Alimentando al Bebé que ha Estado en Cuidados Intensivos Neonatales

Liga Internacional de la Leche

Información Especial

Nancy E. Wight, MD.

Dado que los porcentajes de supervivencia de bebés prematuros y otros pacientes de cuidados intensivos han mejorado, la influencia de un óptimo manejo nutricional en la calidad de esa sobrevida ha recibido más atención. Estudios han demostrado repetidamente que la “fortificación” de la leche humana está asociada con beneficios de crecimiento a corto plazo en bebés nacidos antes de 34 semanas de gestación, o con un peso inferior a los 1800 g, cuando al bebé se le suministra leche humana “fortificada” durante y después de la hospitalización.

Bebés con muy bajo peso al nacer, menos de 1.500 g, crecen más rápido y tienen mayor contenido mineral en sus huesos hasta el primer año de vida, si se les provee de nutrientes adicionales, especialmente proteína, calcio y fósforo. Sin embargo, prematuros exclusivamente amamantados tienden a “emparejarse” en crecimiento si se les da suficiente tiempo (2 a 8 años). El óptimo ideal de crecimiento (punto de referencia) no se ha establecido aún para aquellos bebés una vez son dados de alta. No es todavía claro si el rápido crecimiento alcanzado con la leche suplementaria es benéfico o dañino en el largo plazo para su salud, crecimiento y desarrollo neurológico.

La lactancia de un prematuro presenta múltiples retos. Aunque el nacimiento pretérmino parece no afectar la producción de leche, esos bebés prematuros son vulnerables a consumir menos leche humana de la que necesitan, hasta que su edad pretérmino es corregida y alcanzan una edad a término.

La oferta adecuada de leche es un factor determinante cuando se busca una transición exitosa que permita lactar directa y totalmente.

Los estimados clínicos de la ingesta de leche de un bebé lactante no son confiables. Ningún método alterno ha demostrado hasta ahora estar asociado con el éxito de una lactancia directa de bebés prematuros. Hasta ahora no hay ensayos controlados de métodos de transición de teteros u otros métodos alternativos hacia el seno. Es recomendable planear la dada de alta del bebé desde el momento en que ingresa a cuidados intensivos y puede ayudar a asegurar que el bebé reciba la nutrición adecuada y que todas las madres alcancen sus metas de lactancia. Un seguimiento adecuado es esencial.

Nutrición una Vez el Bebé es Dado de Alta

Todos los bebés menores de 34 semanas o por debajo de 1.800 g al nacer y otros bebés más grandes con factores de riesgo nutricional (problemas crónicos de pulmón, “intestino corto”, impedimentos neurológicos, etc.) deben tener una completa evaluación nutricional antes de ser dados de alta. Esta evaluación debe incluir parámetros de crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico) y medidas bioquímicas (fósforo, fosfatos alcalinos, “nitrógeno ureico [BUN]” y “transthyretin /prealbumin”).

Si un bebé está tomando más de 160-180 cc/kg/día y sus parámetros de crecimiento han estado normales o mejorando solo con leche materna por una semana o más antes de ser dados de alta, la leche materna sola debe proveer adecuada nutrición.

Si es necesario complementar, la madre puede amamantar directamente, pero debe sustituir la leche de prematuros, o enriquecida por 1-4 comidas durante 24 horas para alcanzar las metas de crecimiento y bioquímicas.

Parámetros nutricionales Valores de acción
Crecimiento
Aumento de peso – de 20-25 g/día
Longitud – de 0.5-1 cm/semana
Perímetro cefálico – de 0.5 cm/semana
Parámetros bioquímicos
Fósforo – de 4.5 mg/dl
Fosfatos alcalinos + de 450 unidades de Fe/l
BUN – de 5 mg/ml
Prealbumin/transthyretin – de 10 mg/dl

Inicialmente la madre puede necesitar “tri-alimentar”. Esto incluye amamantar por un período limitado de tiempo, suplementar libremente con leche previamente extraída o con fórmula, si es necesario, y luego extraerse. Cuando el niño está creciendo bien y el volumen de complemento está decreciendo, la madre puede alternar entre lactadas limitadas seguidas por extracción. Si el bebé continua creciendo bien, la alimentación ilimitada y por demanda puede ser ensayada, teniendo en cuenta que el bebé puede pedir amamantar con mayor frecuencia. La frecuencia de extracción debe ser disminuida lentamente, dejando una extracción cada 2 ó 3 días.

