Prevención del Trauma Encéfalo Craneano en Niños

*Daniel Arango Soto
**Augusto Quevedo Vélez
*Pediatra, Universidad de Antioquia. E-mail: danielarangos@hotmail.com
**Pediatra, Unidad de Cuidados Intensivos HUSVP, Profesor Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia.

Prevención de la Enfermedad Traumática

Un accidente es un acontecimiento que sucedió por azar. Sin embargo, la mayoría de lesiones que sufren los niños suceden en circunstancias previsibles. La palabra accidente genera una sensación y actitud fatalista que desvía la atención de los factores modificables.1 Por otra parte, el trauma puede definirse como el proceso de transmisión de una energía a un organismo y que produce una lesión tisular o enfermedad traumática. Haddon resume en diez las intervenciones generales para prevenir el trauma2:

1. Reducir la cantidad de riesgo.
2. Evitar la generación o acumulación de energía.
3. Prevenir la liberación de energía.
4. Disminuir la tasa o la distribución espacial de energía.
5. Separación en tiempo y espacio.
6. Uso de barreras para evitar el contacto con la energía.
7. Modificar cualitativamente los elementos.
8. Hacer a las potenciales víctimas más resistentes a posibles energías dañinas
9. Identificar y reparar rápidamente.
10. Atención médica y rehabilitación, mediante los Sater.

Sistema de Atención del Trauma y Emergencias Regionalizado (Sater).2

En general, se ha demostrado que la mortalidad por trauma presenta tres picos durante su evolución cronológica. Uno alrededor del evento, asociado a lesiones del sistema nervioso central o cardiovascular y que es incompatible con la vida (50% de las muertes); el segundo pico se explica por las hemorragias que ocurren dentro de la primera hora “dorada” (35%), y el tercer pico se asocia a complicaciones que se presentan entre los cinco y siete días después del evento (15%).

Se puede intervenir en un 43% de la mortalidad con una adecuada organización de los recursos disponibles. Los estudios al respecto indican que el primer pico de mortalidad sólo se puede modificar con prevención y que el segundo puede disminuir si se garantiza una oportuna y adecuada atención.

La atención de los pacientes traumatizados en centros sin un adecuado recurso humano y tecnológico genera el traslado tardío e inoportuno de los pacientes más graves a los centros especializados, con pérdida de tiempo crucial para el éxito terapéutico. La ausencia de un adecuado sistema de atención pre-hospitalaria y de compromiso político y de leyes que estimulen el funcionamiento del sistema de atención como una red de servicios, puede aumentar la letalidad de la(s) lesión(es). El plan de prevención del TEC debe estar articulado con la red de urgencias de la ciudad.

Como respuesta a una situación tan inquietante se necesita voluntad política, planes de aplicación e instrumentos adecuados. Los Sater (Sistema de Atención de Trauma y Emergencias Regionalizados), cuya sigla en inglés es RTCS, son un conjunto de actividades intersectoriales e interdisciplinarias que realiza una ciudad, y que funcionan como un sistema integrado o red de servicios, con el objetivo de disminuir el impacto de la enfermedad traumática.

La Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia hace poco más de 20 años viene liderando proyectos de investigación, y desarrollando propuestas para la implementación de un Sater en la ciudad de Medellín, sin embargo, a pesar del entusiasmo y de varios intentos, no se ha obtenido el compromiso político necesario.1,3,4,5

Red de Urgencias Pediátricas2,3,4,5

El Decreto 412 de marzo 6 de 1992, define y reglamenta la red de urgencias como un “conjunto
articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patología de urgencias, apoyado en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud; la red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información, comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios”.

El decreto obliga a que se creen los comités nacional, seccional y local de urgencias como responsabilidad de las correspondientes direcciones, ministerio, direcciones seccionales y locales.

La red pretende, sobre bases conceptuales y operativas, garantizar la atención prehospitalaria y hospitalaria de los pacientes con enfermedades urgentes acorde con su necesidad, mediante un sistema coordinado entre las diferentes instituciones de salud del área metropolitana. La racionalización de los recursos y la agilidad en la prestación del servicio son una base fundamental del sistema.

La necesidad de crear una red de urgencias surge a partir de varios problemas:

• La modernización de las ciudades y el incremento progresivo de su población han generado un cambio en el perfil de la morbimortalidad.

Cada día es mayor la demanda en los servicios de urgencias con un aumento de las patologías de carácter exógeno y donde el trauma y las lesiones pasan a ser prioritarias y determinantes. El trauma es la principal causa de muerte en niños mayores.

