Sistema Gastrointestinal
Los efectos de los probióticos en intestino son15:
1. Producir cambios en la permeabilidad intestinal.
2. Realzar la respuesta de la Ig A de la mucosa.
3. Incrementar la producción de las citoquinas antiinflamatorias.
4. Normalizar la microecología intestinal.
La colonización bacteriana intestinal adecuada con Bifidobacterias y Lactobacilos actúa por15:
1. Realce de la barrera protectora mucosa.
2. Modificación de la respuesta inmune sistémica.
3. Exclusión competitiva de bacterias no deseables.
4. Degradación de proteínas y carbohidratos.
5. Producción de vitaminas y butiratos.
6. Diferenciación mucosa.
Síndrome Diarreico
Los probióticos más utilizados en síndrome diarreico son: Lactobacillus (L) GG (más estudiado), Streptococcus termophilus, L bulgaricus, Bifidobacterium bifidus y longum, L acidophilus, Enterococcus faecium y Saccharomyces boulardii8. El síndrome diarreico en la infancia tiene diversas etiologías: infección viral, bacteriana y parasitaria, tratamiento antibiótico, técnica alimenticia inadecuada, uso de alimentación enteral, enfermedades que lesionan la mucosa y endocrinopatías16.
El síndrome diarreico de origen viral es la causa más frecuente de diarrea en niños menores de 3 años. Entre los virus causantes de la mayor cantidad de episodios están el Rotavirus y el virus similar a Norwalk16.
El Rotavirus es uno de los agentes etiológicos más importantes productores de diarrea y causal de infección nosocomial en la infancia, con cifras que van del 8 al 33% de niños hospitalizados10. Se sugiere que el Rotavirus tiene un comportamiento bifásico, causando en forma inicial una diarrea osmótica severa y días más tarde, persistencia del síndrome diarreico al permitir sobrecrecimiento de bacterias productoras de ureasa. La lesión que produce en intestino delgado lleva a mala absorción de carbohidratos, diarrea osmótica y acidificación marcada del contenido colónico. La acidez convierte el amoníaco en ión amonio, el cual no se absorbe en el colon, lo que proporciona el nitrógeno requerido para el crecimiento de muchas bacterias productoras de ureasa, las cuales lesionan en forma directa la mucosa, con empeoramiento y persistencia de la diarrea. Por esta hipótesis patogénica se ha recomendado el uso de sustancias probióticas como una medida de intervención temprana, que logra reducir la cantidad de amonio y el sobrecrecimiento de bacterias patógenas productoras de ureasa, disminuyendo la intensidad y severidad del síndrome diarreico por Rotavirus17.
Hay diversos estudios que apoyan esta modalidad terapéutica. Rautanen y cols.17 estudiaron 123 niños menores de 3 años con diarrea por Rotavirus confirmada en el 93% de los casos. La administración temprana de L GG, junto con solución de hidratación oral hipoosmótica acortó el tiempo de evolución de la diarrea, permitió mayor ganancia de peso en los niños afectados y disminuyó en forma notoria la acidosis metabólica asociada al padecimiento. Sugieren que los probióticos deben administrarse asociados a la solución de hidratación oral durante la fase de rehidratación temprana.
En el 2002, Rosenfeld publicó dos artículos22-23. En un estudio de 69 niños hospitalizados por síndrome diarreico; quienes recibieron probióticos (utilizando L rhamnosus y L reuterii) la diarrea duró en promedio 82 horas, a diferencia de placebo. Al final del estudio 3 de 13 niños con probióticos y 13 de 39 del grupo control seguían con diarrea. La mejoría fue más notoria si recibían probióticos en forma temprana y la duración de hospitalización se redujo en 48%. Rotavirus se encontró en 12% de los niños que recibieron probióticos vs. 46% en el grupo control. El segundo estudio confirmó estos hallazgos en niños con manejo ambulatorio. La diarrea duró 72 horas vs. 139 en el grupo placebo.
Mastretta y cols10, en un estudio doble ciego comparativo aleatorizado, demostraron la eficacia del L GG, el Bifidobacterium bifidum y el Estreptococo thermophilus en diarrea por Rotavirus al acortar el tiempo de diarrea, y el tiempo de excreción fecal del virus. La dosis usada inicial fue de 2 cápsulas de 1010 de GG y una cápsula de 1010 durante el tiempo de hospitalización. En otro estudio Sullivan14 observa disminución de la incidencia de diarrea nosocomial del 33 al 7% en niños recibiendo L GG.
