Discitis, otra causa de Dolor Abdominal

Dras. Viviana Andrea Fajardo Latorre, Sandra Patricia Enríquez, Residentes de Pediatría, U. del Rosario. Dr. Jaime Céspedes Londoño, Jefe de Posgrado de Pediatría U. del Rosario. Dr. Jaime Fernández Sarmiento, Coordinador Área de Hospitalización de Pediatría, F. C. I. Profesor asociado U. del Rosario.

Caso Clínico

Paciente de 2 años de edad, natural y procedente de Bogotá, quien consultó por un cuadro clínico de 20 días de evolución de dolor abdominal generalizado, inespecífico, progresivo, que había requerido múltiples consultas médicas y en una ocasión hospitalización para estudio sin encontrar causa aparente. Se hospitalizó en FCI por el servicio de gastroenterología pediátrica para estudio, se realizó hemograma que mostraba leve trombocitosis, PCR 1,9 (normal), pruebas de función hepática y amilasa con resultados normales. Se evidenció limitación importante para la bipedestación y la marcha, por lo cual se solicitó interconsulta al servicio de neurología pediátrica quienes al examen físico evidenciaron digno de Lasegge positivo bilateral y se solicitó radiografía de columna lumbar sin alteración y gamagrafía de columna en donde se evidenciaban cambios consistentes con espondilitis del cuerpo vertebral de L2. Se realizó diagnóstico de discitis. Se continuó manejo por el servicio de pediatría con analgésicos y por el servicio de rehabilitación para manejo de limitación funcional. Se solicitó RNM donde se evidencia alteración en cuerpos vertebrales L1 y L2 sin compromiso de tejidos blandos ni de canal medular ni raíces nerviosas, confirmando diagnóstico de espondilodiscitis L1-L2. Se tomó PCR de control la cual presentó un leve aumento de 1,9 a 2,4. La radiografía de columna de control a los 10 días mostró disminución en la altura del espacio entre los cuerpos de L1-L2, irregularidad en la osificación de cara inferior de L1 y cara superior de L2 por discitis, pedículos conservados y altura de los cuerpos vertebrales normal. Se decide interconsultar para manejo interdisciplinario con los servicios de ortopedia e infectología e iniciar manejo antibiótico con oxacilina endovenosa e inmovilización parcial con corsé TLSO. El paciente presenta adecuada evolución y respuesta al manejo instaurado. Después de 15 días de antibiótico endovenoso se autoriza salida para completar manejo antibiótico ambulatorio, se continúa rehabilitación ambulatoria y control por consulta externa de pediatría y ortopedia.

Introducción

Durante mucho tiempo el término de discitis ha llevado a la confusión. La primera descripción de la enfermedad se realizó en 1925, y posteriormente en 1964, Menelaus, introdujo el término de discitis para la infección del disco intervertebral que implicara un leve o ausente compromiso óseo. Este concepto perduró por muchos años, pero con el advenimiento de la tomografía se demostró en ocasiones la presencia de osteomielitis en las vértebras aledañas; entonces Ring llamó esta condición Espondilitis infecciosa piógena. También aparecieron otras denominaciones para esta enfermedad, como: espondiloartritis, espondilitis inespecífica, inflamación del espacio discal, infección del disco intervertebral, osteomielitis benigna de la columna vertebral3-7.

La discitis es un proceso inflamatorio y/o infeccioso que involucra al disco intervertebral y la lámina terminal de los cuerpos vertebrales, la dificultad en su definición radica en la medida en que es difícil distinguir únicamente la inflamación del disco intervertebral de la afección ósea (osteomielitis vertebral)8-9, 18.

Epidemiología

Se desconoce exactamente la incidencia de la discitis, pero es muy poco frecuente; lo reportado es una incidencia de 1 a 2 en 30.000 consultas a urgencias en 1 año; en Estados Unidos la incidencia es de 1 por 250.000 personas; internacionalmente la incidencia es similar, exceptuando los países menos desarrollados donde la incidencia aumenta, por ejemplo en África se reporta que más o menos al 11% de los pacientes que consultaron por dolor lumbar se les diagnosticó discitis.

Localización

La región lumbar es la más frecuentemente afectada L4 – L5 y L3 – L4, y en orden decreciente la región cervical y por último la región torácica2.

Mortalidad y Morbilidad

La mortalidad en países menos desarrollados, por ser de difícil diagnóstico dado su inicio insidioso, casi siempre sin antecedentes de riesgo y también de acuerdo con los recursos para realizar estudios diagnósticos en cada nación, por ejemplo en países del África, se reporta en un índice entre el 2 y el 12%.

Sexo

Se ve un leve aumento en la prevalencia de la enfermedad en los hombres, con una proporción hombre: mujer de 1,4:1.

Edad

Es más frecuente en niños de 1 a 6 años (de la misma forma que la osteomielitis de los huesos largos); la

infección normalmente no se origina en el espacio intervertebral sino que llega por vía hematógena3, 10-14.