Un estudio reciente provee una guía anticipada. Durante la primera semana en casa, para un grupo de bebés prematuros (35 a 36 semanas de gestación), el promedio de ingesta de leche al seno era aproximadamente una tercera parte de la ingesta diaria total, con dos terceras partes provenientes de leche extraída dada en biberón. Para el final de la cuarta semana en casa, dos tercios de la ingesta total era directamente en el seno, con una tercera parte en biberón.

Es importante un seguimiento muy cercano de los progresos del bebé, con frecuentes pesadas y apoyo a la lactancia. El tiempo inicial en el seno debe ser limitado a 30 ó 40 minutos en cada comida. Bebés pequeños pueden quedarse dormidos debido a la fatiga, no a que han quedado llenos. Dado que los estimados clínicos de lo que come un bebé en el seno no son confiables, debe considerarse el uso de una pesa casera. La prueba de peso ha demostrado no ser estresante para las madres. Es, en cambio, reconfortante permitir a las madres dar una cantidad apropiada de suplemento. El método utilizado para suplementar, iniciado en el hospital entre la madre, el médico, la enfermera y el consultor en lactancia, debe ser continuado en casa.

Aunque la alimentación con taza ha sido determinada como segura en bebés prematuros, los volúmenes consumidos son significativamente menores y la duración de la comida más larga que con biberón.

El uso temporal de pezoneras ha demostrado que puede beneficiar la transferencia de leche a los bebés prematuros sin disminuir la duración de la lactancia.

Planeación de la Salida

La planeación de la salida del bebé de la unidad de cuidados intensivos neonatales debe comenzar cuando el bebé es ingresado, teniendo en cuenta las metas de lactancia de la madre y sus preferencias. Si es posible una habitación individual, una estadía de 1 ó 2 noches con el bebé en la clínica, puede ayudar a identificar problemas y maximizar el aprendizaje. En la semana previa a ser dados de alta, se debe preparar un plan individualizado de nutrición en conjunto con el neonatólogo, el consultor de lactancia, el dietista; el plan debe ser revisado con el médico que va a hacer el seguimiento al bebé una vez sea dado de alta. El plan debe estar basado en las habilidades del bebé, la producción de leche de la madre y las necesidades nutricionales del bebé, y deben incluir previsiones para hacer la transición a lactancia 100%. Es importante referir a la madre a fuentes de apoyo.

Seguimiento

Los seguimientos de rutina se deben coordinar de acuerdo con la necesidad. El seguimiento a la lactancia debe ser planeado 2 ó 3 días después de ser dado de alta, y de ahí en adelante hasta que se alcance una lactancia total, o hasta que la madre termine la lactancia. Se recomienda una nueva valoración bioquímica un mes después de ser dados de alta. Algunos autores sugieren un control cada dos meses hasta que el bebé alcance un año de la edad correcta. Los controles deben ser arreglados con el dietista en la medida de la necesidad para ajustar la ingesta nutricional, calórica y proteica.

Conclusión

Hay mucho que no sabemos acerca de las ratas óptimas de crecimiento de un bebé prematuro una vez es dado de alta. En los Estados Unidos, la edad corregida promedio de salida de los bebés es 35-36 semanas y un peso de 1800-2000 g, pero los bebés varían enormemente en edad, peso, condición médica y necesidades nutricionales en el momento de dejar el hospital. En muchos lugares del mundo los bebés son dados de alta con pesos y edades mayores que en los Estados Unidos y por lo tanto tienen mucha más oportunidad de madurar y aprender a amamantar en el hospital. Las madres deben ser alentadas a pasar con sus bebés la mayor cantidad de tiempo en la unidad de cuidados neonatales, y deberían ser apoyadas en su esfuerzo de establecer y mantener una oferta adecuada de leche. Las madres canguro, lactancia pronta en la unidad, en conjunto con una buena producción de leche, les permitirá a las madres continuar dándole a sus bebés ese “líquido dorado” aún mucho después de haber sido dados de alta.

Nancy Wight es neonatóloga en el Children’s Hospital de San Diego y en el Sharp Mary Birch Hospital for Women al igual que Directora de los “Sharp Health Care Lactation Services”, es una consultora en lactancia certificada, socia de la Asociación Médica de La Liga de la Leche Internacional, y Presidente electa de la Academia de Medicina de Lactancia.

El artículo fue traducido por Ana María de La Torre. La bibliografía contiene 21 referencias disponibles por intermedio de la Liga de la Leche Colombia a través del correo electrónico nuevocomienzolllcol@yahoo.com.