Estrategia Práctica para la Selección de la Mejor Alternativa en el Manejo de Pacientes

Análisis de Decisiones Clínicas

Dr. Ricardo Sánchez Pedraza. Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. M.D. MSc.
Dr. Jairo Echeverry Raad. Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. M.D. MSc(c).

Una nueva verdad científica no triunfa gracias a que
convence a sus oponentes y les hace ver la luz,
sino más bien a que estos eventualmente
fallecen, y la nueva generación crece
familiarizada con esa nueva verdad.
Max Planck (1858-1947)

Las intervenciones son modificaciones y manipulaciones que realiza el ser humano en diferentes situaciones naturales o artificiales1. En la salud y en el cuidado de la salud las intervenciones suelen realizarse a nivel promocional, preventivo, diagnóstico y terapéutico, constituyéndose éstos en los dominios sobre los cuales se ejerce la toma continua de decisiones. Una intervención no sólo es la administración de una terapia sino, por ejemplo, la realización de una prueba diagnóstica, el desarrollo de actividades educativas hacia pacientes, familia o comunidad, la construcción de un acueducto, las modificaciones en las condiciones y estilos de vida, etc., que son todas susceptibles de ser medidas en cuanto a su efectividad e impacto2.

Una intervención es efectiva si logra modificar significativa y positivamente la historia natural de una enfermedad _historia que en adelante, por dicha intervención, recibirá el nombre de curso clínico_, como también si tales beneficios superan los costos económicos, los riesgos y las complicaciones derivadas de ella3.

La toma de decisiones permite ubicar el fiel de la balanza entre los beneficios obtenidos y los riesgos incurridos4. Cuando las intervenciones son francamente efectivas (y costo-efectivas), entonces el grado de incertidumbre reinante es escaso y el acto de decidir si se hace la intervención en cuestión es relativamente fácil, rápido y en ocasiones instantáneo y espontáneo5.

Sin embargo, la mayoría de las veces el grado de control sobre las situaciones no es absoluto, las efectividades no son las mejores, y los riesgos, grado de incertidumbre y temor existentes son elevados.

Cuando una intervención no es muy efectiva, cuando sus costos y riesgos están muy cerca del beneficio, cuando hay que escoger entre diferentes alternativas con similares efectividades o cuando no se disponen de todos los recursos necesarios, se entra en un conflicto intenso que dificulta tomar decisiones6. No es raro entonces que en aquellos sitios con mayores restricciones económicas la toma de decisiones sea sumamente difícil, y ese sea un triste patrimonio de los países en vías de desarrollo, en especial los latinoamericanos7.

El Análisis de Decisiones Clínicas es una metodología que se ha diseñado para tomar decisiones que son difíciles. Se basa en la suposición de que los humanos seamos capaces de estructurar un problema de decisión, enumerar las posibles opciones de solución, determinar los factores que influyen en la decisión y cuantificar la incertidumbre y las preferencias, pero también que somos relativamente incapaces de combinar toda la anterior información en una decisión racional.

La metodología del análisis de decisiones se desarrolló como un método para ayudar a los clínicos a tomar decisiones sobre pacientes individuales8. En síntesis, consiste en una herramienta gráfica y matemática que facilita tomar una decisión complicada, al puntualizar comparativamente las diversas alternativas posibles (diagnósticas, terapéuticas, etc.) y al asignar explícitamente valores numéricos tanto a las probabilidades de los eventuales cursos clínicos como a las utilidades de los eventos derivados de ellos9.

Una decisión difícil no es aquella cuyo resultado es acertado o no: es la que genera incertidumbre. En este sentido, una decisión acertada es la que puede dar el mejor resultado posible y ajustado a las situaciones particulares 5-6.

Esta metodología ayuda a pensar de manera sistemática sobre los problemas complejos y a mejorar la calidad de las decisiones que se escogen. Su propósito no es dar recomendaciones, sino lograr que se comprenda más claramente todo lo que rodea a una situación de decisión.
En el área de la salud, la práctica clínica es un escenario donde permanentemente se están tomando decisiones: ¿administro el tratamiento X o el Y?, ¿dejo en observación o realizo cirugía?, ¿hospitalizo o hago manejo ambulatorio?

Puede decirse que tomar decisiones es un elemento fundamental dentro de la labor del clínico. El mismo acto de no hacer nada ya supone una decisión. Los clínicos con experiencia tienden a tomar decisiones de una manera relativamente más acertada ya que la acumulación de información teórica y la observación de muchos casos similares les permite estandarizar sus procedimientos de análisis. Sin embargo, en la medida en que aparecen condiciones clínicas particulares o se dispone de nuevas alternativas terapéuticas, el tomar una decisión se convierte en una tarea difícil.

La metodología del análisis de decisiones no trata de remplazar el juicio clínico sino complementarlo10. Además, es necesario asumir que las predicciones clínicas se hacen con un nivel de incertidumbre que es medido mediante probabilidades11.

Pero la práctica clínica no es el único terreno donde se toman decisiones en salud: A nivel de intervenciones en salud pública deben tomarse decisiones difíciles que afectan a gran número de individuos o que suponen un alto costo: ¿se construirá la planta de tratamiento de aguas en esta comunidad?, ¿se pondrá en práctica la restricción al consumo de bebidas alcohólicas?, ¿se efectuará la inmunización activa con el biológico A o con el B? También a nivel administrativo es frecuente encontrarse ante decisiones difíciles: ¿reduzco la planta de médicos en esta institución?, ¿compro el antibiótico A o el B?, ¿incremento el valor de la consulta?, ¿clausuro o continúo con la institución hospitalaria de la que soy gerente?

