Del “Deber Ser” y el “Ser” del Médico

Rocío Gómez Gallego MD. Médico Pediatra. Universidad de Antioquia. Especialista en Ética Universidad Pontificia Bolivariana. Psicoanalista. Candidata a Maestría en Filosofía con énfasis en Ética. Universidad Pontificia Bolivariana.
Correspondencia: rogomez@epm.net.co

Resumen

En el presente artículo, la autora señala algunos referentes éticos, dificultades e incoherencias en el ejercicio profesional médico en las condiciones actuales y en nuestro medio. Algunos preceptos anotados se hayan consagrados en la Ley 23 de 1981 o Ley de Ética Médica en el territorio colombiano.

Palabras clave: Medicina, ética, práctica médica, ley, deber.

Summary

In the present article, the author points out a few ethical references, difficulties and incoherencies in the actual conditions and in our media of the professional medical practice. Some written precepts are found in “Law 23 of 1981” or “Law of Medicine Ethics” of the Colombian territory.

Key words: Medicine, ethics, medical practice, law (derecho: profession), duty.

No es fácil analizar la necesidad de los referentes éticos y sus implicaciones en las profesiones del área de la salud en las condiciones actuales y en nuestro medio. Sin embargo, asumo el riesgo de los efectos de mis palabras y en razón de la pluralidad ideológica, me permito plantear algunos asuntos pertinentes. Desde el lugar de mi profesión médica y, además, como ciudadana, encuentro situaciones especiales que me incitan a preguntarme por la crisis actual de la medicina, la posición del médico, la relación con sus pares, la eticidad de su acto, el encuentro médico – enfermo. También es importante el interrogante por el lugar que ocupa el paciente en este contexto. Vale afirmar que si se hacen críticas constructivas a la medicina y a la profesión médica es con el ánimo de salvaguardar una práctica social que nos compete a todos los humanos, esto es la medicina.

Cada vez la profesión médica se hace más compleja, se vuelve más eficaz, los problemas se duplican y esto obliga a pensar la esencia del acto médico, la ética que lo caracteriza, el concepto de enfermedad, del proceso salud _ enfermedad y los conflictos de la praxis actual. Esta es la razón por la cual es prioritario hacer una lectura de algunos preceptos éticos de los profesionales de la salud en los distintos escenarios y, por encima de todo, desde un contexto de los derechos humanos. Igualmente es importante invitar a reflexionar sobre ciertas incongruencias que hay entre esa posición ética y las condiciones actuales del ejercicio de la profesión. Esa es mi intención y comienzo con un primer supuesto para este análisis.

La medicina no está aislada del contexto social. De ahí que su ejercicio, la formación de sus profesionales, el acto médico y su ética no se construyan solos. Ellos son producto de cambios en el nivel político, social, económico, cultural y también, de una manera de pensar la salud y la enfermedad. Las implicaciones de la praxis médica no se deben a la buena o mala voluntad de sus profesionales, ni a su bondad, ni a su “insensibilidad”. En consecuencia, para entender el quehacer médico, valorar y juzgar sus actos, apreciar los adelantos o los retrasos de la profesión médica, hay que situarlos dentro del contexto de la historia del hombre. Todo esto obedece a un desarrollo histórico de la medicina lo cual tiene resonancias en el acto médico.

De acuerdo con lo anterior, la medicina todavía se ubica en el modelo de la ciencia del siglo XVII el cual secimenta en el paradigma cartesiano, cientifista, analítico y lineal, bajo una ley de causa y efecto. El fundamento de esta ciencia moderna es la experiencia, la certeza. Desde este ángulo sólo tiene valor lo que se pueda

someter a control, a demostración y no hay espacio para la incertidumbre, impronta de los actos humanos. Este prototipo caracteriza a la física newtoniana y ha sido de mucha utilidad para la investigación en las ciencias. Vale anotar que la medicina se adhirió a dicha representación y sus razonamientos los aplica además, a la vida y a la muerte. En este esquema científico, el médico es su representante y su discurso es sobre la enfermedad. Pero detrás de la enfermedad está el sujeto con su sufrimiento, su respuesta individual, su propia naturaleza, su medio social y cultural en el cual vive y desarrolla la enfermedad.

Dicho proyecto no permite abordar al hombre de una manera integral. Esto se explica porque los componentes subjetivos, psíquicos, culturales y sociales son pensados como factores de riesgo o separados de la enfermedad y no como lo que realmente son: una parte misma del complejo salud _ enfermedad. Igualmente, esa representación científica ha traído funestas consecuencias en el ámbito médico: repercusiones en el orden ético y moral de la misión médica, graves alcances en el campo de la responsabilidad jurídica en el momento de calificar actos de mala praxis, deterioro de la confianza y la credibilidad en su ejercicio profesional médico.

