Historia del Tratamiento en el Lupus Eritematoso Sistémico

Resumen

En el presente artículo se revisa extensamente el tratamiento del lupus eritematoso sistémico desde el siglo primero hasta nuestros días. En esta primera entrega se recopilan los datos históricos de los antimaláricos, sales de oro, sales de bismuto, PABA, sulfanilamida, crioterapia, radioterapia, curieterapia, pantotenato de calcio, vitamina E y tuberculina.

Palabras clave:

Lupus Eritematoso sistémico, Tratamiento, Historia.

Summary

In this article the history of the treatment of systemic lupus erythematosus is reviewed on extensively, since the beginning of the first century to date. In this first presentation we gathered historic data of antimalarials, gold salts, bismut salts, PABA, sulphanilamide, cryotherapy, radiotherapy, curietherapy, calcium pantothenate, vitamin E and tuberculin.

Key words: Sistemic lupus erythemathosus, Treatment, History

“Detrás de las drogas debe haber algo más que resultados, fórmulas químicas y filosofía farmacodinámica: Debe haber hombres”
Milton Silverman, Enero de 1941.
La vida es corta
El arte es largo
La experiencia engañosa
Y el juicio difícil
Aforismo Hipocrático

Los primeros seres humanos buscaron la curación de sus dolencias utilizando empíricamente las plantas, animales y minerales a su alcance. Del empirismo se pasó lentamente a la experimentación científica, o a la identificación de los principios químicos con propiedades terapéuticas y a la síntesis en el laboratorio de medicamentos que llegaron a tener difusión y utilidad universales.

Las formas de los medicamentos han sido múltiples y variadas y la gama de productos utilizados en el lupus han evolucionado de acuerdo al avance de la farmacología. Se inició con infusiones, macerados, lixiviados, tisanas, pócimas, mixturas, pociones, bálsamos, aceites, cataplasmas, ungüentos, linimentos, pomadas, vaselinas, tabletas, píldoras, gránulos, obleas, hasta llegar a la aplicación de medicamentos en pulsos.(Fig. 1)

Figura 1. Escarificador lineal para el tratamiento del lupus vulgar

Existieron personajes clásicos que fueron los iniciadores de la farmacología, como Dioscórides de Anazarbo (Siglo I) con sus tratados sobre medicamentos, Chong-King (Siglo II), llamado el Hipócrates Chino, Hildergarda (Siglo XI), con sus escritos sobre plantas medicinales, Helmont ( Siglo XVI), fundador de la escuela iatroquímica, Hoffman (Siglo XVI), con su enfoque para el tratamiento de enfermedades agudas o crónicas y Erlich (Siglo XIX), quien instauró la quimioterapia1.

Todos estos investigadores, de una forma u otra, influenciaron a los dermatólogos del siglo XIX y comienzos del siglo XX para el tratamiento empírico del Lupus Eritematoso. John Lansbury en el libro Artritis y estados afines de Comroe y Hollander en su quinta edición publicada en 19532 resumía de la siguiente forma el tratamiento.

“No existe tratamiento específico, están contraindicadas la extracción de dientes y amígdalas infectadas, la vacunoterapia, la piretoterapia y la helioterapia porque pueden desencadenar una exacerbación explosiva con resultados fatales.

Los elementos básicos del tratamiento son el reposo en cama, una buena asistencia, dieta nutritiva con suplementos de vitaminas, transfusiones sanguíneas (pero vigilando reacciones) evitar la luz solar y todo tipo de traumatismo. Se han recomendado la Penicilina, la estreptomicina, el yodo, el extracto hepático y la testosterona, pero no se ha demostrado su eficacia.

Las sulfamidas no tienen acción curativa y pueden ser peligrosas”. Se enfocaba así el tratamiento del Lupus Eritematoso en 1953, era una mezcla de empirismo, y utilización de formas farmacéuticas tan diversas como el uso de metales, antibióticos, etc, sin ninguna base científica y se utilizaron de acuerdo a su descubrimiento y la época en que se descubrían, como lo podemos observar con la penicilina, estreptomicina y sulfonamidas; por ello creemos pertinente describir como se fueron utilizando los diferentes esquemas terapéuticos para el tratamiento del Lupus Eritematoso, a través del tiempo.

Los dermatólogos del siglo XIX e inicios del siglo XX se dedicaron a describir las manifestaciones cutáneas del lupus y uno de estos avances era el abandono de la vieja división del lupus en exedens y no exedens, como lo describía Jonathan Hutchinson3 en su artículo “On lupus and its treatment” siendo uno de los primeros escritos sobre tratamiento de la enfermedad (Fig 2 y 3).