En un meta-análisis Huang24, valorando 18 estudios escogidos, encontró que los probióticos administrados con la solución de hidratación oral reducían la diarrea en 1 día.
En otro meta-análisis Van Niel y cols25, usando Lactobacillus spp, se encuentra un acortamiento de la diarrea en 0,7 días y reducción de frecuencia de 1,6 deposiciones al 2º día. Estos estudios muestran un efecto modesto pero consistente, lo que permite usar los probióticos como adyuvante en el tratamiento de la diarrea8.
Los probióticos han sido usados en diarrea por antibióticos y en infección por Clostridium. Su mecanismo de acción es debido a la digestión proteolítica de las toxinas A y B por una proteasa; lo que mejora la diarrea8, 40
En diarrea por antibióticos los estudios analizados son inconsistentes debido a carencia de definición de qué es el síndrome diarreico. D. Souza y cols26 en un meta-análisis con 3 estudios usando Saccaromyces boulardi, 4 con Lactobacillus y uno con Enterococcus faecium cepa SF68. Todos los estudios muestran beneficios notorios.
Ahuja y Khamar27 usando Lactobacillus en 740 niños en posoperatorio de cataratas recibiendo ampicilina y cloxacilina, encontró 9% vs. 13.3% de casos de diarrea en los que no recibían Lactobacillus.
Lactobacillus ha prevenido la diarrea del viajero bajando la incidencia a 45% vs. 67% al usar subsalicilato de bismuto y 75% al administrar antibióticos en forma profiláctica8,19.
Hatakka y cols28 administraron a 282 niños entre 1 y 6 años de edad, asistentes a 18 jardines infantiles en Helsinski, Lactobacillus GG durante 7 meses durante el invierno. El grupo que recibió L tenía, en un 17%, menos ausencias escolares y menor cantidad de padecimientos virales y gastrointestinales en relación al grupo placebo, integrado por 289 niños. El grupo que recibió L. y se enfermó tenía menor severidad de síntomas intestinales y respiratorios.
Enterocolitis Necrotizante
Otra patología que está siendo ampliamente estudiada es la enterocolitis necrotizante (ECN).
La patogenia de la enterocolitis no ha sido elucidada. Múltiples trabajos relacionan su aparición con la prematurez, isquemia, tipo de alimentación y la presencia de bacterias patógenas en la luz intestinal del recién nacido1, 29.
La colonización bacteriana del intestino es un prerrequisito para la aparición de ECN. La ECN no se observa en intestinos estériles2, 30-31 de ahí la importancia potencial de usar probióticos en esta población, logrando disminuir su incidencia en los pocos estudios realizados hasta el momento.
Usar probióticos en prematuros logra32:
1. Reducir el reservorio intestinal de especies patogénicas;
2. Mejorar tolerancia de la nutrición enteral y así:
3. Reducir la utilización de soporte parenteral;
4. Incrementar la barrera mucosa intestinal a bacterias y productos bacterianos;
5. Autorregular la inmunidad protectora;
6. Reducir incidencia de sepsis al prevenir la traslocación linfática bacteriana;
7. Disminuir utilización de antibióticos de amplio espectro y,
8. Prevenir la aparición de ECN.
Hay diversos estudios realizados en prematuros usando diversas cepas aisladas de probióticos. Estos en forma primaria analizan el porcentaje de colonización intestinal y en forma secundaria observan disminución de casos de ECN.
Agarwal y cols.6 encontraron tasas de colonización del 50% en prematuros entre 1500 y 1999 g de peso y menos del 25% en menores de 1500 g (usando Lactobacilus GG). En otro estudio con similar población encontraron colonización del 60% por Lactobacillus acidophilus y 40% por Lactobacilus sporogenes. Reuman3 nota colonización del 86% con Lactobacilus acidophilus y del 90% con Bifidobacterium brevis.
Estudios realizados con el Bifidobacteria infantis refieren que previene la aparición de la ECN al impedir la traslocación intestinal y liberación de factor activador plaquetario30.
En un estudio hecho en Italia, doble ciego, comparativo en 585 RN menores de 33 semanas y peso menor de 1500 g, recibiendo L rhamnosus GG (6 x 109 ufc una vez al día hasta la salida o placebo dado con leche artificial) vieron que 7 días de tratamiento fueron efectivos para reducir la incidencia de sepsis, infección urinaria o ECN en relación al grupo placebo33.