De todos es sabido que hay una seria confrontación por parte de la posición jurídica en lo que atañe a la responsabilidad médica. Es importante anotar que en los estrados judiciales muchas veces los deberes de diligencia y cuidado del médico que actúa en forma correcta no siempre se pueden demostrar. Por supuesto, no sobra agregar que también hay acciones incorrectas dentro de los profesionales del derecho y de la medicina. Sin embargo, el conflicto se aumenta sobre todo cuando se trata de enfermedades graves, tratamientos quirúrgicos o fenómenos de la naturaleza que generan fuerza mayor, porque los actos realizados en torno al paciente no se ubican en el esquema científico del siglo XVII, no obedecen a la ley de la causalidad. En este caso, el médico puede asumir consecuencias jurídicas porque ni él ni la medicina pueden demostrar el acto.

Con relación a lo anterior es necesario aclarar que no se puede desconocer el progreso de la medicina para controlar un poco la naturaleza. Es notorio el avance para regular algunas enfermedades o prevenir complicaciones de otras, cuya cura puede ser espontánea. Frente a las enfermedades mortales, destructivas, sólo hay terapias de soporte, prevención de invalidez, tratamientos paliativos. Sin embargo existe la incertidumbre con respecto al diagnóstico de algunas enfermedades o la etiopatogenia de otras o se desconoce su mecanismo o su tratamiento. La realidad se complica frente a los medicamentos pues hay diferencias grandes de comportamiento frente a ellos y no todos los individuos responden de la misma manera a la acción de los mismos.

Todas estas consideraciones obligan a pensar que es imperativo ubicar la medicina en su justo lugar. Plantear la medicina no como una ciencia del siglo XVII sino como una profesión, estima tener como objetivo no a la enfermedad, sino al ser humano con su proceso salud _ enfermedad. Suposiciones como éstas requieren asumir derechos y deberes dentro de la relación médico _ paciente, con sus colegas, con otras ciencias y disciplinas, la comunidad universitaria, las instituciones prestadoras de salud, el Estado y en general con la sociedad.

Se sabe que las diversas profesiones establecen ciertas reglas de conducta para garantizar su ejercicio adecuado. Es decir, las normas dan un valor jurídico a unos preceptos apoyados en la deontología de la profesión. De estas pautas de comportamiento exigibles al cuerpo médico se derivan una serie de derechos y obligaciones para el mismo profesional, en el territorio colombiano y en lo que atañe al paciente, a sus colegas, a las instituciones, a la comunidad y al Estado. Algunos de estos preceptos anotados están consagrados en cierta parte, en la Ley 23 de 1981, la cual es conocida como la Ley de Ética Médica.

Para mayor comprensión es justo partir de los conceptos del “deber ser” y del “ser”. El “deber ser” señala “cómo deben ser las cosas”, invita a una reflexión. El “ser” tiene que ver con las acciones de los hombres. El primero referido a la salud y a la práctica médica, admite la regulación administrativa y deontológica del ejercicio de la medicina. Es decir, el “deber ser” administrativo tiene como finalidad regular la logística administrativa de la medicina, esto es la organización, estructuración del sistema de salud, entre otras y encuentra su materialización en la Ley 100 de 1993 y su legislación complementaria. Algunos referentes de la deontología se concretan en la Ley 23 de 1981 la cual estudia ciertos postulados éticos exigibles al médico.

Vale la pena aclarar que sería casi imposible escribir buena parte de la posición ética concerniente a las profesiones de la salud, muy especialmente de la medicina. Hay muchas normas que no están escritas y sólo sabe dar cuenta de ellas aquel que tiene la investidura médica. Por lo tanto, siempre existirán diferencias entre la ética pura y los preceptos legitimados en normas, elevados a la categoría de ley. De ahí que no siempre lo legal es ético.

De facto, en el plano del “ser”, se ve en forma cotidiana, verbi gratia: un médico mal remunerado, con escaso tiempo para dedicarle a su paciente, con conflictos de derechos entre la autonomía personal y las restricciones impuestas por falta de recursos, entre otras. Pero si desde el ámbito del “ser” se dan esas conductas que pugnan con el “deber ser”, no se puede pretender que desaparezca el “deber ser” Es decir, dentro del “deber ser” el médico durante la consulta, debe dedicarle el tiempo suficiente a su paciente y desde la esfera del “ser”, este supuesto _por muchas razones_ no se puede cumplir. Para aclarar esto, es preciso dirigir la atención a los referentes principales: el acto médico como esencia de la praxis médica y el criterio médico como elemento fundante de la misma.

El acto médico es una relación interpersonal que se establece entre dos sujetos de derechos y de deberes. Esto es: el terapeuta, un hombre con capacidad y disposición para prestar ayuda conforme a lo que de él se espera y el paciente necesitado de ayuda como efecto de su sufrimiento o su enfermedad. En consecuencia, las relaciones del médico y del paciente han de basarse en la mutua confianza, en el respeto recíproco de la intimidad, la autonomía y los criterios de ambos. Más claro aún: está entre manos el respeto de los derechos y obligaciones de los sujetos implicados en ella.