En este artículo él amplió la clasificación del lupus en: Lupus eritematoso simétrico, lupus sebáceo, lupus hemorrágico, lupus vulgar, lupus en parche simple y en múltiples parches, lupus hipertrófico, lupus ulceroso, acné lúpico, eczema lúpico y lupus marginatus.

Acerca del tratamiento solo se decía que era importante una buena nutrición, el aire puro, el aceite de hígado de bacalao, y “el uso de estimulante” , además se utilizaba el arsénico para las manifestaciones cutáneas como se venía haciendo para el tratamiento de la psoriasis y tímidamente se utilizaba el cloruro de Zinc y el nitrato ácido de mercurio.

En la revista British Medical Journal, McCall Anderson4, profesor de medicina clínica de la universidad de Glasgow, implementó el uso del ioduro en el tratamiento del lupus eritematoso en 1879 cuando lo presentó por primera vez en el meeting anual de la Asociación Médica Británica en Cork y basó su trabajo en la publicación del Dr Andrew Buchanan “Physiological and therapeutical effects of iodine (London Medical gasette, vol XVIII, pág 515 y en el vol XIX Pág. 41y 80)5

Figura 2. Jonathan Hutchinson, creador de la revista Archives of Surgery

Figura 3. Facsímil del artículo de Jonathan Hutchinson, sobre lupus y su tratamiento

En 1890 en el X Congreso Médico Internacional en Berlin, Robert Kock habló sobre el uso del compuesto (potassium gold cyanide) en pequeñas diluciones de 1: 1000000 para prevenir el crecimiento del bacilo tuberculoso. Por invitación de Kock, Von Behring realizó otras investigaciones confirmando sus resultados6.

A partir de la tesis de Bue7 sobre adenitis tuberculosa, se pensó que las sales de oro se podían utilizar para el lupus vulgar, que para esa época se le había establecido un origen tuberculoso a comienzos de la década de 1910. Brück y Gluck utilizaron las sales de oro8 para el lupus vulgar y para ello la asociaron con tuberculina, pensando que el curso era más favorable.

Bettman en el mismo año utilizó el mismo esquema para el tratamiento del lupus vulgar y Ruete9 en 1913 informó sobre la mejoría de un paciente con lupus agudo después de la aplicación de siete inyecciones del compuesto10.

La utilización de las sales de oro en el tratamiento del lupus diseminado se originó por la creencia de que tenía un origen tuberculoso, creencia que fomentaron investigadores de la talla de Hutchinson y Kaposi y que sólo con el trabajo de Keil en 1933 se empezó a romper este pseudoparadigma11 (Fig 4).

Figura 4. Facsímil del artículo de Kaposi publicado en 1872.

Un año después de la publicación del uso del yodo para el tratamiento del lupus, Louis Duhring, profesor de dermatología de la Universidad de Pensilvania, estimuló el uso del Yoduro de Potasio y escribió lo siguiente sobre el mercurio: “Mercurial ointment is of service in some cases”12. Estos eran los esquemas y los medicamentos que se utilizaban para el tratamiento del lupus discoide y del lupus diseminatus a finales del siglo XIX.

El siglo XIX terminó con avances en el conocimiento de los aspectos cutáneos del lupus, JMH Macleod13 (Fig 5), un dermatólogo londinense del Charing Cross Hospital, definió bien el lupus como se conocía en la época, así: a) The discoid or circumscribed type which is chronic in its evolution and course, and b) the disseminated and more or less acute type. Of this, the discoid type is by far the more common.

El informó que el lupus discoide constituía el 90% de los casos observados en el departamento de dermatología del Charing Cross Hospital, pero también insinuó que en los casos de lupus diseminado este se caracterizaba por tener un comportamiento agudo.

En esta clasificación que también había propuesto Kaposi14, se estaba describiendo el lupus sistémico. Macleod fue uno de los primeros en descubrir el tratamiento para los síntomas viscerales y para ello utilizó Salicina, Ictiol y extractos de sulfuro crudo por sus efectos vasoconstrictores y fue el segundo en emplear la quinina13.

Figura 5. Facsimil del artículo de JMH MacLeod publicado en Lancet en 1908

Las otras formas cutáneas eran la forma telangiectásica descrita por Radcliffe Crocker, el eritema atrófico descrito por Sir Macolm Morris y el “Ulerythema (de oúah ócicatriz) de Unna.

