Preeclampsia y Encefalopatía Neonatal, Resultados
La tabla 1 muestra las características de la gestación de la muestra total. La mayoría de los partos ocurrieron cuando las madres tenían entre 16 y 34 años de edad, con un 14% de nacimientos en madres con “edad añosa” (mayor de 34 años), que era considerado antes grupo de riesgo.
Igualmente llama la atención que la mayor parte de los episodios de PE se observaron en la primera o en la segunda gestación (87%).
La depresión gestacional, muy poco estudiada, fue frecuente en este grupo (54%); también se destacan otras complicaciones en el 43% de las madres.
La ingesta de licor y el consumo de tabaco fueron poco comunes. No se registró uso de drogas alucinógenas.
El 75% de los niños nacieron luego de embarazo “a término” (ocho meses o más) y el 50% de los embarazos alcanzaron las 41 semanas.
El 17% de los niños correspondieron a gestaciones de siete o menos meses de duración. En el 19% de las PE se manifestaron antes del sexto mes de la gestación (PE tempranas), mientras que el 33% y el 36% se diagnosticaron entre el sexto y el séptimo mes o más allá del séptimo mes, respectivamente.
Tabla 1. Características de la Gestación en 72 hijos de madres con Preeclampsia
| Característica | No. | % |
| Edad materna en el parto (años) | ||
| Menor de 15 años | 3 | 4,0 |
| 16 a 34 años | 59 | 82,0 |
| Mayores de 35 | 10 | 14,0 |
| Gravidez | ||
| Primera | 44 | 41,0 |
| Segunda | 19 | 26,0 |
| Tercera o Mayor | 9 | 13,0 |
| Complicaciones durante la gestación | ||
| Depresión | 39 | 54,0 |
| Uso de cigarrillo o licor | 2 | 3,0 |
| Sin complicaciones | 31 | 43,0 |
| Duración de la gestación ( meses) | ||
| 9 | 36 | 50,0 |
| 8 | 18 | 25,0 |
| 7 | 8 | 11,0 |
| 6 o menos | 4 | 6,0 |
| sin dato | 6 | 8,0 |
| Mes de gestación de inicio de la Preeclampsia | ||
| Tercero | 6 | 8,0 |
| Cuarto o quinto | 8 | 11,0 |
| sexto o séptimo | 24 | 33,0 |
| Octavo o más | 26 | 36,0 |
| Sin dato | 8 | 11,0 |
En la tabla 2 se resumen las características del parto en los 72 niños. Desafortunadamente en una importante proporción de los casos no se pudo precisar la duración del parto; sin embargo, en el 8% en los que se pudo determinar fue llamativa la duración mayor de 24 horas -partos prolongados-.
Los máximos tiempos registrados fueron 55 y 67 horas en dos casos.
Se empleó inducción farmacológica en 20 casos. Se practicaron 41 operaciones cesáreas (57,0%), de las cuales 38 fueron urgentes. Las razones más comunes para la cesárea fueron la hipertensión arterial y no tener una adecuada respuesta a la inducción farmacológica. La anestesia más utilizada fue la epidural, aunque en seis casos se utilizó anestesia general.
Tabla2. Características del trabajo de Parto en 72 hijos de madres con Preeclampsia
| Característica | No. | % |
| Duración (horas) | ||
| 6 o menos | 8 | 11,8 |
| 17 a 12 | 8 | 11,0 |
| 13 a 24 | 10 | 14,0 |
| Más de 24 | 6 | 8,0 |
| Sin dato | 40 | 56,0 |
| Introducción farmacológica | 20 | 28,0 |
| Cesáreas | ||
| Electivas | 3 | 4,0 |
| Urgentes | 38 | 53,0 |
| Indicación de la Cesárea* | ||
| Hipértensión arterial | 33 | 80,0 |
| Inducción Fallida | 3 | 7,0 |
| Líquido amniótico meconiado | 2 | 5,0 |
| Sufrimiento Fetal | 2 | 5,0 |
| Cesárea previa | 2 | 5,0 |
| Feto grande | 1 | 2,0 |
| Anestesia utilizada | ||
| General | 6 | 8,0 |
| Epidural | 35 | 49,0 |
| Sin dato | 31 | 43,0 |
* Algunas cesáreas tuvieron más de una indicación.