A. Hoyos en Bogotá, utilizando Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium infantis en 1237 recién nacidos, demostró una disminución de más del 60% en la incidencia de presentación de ECN, con cifras similares de disminución de la mortalidad por ésta patología34.
Aunque no tiene tanta aplicabilidad en pediatría, y escapan a ésta revisión, los prebióticos han sido usados también para tratamiento de patologías frecuentes en población adulta como en casos de pouchitis, enfermedad por Helicobacter, colon irritable y enfermedad de Crohn, con buenas respuestas35.
Sistema Inmunológico
Los probióticos son efectivos en modular la respuesta inmune de niños con alergias relacionadas con alimentos, al modificar la permeabilidad intestinal y ejercer un efecto directo sobre el tejido linfático intestinal.
Kalliomaki y cols., en un estudio randomizado, doble ciego, prospectivo36 administraron Lactobacillus GG por 2 a 4 semanas antes del parto a 159 madres embarazadas con antecedentes directos de eccema atópico, rinitis o asma y a sus recién nacidos durante los primeros 6 meses de vida. A los dos años de vida, el grupo que recibió el L. presentó manifestaciones atópicas en un 23% de los casos en proporción al 46% del grupo que recibió placebo. En otro estudio, éste mismo grupo37 informa el seguimiento de éstos niños hasta después de los 4 años de vida, encontrando resultados similares en el grupo con Lactobacillus, concluyendo el efecto protector que ejercen durante toda la etapa preescolar y escolar para prevenir la aparición de enfermedades atópicas.
En casos de trasplante hepático Rayes y cols., en estudio prospectivo13, conformaron 3 grupos: el uno recibió alimentación enteral y decontaminación con ceftriaxona y metronidazol. El grupo 2 recibió alimentación enteral a las 24 horas con dieta rica en fibra (0,6 g de fibra soluble y 14,4 g de fibra insoluble) y administraron L. plantarum 299 durante 14 días en dosis de 109 dos veces al día por tubo. El grupo 3 recibió en vez de L plantarum vivo, muerto a dosis similar. Todos tuvieron ciclosporina o tacrolimus junto con prednisolona. La conclusión fue: los que reciben Lactobacillus tienen una drástica disminución de infecciones en el posoperatorio, menor cantidad de rechazos, menor tiempo hospitalario. Proujansky en una excelente revisión38 concluye que la administración de probióticos es una excelente medida para prevenir los cuadros gastrointestinales virales frecuentes y productores de gran morbilidad y mortalidad en niños sometidos a trasplante hepático.
Prebióticos
Un prebiótico es un ingrediente alimentario no digestivo que afecta en forma benéfica al huésped al promover o estimular el crecimiento o actividad de una o un limitado número de bacterias en el colon, mejorando la salud del huésped1, 3-4,8. Luego la fermentación prebiótica debe dirigirse a promover el crecimiento de bacterias en especial Lactobacilos y las Bifidobacterias.
En forma ideal un prebiótico debe ser hábil para suprimir el número y actividad de bacterias patógenas. Cualquier componente alimentario que soporte la digestión en el intestino es un potente prebiótico. Entre los más promisorios están los oligosacáridos no digeridos (fructo-oligosacáridos, xilo-oligosacáridos y galactoso-oligosacáridos). Los anteriores y su poder de ser fermentados selectivamente por Bifidobacterias spp y, en menor grado, por Lactobacilos spp les da su potencialidad y característica principal para ser considerados prebióticos1, 3- 4, 8.
Son útiles en casos de constipación, mejoran la absorción del calcio, pueden disminuir el colesterol y la lipoproteína de baja densidad del colesterol y, cada día hay más evidencia, en la prevención del cáncer del colon1, 3-4, 8.
Simbióticos
Los simbióticos son definidos por Gibson como una mezcla de pre y probióticos que buscan mejorar la supervivencia e implante de bacterias vivas en el intestino.
El intestino es el órgano primario de la respuesta inflamatoria sistémica; es razonable considerar que los agentes nutricionales pueden estabilizar la barrera mucosa intestinal, alterar el balance de citoquinas pro y anti inflamatorios y prevenir la activación en exceso del factor necrótico tumoral alfa1, 3- 4.
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