Se debe dividir en 3 grupos etáreos por su diferente forma de presentación y así mismo la demora en el diagnóstico: neonato, lactante (1- 3 años) y preescolar-escolar. El diagnóstico de discitis en la edad de neonato o lactante es muy difícil dado que el paciente no va a referir el sitio de dolor o molestia, no hay historia clara ni cooperación; el incremento del flujo sanguíneo en la lámina del niño pequeño puede explicar la diferencia de los hallazgos clínicos en los diferentes grupos4, 5, 12, 18, 25.

Patogénesis

Las arterias espinales forman 2 cadenas anastomóticas laterales y una medial a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Las arterias espinales son el origen de las arterias periostiales que originan las arterias metafisiarias; en los niños las anastomosis entre estas arterias son hechas por las arterias intermetafisiarias. Los lactantes tienen en la vascularización de la placa terminal cartilaginosa una comunicación de la irrigación arterial entre la interfase disco-vértebra dada por los vasos que traspasan esta barrera (laminilla), los cuales involucionan con la edad1, 2, 19. El otro sistema anastomótico vascular de la columna es el sistema venoso, que es el mismo del arterial, también forma plexos (por ejemplo el plexo de Batson) en el espacio epidural. Este drena cada nivel segmentario y se continúa con las venas pélvicas. El flujo retrógrado a través de este plexo durante períodos de alta presión intraabdominal se ha postulado como otra fuente de infección desde los órganos pélvicos19-24.

La diferencia en el flujo sanguíneo de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales dan la diferencia de la incidencia26-28, 31. Las anastomosis inician su involución a partir de los 8 meses de edad y ya se observan muy escasas a los 7 años. A los 30 años se encuentran totalmente atrofiadas y se ve el desarrollo de arteriolas periósticas periféricas.

Dado este abundante flujo sanguíneo de la lámina y los discos, un émbolo séptico en un niño solo originaría daño en pequeñas áreas (infarto o infección) del cuerpo vertebral con un compromiso desproporcionado del disco intervertebral. Por el contrario, en el adulto el mismo émbolo originaría una gran área infartada con la subsecuente infección del cuerpo vertebral (osteomielitis) con escaso compromiso del disco3 , 27.

El disco intervertebral está compuesto por la lámina cartilaginosa, un anillo fibroso y el núcleo pulposo. Las necropsias en cadáveres han demostrado la presencia de vasos sanguíneos en la lámina cartilaginosa hasta los 7 años de edad y en el anillo fibroso hasta los 20 años. Esto también puede explicar porqué se encuentra discitis (inflamación o infección) en ausencia de compromiso óseo en los niños26.

Etiología

En la mayoría de los estudios realizados donde se logran obtener hemocultivos (+) o punción discal (+) usualmente se ha aislado Staphilococcus aureus. Otros gérmenes aislados frecuentemente son Staphylococcus epidermidis, Kingella kingae, anaerobios y en ocasiones (raro) gram negativos entéricos y Streptococcus pneumoniae (Tabla No. 1).

Tabla 1. Resultados de hemocultivos en niños con discitis.

La mayoría de las veces los hemocultivos son estériles5, 13-17, 33.

Se han reportado casos que muestran pruebas positivas para virus, Mycobacterium tuberculosis y hongos, pero no se ha logrado obtener cultivos positivos. (Tabla No. 2).

Tabla 2. Resultados de aspiraciones del espacio discal en niños con discitis.

Diagnóstico

Historia Clínica

La madre puede referir fiebre, pérdida de peso, malestar general, historia de trauma.

Signos y Síntomas

Neonatos y lactantes menores: irritabilidad, hiporexia.

Lactante mayor: Rehusarse a gatear o a caminar y se queja de dolor difuso.

Preescolar y escolar: Refieren dolor lumbar, abdominal o pélvico.

Examen Físico

Se debe examinar al niño en tres momentos, el primero en el regazo del padre: valorar asimetría, posición de descanso, deformidad, edema, color, contracturas y lesiones cutáneas; luego de acuerdo con la edad, en posición de bipedestación o de gateo: valorar la posición de la columna, si hay correcciones de las curvaturas normales, asimetría de las caderas; y por último, ejerciendo la acción, caminando o gateando: valorar movilidad, ritmo, simetría, si existen o no movimientos antálgicos17.

Tabla 3. Frecuencia en la presentación de síntomas.

En los niños con discitis se encontrará que mantienen la columna, erguida, rígida, como entablillada y rehúsan a doblar la espina lumbar. La lordosis lumbar normal es revertida y también pueden presentar espasmos musculares.

De acuerdo con el grupo de edad se pueden encontrar 3 formas de presentación clínica:

• Dificultad en la marcha, con claudicación o, incluso, rechazo por parte del niño para caminar o sentarse (más frecuente en niños de entre 2 y 3 años)
• Dolor abdominal (más frecuente en niños de entre 3 y 8 años).
• Lumbalgia (más habitual en niños mayores de 7 años).

En niños menores de 2 años, esta enfermedad tiene un cuadro clínico menos característico, y puede manifestarse por irritabilidad o disminución de la actividad motora. La fiebre no es constante y, cuando aparece, no supera los 38° C35.