Estos dos dermatólogos insistieron en la naturaleza inflamatoria y Unna afirmó que después de esta fase, venía una de granulación y luego la cicatrización; ellos utilizaron los términos atrófico y eritema para oponerse al nombre de lupus eritematoso por su conexión con la tuberculosis en la cual insistían muchos investigadores franceses y de otras partes del mundo como Boeck en Cristiania (Noruega), Roth, Kaposi, Kopp, Sequeira y Balean, Pick, Veiel, Leloir, Kren, Hutchinson.

La apariencia clínica de las lesiones de piel del lupus eritematoso eran parecidas a las del lupus vulgar y en muchos pacientes existía la asociación de lesiones de piel producidas por el lupus y otras que se denominaban tuberculides como el liquen serofulosorum, la tuberculide papulonecrótico y el eritema indurado.

El peso científico de estos investigadores que además eran los mejores médicos de la época, crearon el paradigma del origen tuberculoso del lupus, que duró más de 50 años y el enfoque terapéutico estuvo dirigido al tratamiento de la tuberculosis.

A fines del siglo XIX en el congreso Internacional de Medicina en Londres, Kaposi, considerado uno de los investigadores más sobresalientes de la época concluyó su presentación sobre el lupus de la siguiente forma: “That the disease was a simple inflammatory process and that it was a new growth”

Además de Kaposi, participaron otros investigadores de la época como Unna, Eramus Wilson, Morris, Radcliffe Crocker, Hutchinson, Macleod y éstos además escribieron sobre lupus y su tratamiento.

A partir de 1895 William Osler (Fig 6 y 7) escribió tres artículos sobre lupus y de 29 pacientes informados, existe la certeza que dos de ellos tenían lupus sistémico, y en una forma crítica analizó que la medicina había avanzado en el conocimiento clínico de las enfermedades, pero la parte diagnóstica y terapéutica era anecdótica y todavía predominaban los criterios de Hipócrates y de Galeno15-17.

Figura 6. William Osler fotografía tomada en 1887

Figura 7. Primera descripción de las manifestaciones sistémicas del lupus por William Osler

Se pensaba que el tratamiento del lupus, se refería al lupus discoide tal como lo describió Hutchinson en 1880: “We must improve the patient’s state of nutrition with tonics, good food, bracing air, cod-liver oil, and the judicious use of stimulantes. To all these, arsenic the specific for psoriasis may usually with much advantage be added”.

El primer artículo del siglo XX sobre tratamiento del lupus apareció en Octubre 31 de 1908 en Lancet escrito por JMH Macleod, artículo histórico ya que planteó en forma clara lo que fue el lupus para la época y no solo describió los aspectos cutáneos, sino también el compromiso sistémico como lo afirmó: “As the exact nature of the toxins responsible where the disease is associated with such general toxins result the nephritis, disease of the liver, rheumatism, etc, is uncertain, the apropiate antitoxin is not available but various drugs are employed which are known to have an antitoxic action, such as quinine and salicin”. Besides its action on the toxin, salicin is a cardiac depressant and reduces the hyperalgia in the skin”18.

En este artículo Macleod clasificó el tratamiento en general y local. Para el tratamiento general recomendaba la salicina que se extraía del sauce, también la quinina que Payne había empezado a utilizar desde 189419.

En Londres Radcliffe Croker, uno de los dermatólogos más prestigiosos de la ciudad, empleaba salicina a la dosis de 15 gramos tres veces al día y posteriormente la incrementaba a 30 gramos, además de estos medicamentos se usaba arsénico, ioduro de potasio e ichtyol tres cápsulas al día18.

Debido al poco conocimiento que se tenía de la enfermedad desde el punto de vista de anatomía patológica se describieron las lesiones en piel que se caracterizaban por:

1) marcada dilatación de los capilares en la parte superior del corium,

2) edema de la misma capa con rarefacción del tejido fibroso,

3) infiltración tisular por polimorfonucleares y células mononucleares y

4) edema de la dermis;

Con estas premisas el primero que utilizó el tratamiento local fue Hebra con el uso del jabón de Hebra20. Posteriormente, se empezó a utilizar preparados de calamina, óxido de zinc, carbonato de magnesio, formalina y adrenalina en fórmulas magistrales para el lupus cutáneo. También se empleó la radioterapia, la luz de Finsen, procedimientos que dejaron de utilizarse rápidamente, ya que no existían fundamentos para su uso21. (Figs. 8 y 9)

Figura 8. Equipos utilizados para la Finsenterapia y epilación

Figura 9. Recopilación de la información sobre lupus y su tratamiento en 1904 por el profesor J Jadassohn

Dr. ANTONIO IGLESIAS GAMARRA
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Dr. JOSÉ FÉLIX RESTREPO SUÁREZ
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia