Hepatitis Lupoide – Hepatitis Auto Inmune

Estos conceptos fueron introducidos en 195658 por R Mackay inicialmente en la unidad de investigación clínica en el Walter y Eliza Hall Institute del Royal Melbourne Hospital al describir casos de Hepatitis crónica activa asociada a células LE y ocasionalmente con manifestaciones menores de lupus eritematoso sistémico. Actualmente el doctor Mackay labora en la Universidad de Monash en Victoria (Australia).

Estos dos conceptos crearon mucha confusión de tipo nosológico en vista de la clasificación del lupus como una enfermedad de tipo autoinmune no órgano -específico y al estar comprometido el hígado como un compromiso órgano _ específico. Joske y King en 1955 describieron la asociación del lupus, células LE y hepatitis viral crónica activa56. Todo lo anterior fue cimentando el concepto nominal del compromiso hepático en el lupus.

El origen histórico de la evolución de los conceptos fue narrado por el mismo Mackay, quien informó que el término hepatitis crónica activa fue planteado inicialmente en 1943 en la revista JAMA al estudiar una epidemia de hepatitis viral que afectaban soldados en el Mediterráneo, por Barker y cols231. En la década de los 50 el término hepatitis crónica activa se aplicó para describir un nuevo síndrome que comprometía a mujeres jóvenes que tenían un curso progresivo y a menudo con una hepatitis fatal asociada a alteraciones inmunológicas y endocrinas que fue descrito en varios centros del mundo como Wood y cols232 en 1948 en Australia, Waldenstrom233 en los países escandinavos en 1950 y Henry Kunkel en 195155 en New York en la fundación Rockefeller. En 1956 Mackay, Taft y Cowling58-60 en su artículo titulado “Hepatitis Lupoide” en Lancet acuñan el término. Posteriormente Mackay y Gajdusek234 en 1958 empezaron los estudios experimentales y plantearon el origen de la hepatitis lupoide como una reacción autoinmune al describir los anticuerpos anti-citoplásmicos y teniendo en cuenta los conceptos de Joske y King56 en 1955 quienes habían informado la asociación entre célula LE y las hepatitis virales crónicas. Mackay, Weiden y Hasken59 en 1965 describieron la naturaleza autoinmune en la patogénesis de la hepatitis activa crónica y el título de su artículo fue “Hepatitis autoinmune”. Desde la descripción de los primeros siete casos en 1956 se incluyeron los criterios como rash malar, artritis no erosiva, serositis, compromiso renal, alteraciones hematológicas con citopenias y alteraciones inmunológicas en pruebas de laboratorio58-59.

Casi simultáneamente Bearn, Kunkel y Slater57 describieron 26 pacientes mujeres con sospecha de enfermedad del colágeno y hepatitis crónica activa. Krook235 describió en 1961, 9 casos de pacientes con cirrosis y síntomas parecidos al del lupus, 5 de ellos tenían un síndrome de Sjögren. A partir de estas descripciones en varios artículos informaron la asociación de enfermedad hepática crónica en pacientes jóvenes con criterios para lupus como los de Robson en 1959236, Applebaum y cols237 en 1961, Read y cols238 en 1963, Miescher y cols239 en 1966, Reynold y cols240 en 1964, Soloway y cols241 en 1975, confirmando las descripciones del grupo de Mackay y aceptándose la descripción de Hepatitis autoinmune como una disglobulinemia que produce la inflamación hepatocelular.

Criterios para Hepatitis Autoinmune

La aceptación nominal y la definición genérica de hepatitis crónica activa se hizo formal cuando se establecieron los criterios de la “Asociación internacional para el estudio del hígado” (I.A.S.L. siglas en inglés) en 1976242. Los hepatólogos aceptaron incluir como hepatitis crónica activa, ya que el mismo Mackay había descrito la heterogeneidad de la enfermedad, además de la naturaleza autoinmune. La descripción del marcador para la hepatitis B o el HBsAg, polarizó un poco los conceptos por el origen infeccioso que se empezó a plantear243-244. Pero en 1982 Hodges y cols245 describieron un artículo clásico en Lancet sobre el “Espectro de la enfermedad” de la hepatitis crónica activa que incluye además del lupus, la hepatitis B, la sensibilidad a medicamentos, la deficiencia del a-1 antitripsina, la enfermedad de Wilson,el alcoholismo y la hepatitis C, es decir se define a la hepatitis crónica activa como un síndrome y se le atribuyen diversos factores etiológicos como causal del síndrome.

En la década de 1980 Mackay246 empezó a definir los criterios clínicos y de laboratorio para la enfermedad, estos criterios son:

1. Más frecuente en mujeres
2. Edad (desde los 10 a 30 años) y un segundo pico etario después de los 50 años.
3. Racial, es más frecuente en los euro-caucásicos.
4. Compromiso multisistémico.
5. Histopatología necrosis periportal gradual y en parches (piecemeal).
6. Seronegatividad para hepatitis B y C y para otras etiologías.
7. Hipergamaglobulinemia durante las recaídas, más de 30 gr/L
8. Autoanticuerpos (antinucleares, músculo liso y microsomales).
9. Asociación al HLA-B8, DR3.
10. Respuesta al tratamiento con esteroides.
11. Ausencia del carcinoma hepatocelular que se asocia más a las hepatitis virales.

En la población japonesa esta patología se observa en pacientes mayores y se asocia al HLA-DR4247. En la década de 1990 los comités de criterios y nomenclatura prefirieron denominarlo hepatitis autoinmune que hepatitis crónica activa. En Brighton244 en el Reino Unido en 1992 el “Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune” revisó todas las características de la hepatitis autoinmune244 y determinó por consenso los criterios de Brighton para el diagnóstico probable y definido para la hepatitis autoinmune a través de criterios clínicos, bioquímicos, histológicos y serológicos, determinaron un sistema de puntaje al estudiar 145 pacientes con hepatitis autoinmune y compararlo con 250 pacientes con otras patologías hepáticas. Posteriormente este sistema de puntaje fue modificado por otro grupo de panelistas.

En 1994 la IASL revisó los criterios de 1976 y los de Brighton y definieron la hepatitis autoinmune crónica como un tipo de hepatitis crónica por la presencia de anticuerpos circulantes y la ausencia de otras causas de hepatitis crónica248 como la secundaria a virus, medicamentos, toxinas, y alteraciones metabólicas. Los títulos para los anticuerpos antinucleares y para músculo liso con especificidad para la actina debe ser mayor de 1:40, no se informó nada sobre el substrato, pero le adicionan a los criterios mencionados algunos datos en la histopatología como la plasmocitosis, la necrosis en puente, las rosetas seudoglandulares de las células hepáticas y la respuesta adecuada a los esteroides248.

En 1995 el “International Working Party” estableció la terminología para la hepatitis crónica, recomendó el término de hepatitis autoinmune y la definió como una hepatitis periportal predominantemente, generalmente con hipergamaglobulinemia, anticuerpos tisulares y respuesta adecuada a los inmunosupresores249. En cuanto al laboratorio se encuentra un incremento de los niveles de inmunoglobulina G, títulos de anticuerpos antinucleares, anti-músculo liso, anticuerpos a LKM (o contra el antígeno microsomal de hígado y riñón) con un título mayor a 1:40, para los anticuerpos antinucleares los títulos deben ser superiores a 1:160 y con substrato de células Hep-2. Se asocia al HLA DR3 ó DR4; si los pacientes tienen marcadores para hepatitis infecciosa, no se puede considerar como autoinmune. En la histopatología debe observarse plasmocitosis, necrosis en puentes y formación de rosetas en las células hepáticas.

Desde 1974 Rizzeto y cols250 al caracterizar el antígeno microsomal, plantearon la posibilidad de subclases de hepatitis crónica. Posteriormente Homberg y cols251 al describir el marcador microsomal anti hígado – riñón tipo I, establecieron que la hepatitis autoinmune se clasificaba en dos subgrupos: la hepatitis autoinmune tipo I que es la clásica descrita por Mackay y es la que se asocia al lupus252,253 y la hepatitis autoinmune tipo II que es la que se asocia al antígeno microsomal hígado-riñón (LKM) que se observa más en niños y que se asocia más a tiroiditis, gastritis, diabetes y vitiligo254-257.

