Vacuna de Sarampión en la era Postvacunal, Objetivos

1. Estimar las proporciones de niños en la ciudad de Bogotá, con niveles detectables de anticuerpos contra el sarampión, que se encuentren sanos y sin evidencia de contacto previo con este virus, a los 6, 9 y 12 meses cumplidos.

2. Estimar la proporción de respuesta adecuada a la vacuna del sarampión, medida como proporción de seroconversión y como proporción de seropositividad, luego de aplicar la vacuna triple viral (MMR), en lactantes en la ciudad de Bogotá, de 12 meses de edad, que se encuentren sanos y sin evidencia de contacto previo con el virus del sarampión.

Métodos

Se realizó un estudio transversal en niños de 6, 9, y 12 meses cumplidos, reclutados en las consultas externas de tres hospitales de primer nivel, dos de ellos en la ciudad de Bogotá (Hospital de Chapinero y Hospital del Sur) y uno en el municipio de Soacha (Hospital Mario Gaitán Yanguas). Entre los criterios de inclusión estaban los siguientes: tener historia negativa para sarampión o de vacunación contra el sarampión; haber nacido a término, con peso mayor de 2.500 gramos; no tener antecedente de transfusión de sangre o derivados, en los 3 meses previos a la vacunación o a la toma de muestra; no tener contraindicaciones para ser vacunado y estar asintomático al momento de la vacunación.

Tamaño de la muestra

Se calculó el número de sujetos necesarios para estimar la proporción de niños seropositivos de cada edad, según la fórmula:27

n = P (100-P) Χ f(1-α) / δ2; donde:

• n es el número de pacientes necesarios para cada grupo del estudio.
• P es el estimativo probable de presencia de anticuerpos prevacunales en el grupo de control, según la edad y en porcentaje.
• f(1-α) es un valor constante dado para el nivel (1-α) de probabilidad. Para un valor de 1-α = 0,95 tenemos que f(1-α) = 3,842.
• ∆ es la amplitud deseada del (1-α)% intervalo de confianza para P, que se ha calculado en 4.

En la revisión bibliográfica se encontró que los porcentajes de niños con títulos de anticuerpos prevacunales específicos contra sarampión a las edades de 6, 9 y 12 meses se estima alrededor del 35%, 16% y 20%, respectivamente.11,28-30

Con todo lo anterior, para los grupos de 6, 9 y 12 meses se calculó un valor de n de 484, 398 y 355, en su orden, para un total de 1.237 pacientes.

Según los resultados de nuestro estudio de 1987, las proporciones de sujetos seropositivos a las edades de 6, 9 y 12 meses eran aproximadamente de 5%, 2% y 1,5%, respectivamente. Las cantidades necesarias de sujetos para estimar las prevalencias de seropositividad con dichas proporciones esperadas y con un intervalo de confianza del 95% de ±3% son las siguientes: para 6 meses, 203 niños; para 9 meses, 84 y para 12 meses, 64. Si el intervalo de confianza se estrecha a ±2%, los cómputos son 457, 189 y 142 niños para 6, 9 y 12 meses, respectivamente. El reclutamiento de pacientes se trató de llevar a los máximos calculados y sin caer por debajo de los mínimos computados, para tener una precisión aceptable en la estimación de las prevalencias de seropositividad.

Cada grupo de edad (6, 9 y 12 meses cumplidos) se reclutó en forma secuencial hasta alcanzar la cifra más cercana posible al tamaño de muestra estipulado para cada grupo.

Previa obtención del consentimiento informado y firmado por uno de los padres, para cada niño se realizó un interrogatorio estandarizado, un examen físico simplificado y se tomó una muestra de sangre venosa. Los sujetos de 12 meses fueron vacunados con MMR (vaccinum morbillorum, parotiditis et rubeolae vivum lyophillisatum, Serum Institute of India); en 64 de ellos se logró recolectar una segunda muestra, 8 semanas después de la vacunación. Las muestras de sangre fueron centrifugadas, el suero se separó en 2 alícuotas que se congelaron a -80°C hasta la realización de las pruebas inmunológicas. Todas las muestras fueron analizadas para anticuerpos IgG contra sarampión, usando una técnica comercial de Elisa (Measles-Virus Human Elisa-IgG-Antibody- Test®, Human Diagnostica). En los 64 pares de muestras pre y post vacunales se determinaron títulos de anticuerpos antisarampión, mediante la técnica de neutralización en placa.

Para la medición de los anticuerpos por la técnica de Elisa se diluyó previamente el suero del paciente 1:100 y se realizó el procedimiento indicado por el fabricante, por duplicado. Los valores obtenidos de la prueba fueron interpretados como:

Positivo = Absorbancia450 (paciente) ≥ Punto de corte + 15%
Negativo = Absorbancia450 (paciente) < Punto de corte – 15%
Indeterminado = Absorbancia450 (paciente) ≥ Punto de corte +/- 15%

Se consideró como posible seroconversión con la técnica de Elisa a las parejas de sueros de niños de 12 meses en las que el resultado en la muestra prevacunal fue negativo o dudoso y en la postvacunal fue positivo. Sin embargo, se aceptó como evidencia definitiva de seroconversión el análisis de las muestras por la técnica de neutralización.

Para la técnica de neutralización en placa se diluyó el suero 1:2 y se inactivó a 56°C por 30 minutos. Se hicieron diluciones sucesivas del suero inactivado (base 2) en microplacas y se infectaron con una dilución del virus que contenía 100 TCID50. Posteriormente se agregó una suspensión de células VERO (200.000 – 250.000 células/ml). En cada microplaca se incluyó un suero de referencia. Los títulos de anticuerpos presentes en el suero corresponden al inverso de la mayor dilución que inhibe la producción de efecto citopático. Si la dilución de 1:8 o mayor del suero era capaz de inhibir el crecimiento del virus inoculado, se consideraba como evidencia de actividad específica de anticuerpos contra sarampión. Se definió como seroconversión a títulos positivos y al menos 4 veces mayores en la muestra postvacunal, que los encontrados en la muestra prevacunal.

Se midieron múltiples variables directas, relacionadas con las características demográficas y biológicas de los niños estudiados, entre ellas: edad en meses cumplidos, sexo, antecedentes referentes a exposición previa al virus del sarampión o a fuentes de anticuerpos antisarampión, antecedentes maternos (edad, exposición a virus vacunal o silvestre), datos de antropometría y hallazgos del examen físico simplificado. Con los datos de antropometría se construyeron variables derivadas para clasificar el estado nutricional de los participantes:

Peso y talla para edad y peso para talla, expresados como puntajes de z de desviación de la mediana esperada, según las tablas de referencia del CDC.

Con los resultados, los sujetos se clasificaron en los siguientes tres grupos:

1. Según peso para la edad: a) no desnutridos (> -21DS del peso esperado); b) desnutrición moderada (entre -3 y -2 DS del peso esperado) y c) desnutrición severa (< -3 DS del peso esperado) para la edad.

2. Según talla para la edad: a) normal (> -3DS de la talla esperada) y b) baja (≤ -3DS de la talla esperada).

3. Según peso para la talla: a) normal (± 2DS alrededor del peso esperado para la talla); b) desnutrición moderada (entre -3 y -2 DS del peso esperado para la talla); c) desnutrición severa (< -3 DS del peso esperado para la talla); d) sobrepeso (entre 2 y 3 DS del peso esperado para la talla) y e) obesidad (> de 3 DS del peso esperado para la talla).