• Las cifras de mortalidad y complicaciones por carencias en la atención son elevadas y la capacitación del personal médico en cuidado pediátrico es insuficiente.
• Si bien no existen fuentes de datos confiables y estandarizados para planificar, el cálculo de la distribución de los recursos debería tener en cuenta la distribución porcentual de muertes por lesiones y por zonas de la ciudad.
• La atención de todos los enfermos por causa del trauma en una sola institución implica una centralización peligrosa.
• Las urgencias graves idealmente deberían atenderse en centros especializados, con la máxima tecnología disponible, sin embargo, la accesibilidad es limitada y los servicios para cuidado de niños críticamente enfermos son insuficientes.
• Los servicios de urgencias no son utilizados en forma racional y eficiente. La proporción de enfermos en reales condiciones de urgencia a veces sólo alcanza a ser la quinta parte de la demanda total de los servicios de urgencias, proporción que es más importante en las instituciones de tercer nivel. A su vez, se ha estimado que entre los pacientes que si ameritan atención urgente, 95% presentan “urgencias leves”, es decir, que no amenazan la vida.
• La mayoría de nuestras ciudades no posee un sistema adecuado de atención prehospitalaria, la mayoría de pacientes son trasladados por personas sin entrenamiento al primer hospital que encuentran, en vehículos inadecuados y en forma inoportuna. Frecuentemente la primera institución no tiene los recursos necesarios y se convierte en un nudo en la atención, mientras se logra reubicar al paciente en otro hospital con recursos óptimos.
• La disponibilidad de programas integrales de rehabilitación es insuficiente.

Objetivos de una Red de Urgencias Pediátricas

• Brindar al niño gravemente enfermo o traumatizado acceso a todo el recurso humano y técnico disponible para su atención.
• Prevención adecuada al perfil epidemiológico.

Componentes de una Red de Urgencias Pediátricas

Una red de urgencias pediátricas se compone de cinco fases: la atención prehospitalaria, el transporte hacia el hospital, la atención hospitalaria, la educación y la prevención. Además, para su correcto funcionamiento la red de urgencias pediátricas emplea subsistemas de apoyo (comunicaciones, información, protocolización e investigación) y un subsistema administrativo.

Subsistema de prevención

Es el elemento final en la estructuración de la red, pero el primero en la operación. Se diseñan programas preventivos de acuerdo a los perfiles epidemiológicos determinados, mediante investigación y evaluación de la información generada por la red.

Prevención primaria del TEC: la lesión primaria se refiere al daño tisular y muerte neuronal, causado por la transmisión de energía al tejido cerebral en el momento del impacto.

El daño primario no puede modificarse con intervenciones terapéuticas, sólo con medidas tendientes a disminuir la ocurrencia de las lesiones o su severidad. Son ejemplos de estrategias de prevención primaria la implementación de barreras físicas y barandas en balcones, terrazas y escaleras, el uso de cascos, normas de tránsito, puentes peatonales y diseño vial que protejan al peatón y la construcción de vehículos más seguros, entre otros.

Prevención secundaria en TEC: la lesión secundaria es consecuencia de procesos bioquímicos y fisiológicos iniciados por la lesión primaria y que terminan por producir pérdida de tejido que inicialmente no estaba dañado. Se deben instaurar las medidas necesarias para mantener un adecuado flujo sanguíneo cerebral (FSC), que permita el suministro de sustratos para el metabolismo oxidativo de las neuronas sobrevivientes.
Es imperativo tratar en forma agresiva la hipoxia, la hipotensión, la hipercapnia, la hipertermia y disminuir la presión intracraneana (PIC).

Prevención terciaria en TEC: disminuir las secuelas y su impacto en la vida cotidiana del niño, al brindarle los recursos óptimos para lograr la mejor rehabilitación.
una red de servicios, puede aumentar la letalidad de la(s) lesión(es). El plan de prevención del TEC debe estar articulado con la red de urgencias de la ciudad.

Como respuesta a una situación tan inquietante se necesita voluntad política, planes de aplicación e instrumentos adecuados.

Los Sater (Sistema de Atención de Trauma y Emergencias Regionalizados), cuya sigla en inglés es RTCS, son un conjunto de actividades intersectoriales e interdisciplinarias que realiza una ciudad, y que funcionan como un sistema integrado o red de servicios, con el objetivo de disminuir el impacto de la enfermedad traumática.

La Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia hace poco más de 20 años viene liderando proyectos de investigación, y desarrollando propuestas para la implementación de un Sater en la ciudad de Medellín, sin embargo, a pesar del entusiasmo y de varios intentos, no se ha obtenido el compromiso político necesario.1,3,4,5

Subsistemas de Apoyo para una Red de Urgencias Pediátricas

Subsistema de información

La atención en red debe estar soportada en un sistema único de información de la atención que permita la retroalimentación permanente del sistema para guiar la toma de decisiones. Debe partir del establecimiento de una historia única pediátrico