Síndrome de Budd-Chiari

Otro problema hepático que puede asociarse o no al lupus es la presencia de enfermedad oclusiva vascular, trombosis venosa de las suprahepáticas asociada o no a una hiperplasia regenerativa nodular, pero con la presencia de anticuerpos contra los fosfolípidos o síndrome anti- fosfolipídico.
Asherson, Khamashta y Hughes258 en 1991 definieron las complicaciones hepáticas asociadas al síndrome antifosfolipídico, como son:

1. Síndrome de Budd-Chiari
2. Enfermedad veno-oclusiva hepática.
3. Hiperplasia regenerativa nodular
4. Infarto hepático
5. Elevación transitoria de las enzimas hepáticas debido a la presencia de múltiples trombos de fibrina.

Las primeras descripciones del síndrome de Budd-Chiari las realizaron el grupo de Graham Hughes en 1984259, Pomeroy y cols260 en 1984, y Disney y cols en 1984261. Posteriormente se han realizado otras publicaciones, como la de Roudot-Thoraval y cols262 en 1985, Van Steenbergen263 en 1986, y Ordi y cols264 en 1988.

Hígado y Lupus Neonatal

Laxer y cols265 en 1990 describieron el compromiso hepático en el lupus neonatal, observaron fibrosis hepática, obstrucción intrahepática, colestasis y hematopoyesis extramedular. Lee y cols266 en 1993 describieron 4 casos en un grupo de 35 niños con lupus neonatal, que tenían compromiso hepático.

Vesícula

La colecistitis y la colelitiasis son frecuentes en la población. En aquellos pacientes con peritonitis y serositis por lupus, el médico puede confundirse y dejar de diagnosticar una colecistitis como lo describe Martínez y Lowe267. La arteritis aislada del cístico y de la vesícula que se observa con relativa frecuencia en la panarteritis nodosa, es bastante infrecuente en el lupus; existen menos de 10 pacientes informados en la literatura médica. Uno de los primeros informes es el de Swanepoel y cols268 en 1983, posteriormente el de Newbold y cols269 en 1987 y el de Raijman y Schrager270. El cuadro clínico es similar al de los pacientes no lúpicos pero una de las características clínicas es la colecistitis acalculosa como lo informó Swanepoel268 y Raijman270. Una vasculitis de la vesícula biliar fue descrita en los artículos de Swanepoel268 y Newbold269. Recientemente en 1998, Dessailloud y cols271 del grupo de Jean _ Charles Piette, de la Pitié _ Salpêtrière de París, informaron un caso de una mujer de 29 años, en la que se le documentó una necrosis isquémica acalculosa de la vesícula biliar con síndrome antifosfolipídico catastrófico.

Otras patologías del sistema biliar asociadas al lupus son raras, se han descrito menos de 10 pacientes de lupus con colsangitis esclerosante, la primera descripción se hizo en 1988 por Lamy y cols272 y la otra publicación importante es la de Audan y cols273 en 1995.

La cirrosis biliar primaria se puede asociar con cierta frecuencia a la esclerosis sistémica progresiva, al síndrome de CREST, al síndrome de Sjögren, pero la asociación con el lupus es más rara, se han descrito menos de 10 casos, pero pocos se han documentado como los informados

por Krulik y cols274 en 1980, Gavillon y cols275 en 1981, Iliffe y cols276 en 1982, Saki y cols277 en 1986, Clark y Sack278 en 1991, Nachbar y cols279 en 1994.

En dos grandes series publicadas en la década de 1980, la primera por Christensen280, quien estudió 236 pacientes y la de Culp y cols281 quienes estudiaron 113 pacientes, ambas de pacientes con cirrosis biliar primaria, no encontraron ningún caso de lupus. No es claro si estos casos representan una verdadera asociación o es el cuadro sindromático de la cirrosis biliar primaria. La respuesta a los esteroides cuando existe esta asociación es bastante individual.

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