Si alguna vez el lector ha tenido alguna pregunta de las que hasta aquí se han ejemplificado, el presente artículo le será de suma utilidad en el intento de responderlas de ahora en adelante.

A pesar de su utilidad y amplio repertorio de aplicaciones en salud, la metodología de análisis de decisiones no ha tenido una gran utilización, probablemente debido a un desconocimiento y falta de difusión de la misma12. En la actualidad sigue siendo ampliamente aplicada por los epidemiólogos clínicos, pero pobremente por otros profesionales en salud13.

En toda decisión se encuentra, en mayor o menor grado, algún nivel de incertidumbre. El no percibir ese componente de incertidumbre supone que las probabilidades de decidir acertadamente son muy grandes o que nuestro nivel de ignorancia es tal que desconocemos los resultados desfavorables de nuestra decisión.

Los principales elementos que generan dificultades en el momento de ejecutar decisiones son14-15:

1. Existen múltiples alternativas: siempre hay por lo menos dos opciones. La complejidad de opciones y de posibles desenlaces dificulta la ponderación y análisis de las mismas.
2. Hay incertidumbre sobre las características de los desenlaces.
3. No existe un desenlace ideal o perfecto: generalmente cada posible desenlace de la decisión tiene aspectos favorables y desfavorables.
4. En la toma de la decisión intervienen factores relacionados con preferencias personales: en algunos casos ciertos desenlaces pueden cambiar, dependiendo de la persona que intervenga en esa parte del proceso.
5. El tomar la decisión supone un riesgo muy grande.
6. La decisión ante la que nos encontramos es muy particular: no existen antecedentes sobre una situación como ésta, lo cual genera incertidumbre sobre los desenlaces.

Como ya se ha mencionado, el análisis de decisiones no es más que una manera de sintetizar y hacer explícita la forma de evaluar y actuar ante situaciones complejas. Dicha metodología permite y da gran importancia a los juicios individuales y subjetivos. Además de ser una ayuda para tomar la mejor decisión, este tipo de análisis permite:

1. Tener un conocimiento más preciso de los elementos que hay detrás de una situación particular.
2. Encontrar vacíos del conocimiento en las fases de un procedimiento.
3. Mejorar la calidad de la información necesaria en casos de consentimiento informado.
4. Justificar procedimientos ante entidades de pago.
5. Ilustrar y sustentar decisiones ante situaciones de tipo jurídico.

Pasos en el Análisis de Decisiones

Un análisis de decisiones es un proceso sistemático que se debe desarrollar a lo largo de los siguientes pasos:

• Identificación de la situación o condición que genera dificultad en la decisión.
• Identificación de objetivos.
• Desarrollo de un modelo, gráfico o matemático, del problema.
• Selección de la mejor alternativa.
• Análisis de sensibilidad.

Paso 1. Identificar con Precisión la Situación o Condición que Genera la Decisión Difícil

Aunque, frecuentemente, el problema que nos genera la indecisión es claro, en algunos casos esto no es tan evidente y se corre el riesgo de tomar la decisión basándonos en una circunstancia que no es realmente el problema. Un caso típico es la decisión que se debe tomar ante la ausencia de efecto de una intervención, cuando en realidad ella nunca se efectuó (error tipo III)16. Esto puede generar dificultades derivadas de poner en práctica soluciones o alternativas innecesarias, lo cual sí se convierte en un problema. Esta situación también se ha llamado “Cuando la solución es el problema”.

En términos generales la situación que genera la decisión difícil se puede expresar a través de un verbo: tratar, operar, inmunizar, comprar, restringir, abolir, etc.

Paso 2. Identificar y Entender los Objetivos de Tomar la Decisión

¿Para qué se toma la decisión?: ¿para disminuir factores de riesgo?, ¿para mejorar calidad de vida?, ¿para reducir costos?… Frecuentemente la respuesta no es única, lo cual sugiere que nos encontramos ante diferentes objetivos.

Estos objetivos presentan una jerarquía que, para efectuar un adecuado análisis de decisiones, debe ser descifrada. En tal sentido, puede hablarse de objetivos primarios y secundarios. Los objetivos secundarios son aquellos que permiten alcanzar un objetivo primario. Por ejemplo, “reducir la fiebre” (objetivo secundario) permite alcanzar un objetivo que es “lograr un mayor bienestar del paciente” (objetivo primario).

Una estrategia sencilla para poder categorizar a los objetivos es hacerse la pregunta ¿por qué Y es importante? Si la respuesta es: “Y es importante porque permite alcanzar X”, estamos ante un objetivo secundario. Si la respuesta es: “X es importante porque sí”, X es un objetivo primario. Con base en los objetivos planteados se puede generar un repertorio de alternativas para responder a la situación de incertidumbre.

Es importante aquí resaltar la diferencia entre objetivos verdaderamente primarios (puntos clínicos finales) de aquellos intermedios. Por ejemplo, el uso de un antibiótico Z para el tratamiento de la infección urinaria, ayuda a erradicar significativamente la densidad bacteriana en los urocultivos (esto para algunos podría ser la meta del tratamiento); sin embargo la tasa de cicatrices renales residuales puede resultar inusitadamente alta con este antibiótico; lo verdaderamente importante en la infección urinaria es la prevención de la aparición de cicatrices renales, ya que ello es un factor pronóstico de hipertensión arterial y falla renal terminal17.

Paso 3. Desarrollar un Modelo del Problema

Los modelos son básicamente estructuras matemáticas y gráficas que permiten hacer evidentes determinadas relaciones y cuantificar la incertidumbre ligada al problema. Los diagramas de influencia y los árboles de decisión son estructuras frecuentemente usadas dentro del proceso de modelamiento.