La tabla 3 describe las condiciones que presentó el niño durante el período neonatal de acuerdo con la descripción obtenida de la madre durante la primera consulta en el servicio de neurología.
Es llamativo que el 53% (38 niños) nacieron en aparentes buenas condiciones y reaccionaron como recién nacidos “sanos y vigorosos”. No se conocen los puntajes de Apgar porque nunca se recibieron las historias clínicas obstétricas.
En 16 de los 34 niños restantes se reportaron convulsiones neonatales, que podrían ser compatibles con efectos de asfixia fetal y de posible encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica.
En 21 casos (29%) se requirieron “maniobras de resucitación con oxígeno” y tuvieron que ser remitidos a cuidados neonatales intensivos. Vale recalcar la aparición de ictericia en el 29% de los niños de la muestra.
Tabla3. Condiciones del Niño en el Periodo Neonatal
| Condición | No. | % |
| Sano y vigoroso | 38 | 53,0 |
| Cianosis al nacer | 27 | 38,0 |
| Sin llanto al nacer | 25 | 35,0 |
| Reanimación con uso de oxígeno | 21 | 29,0 |
| Somnoliento | 21 | 29,0 |
| Ictericia | 21 | 29,0 |
| Convulsión Neonatal | 16 | 22,0 |
| Succión Débil | 10 | 14,0 |
| Meconio al nacer | 1 | 1,0 |
| Sin dato | 1 | 1,0 |
La tabla 4 muestra los diagnósticos neurológicos y neuropsicológicos dados a los niños del estudio durante el período de seguimiento en el servicio de neurología. 47 niños (65%) desarrollaron síndromes convulsivos; en 6 de ellos las convulsiones fueron de muy difícil manejo, sin adecuada respuesta a diversos anticonvulsivantes (síndromes convulsivos refractarios).
16 niños convulsionaron en el período postnatal y 3 convulsionaron por fiebre durante su desarrollo. Se encontró retraso psicomotor en 18 niños (25,0%); 11 mostraron disminución progresiva del percentil del perímetro cefálico y, de estos, 6 bajaron a menos del percentil 3 para la edad, por lo que se les diagnosticó microcefalia postnatal progresiva.
Se encontraron 12 casos con cabeza en el rango de la microcefalia –en estos no se logró obtener el perímetro cefálico al nacer–.
Tabla4. Diagnósticos Neurológicos y neuropsicológicos definitivos
| Diagnóstico Neurológico | No. | % |
| Síndrome convulsivo | 47 | 65,0 |
| Neonatal | 16 | 22,0 |
| Febril | 3 | 4,0 |
| Refractario | 6 | 8,0 |
| Retraso psicomotor | 18 | 25,0 |
| Microcefalia | 12 | 17,0 |
| Microcefalia familiar | 9 | 13,0 |
| Retardo Mental | 3 | 4,0 |
| Parálisis cerebral espástica | 3 | 4,0 |
| Diplejía espástica | 1 | 1,0 |
| Hemiparesia | 2 | 3,0 |
| Sano | 1 | 1,0 |
| Diagnóstico Neuropsicológico | No. | % |
| Trastorno hiperquinético | 8 | 11,0 |
| Trastorno del aprendizaje | 6 | 8,0 |
| Trastorno de la agresividad | 4 | 6,0 |
| Trastorno severo de la conducta | 2 | 3,0 |
| Retraso del lenguaje | 2 | 3,0 |
| Reacción depresiva | 1 | 1,0 |
| Síndrome autistoide | 1 | 1,0 |
| Disfasia global | 1 | 1,0 |
A pesar del escaso número conviene resaltar los 9 casos con problemas neurológicos severos: retardo mental (3), parálisis cerebral espástica (3), hemiparesia (2)y diplejía espástica (1).
Un (1) solo niño se consideró sano desde el punto de vista neurológico. La tabla 4 también muestra los problemas neuropsicológicos encontrados durante el seguimiento a largo plazo. Los más frecuentes son la hiperactividad (11,0%) y las dificultades del aprendizaje (8,0%). Hay que destacar la dificultad para controlar los impulsos agresivos, que se observó en el 6,0% de los pacientes.
Como se dijo antes, según el reporte de las madres, 38 niños de la serie nacieron “sanos y vigorosos”. El 49% de ellos nació por medio de cesárea. Dieciocho de estos “neonatos sanos” (47%) desarrolló síndrome convulsivo, con dos casos refractarios a los anticonvulsivantes. Otros diagnósticos neurológicos y neuropsicológicos en este grupo incluyen retraso psicomotor (10 casos, 26%), microcefalia (5 casos, uno de los cuales llegó a microcefalia postnatal progresiva), mal control de impulsos agresivos (4 casos), y trastornos de aprendizaje, hiperactividad y convulsiones febriles, observados en 3 casos cada uno.
Este estudio, conducido en una muestra de niños con desórdenes neurológicos y con antecedente de PE durante el embarazo correspondiente, permite hacer una descripción de los hallazgos predominantes durante la gestación y el parto, así como de las condiciones neurológicas observadas en la población.
Como puede apreciarse en un importante porcentaje de los casos, el desorden hipertensivo se inició antes del octavo mes del embarazo; cerca de una cuarta parte de los nacimientos correspondieron a partos antes del término, y un porcentaje muy elevado requirió inducción farmacológica o cesárea.
Pese a esto llama la atención que cerca de la mitad de los niños fueron considerados sanos y vigorosos en el período neonatal, así como la relativa normalidad durante la gestación –con excepción de depresión–.
Esta información debe confirmarse en estudios prospectivos con muestras más grandes. Finalmente, es evidente la alta frecuencia de alteraciones neurológicas, principalmente bajo la forma de convulsiones, retardo psicomotor y microcefalia, así como de trastornos neuropsicológicos.
De los 72 casos analizados solo 1 fue considerado sano al momento de su última evaluación; los 71 restantes presentaron trastornos neurológicos y problemas neuropsicológicos diversos desde la edad preescolar, secuelas que pueden causar incapacidad de por vida.
Es necesario señalar que la naturaleza de este estudio le impone grandes limitaciones. En primer término los datos en los que se basa este reporte fueron obtenidos a través del análisis retrospectivo de la información dada por las madres en la primera consulta al servicio de neurología, que no pudo ser validada mediante otras fuentes de información.
Esto aplica tanto para la definición de PE como para la descripción de las condiciones de los neonatos.
Si bien se intentó obtener confirmación de los datos mediante la revisión de los registros clínicos de las madres durante la gestación o de los neonatos durante sus primeros días de vida, esto solo fue posible en pocos casos.
Aunque se obtuvo la información sin ningún tipo de condicionamiento por el grado de severidad de las secuelas, se tiene la limitante de que la fuente fue el reporte materno. En conclusión, es obvio que la descripción dada por las madres sobre el parto y el estado del recién nacido puede tener fallas de memoria que deben corregirse en estudios posteriores.
Las mismas limitaciones descritas en el párrafo anterior pueden aplicar al diagnóstico de encefalopatía neonatal. Sin embargo, para ello se han sugerido “predictores”11 que se han utilizado en estudios retrospectivos de niños que presentaron problemas neurológicos evidentes en los primeros meses de vida –convulsiones, estados anormales de conciencia, hipotonía o hipertonía persistentes y problemas de alimentación o dificultades respiratorias de origen central–.
Estos mismos “predictores” se recolectaron retrospectivamente en este estudio, siguiendo un protocolo diseñado para todo niño que consulta al servicio de neurología.
Es también necesario considerar que el trabajo parte de la identificación de casos con problemas neurológicos en una consulta especializada.
Esta estrategia impone una segunda limitación: el estudio se basa en la descripción de los casos más serios que fueron identificados en una consulta especializada en neurología en un centro de referencia; en otras palabras, es posible que haya un mecanismo selectivo de referencia que haga que a dicho centro no lleguen otros niños sin trastornos neurológicos o con condiciones más benignas, quienes, sin embargo, también podrían ser hijos de madres con PE.
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