El criterio médico es la decisión tomada por el profesional de la medicina de acuerdo con la Lex Artis para recomendar a su paciente lo que considere pertinente en un caso concreto. Al articular allí las instancias de lo médico y lo ético asume una posición que sustenta la esencia de su acto, lo cual permite que su conducta sea digna a los ojos de todos. El criterio en mención obedece al principio de autonomía y está dado por el concepto de libertad. La autonomía garantiza que el médico pueda emitir con toda libertad su juicio profesional acerca del tratamiento que ha de recomendar a su paciente. Esa independencia profesional del médico, es un derecho y una garantía para el paciente y, la condición de su confianza; además, es un componente esencial de la atención médica de calidad.

En razón de lo anterior, el médico debe hacer “lo que le toca hacer y de la mejor manera posible”. Dicho de otra manera: debe atender bien a su paciente. En forma más explicita: se debe comprometer a disponer todo su empeño, a utilizar todo lo que esté a su alcance, sus conocimientos, su preparación técnica y humanista para que en el procedimiento que vaya a realizar (médico o quirúrgico), el efecto deseado y esperado se consiga. Sin embargo, no puede garantizar los resultados aunque le advierta de los riesgos y sus consecuencias. En el fondo de todo esto, como mínimo, se trata de atenuar el sufrimiento el cual puede estar presente así no haya enfermedad. Dentro de esta perspectiva es posible anotar algunas incoherencias entre el “deber ser” y el “ser” del médico, las cuales inciden de una manera grave en la profesión médica:

1. De conformidad con lo acotado, la Ley 23 de 1981 en el artículo 3º consagra una adecuada atención al paciente. Además, en el artículo 10º ordena que el profesional de la medicina debe dedicarle el tiempo suficiente a su paciente para una correcta evaluación. Igualmente prescribirá los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y no someterá al paciente a riesgos injustificados, o sea, aquellos que no corresponden a las condiciones clínico-patológicas del paciente. Pero en la práctica las diferentes organizaciones en salud le exigen al médico atender al mayor número de pacientes en el menor tiempo posible (esto significa dedicarle a un paciente sólo 15 – 20 minutos). De igual manera, esas entidades, recomiendan enviar pocos exámenes, a veces, algunos de éstos, son indispensables para el diagnóstico del paciente. Dichas exigencias tienen efectos en la atención adecuada al paciente con la dificultad de aumentar las posibilidades fácticas de error, lo que a su vez puede redundar en la calificación de actos de mala praxis.

2. Es también pilar fundamental de aquella adecuada relación médico – paciente guardar el secreto profesional consagrado en el artículo 37 de la Ley 23 de 1981, el cual se extiende al contenido de la historia clínica artículo 34 de la Ley 23 de 1981. Como ya está dicho, el acto médico exige una confianza entre el paciente sano o enfermo y el terapeuta, elemento indispensable en este encuentro. Lo que realmente el paciente le confía a su médico es el cuidado de su existencia, de su vida, su intimidad, su biografía y no únicamente lo relacionado con su salud. La verdadera misión del médico es contribuir a dignificar la vida que se confía a su cuidado. El tratamiento de las enfermedades, el manejo del dolor hace posible el encuentro médico, pero no puede ser el objetivo de la medicina. Las razones para exigir el cumplimiento de la guarda del secreto profesional son el respeto a la dignidad del paciente y del médico, base esencial de esta relación, la cual hace posible la realización del acto médico. De ahí que la esencia del secreto profesional médico sea preservar la intimidad del paciente y, por lo tanto, la dignidad inherente a la persona humana. Es decir, están en juego sus derechos fundamentales.

De manera desafortunada en la práctica se dan otras situaciones. La ley 100 abre un espacio para el ejercicio de la auditoria médica dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la establece como obligatoria para las entidades promotoras de salud. El objeto es poder garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios como lo anota el artículo 227 Ley 100 de 1993. Desde este ángulo, emerge una interpelación: ¿De qué clase de auditoria médica habla la Ley 100? El decreto 2174 de noviembre 28 de 1996 del Ministerio de Salud (artículos 14 y 15), regula la auditoria médica y las técnicas de auditoría. No obstante, esa somera regulación hay que conjugarla en el marco legal que estableció la Ley 100 en este sentido y de cuya confrontación necesariamente surge la pregunta: ¿El decreto 2174 observa el principio de legalidad en sentido estricto?; es decir, ¿está de acuerdo con las demás normas de mayor jerarquía que componen el marco normativo para el análisis del tema?

Hay varias respuestas desde diferentes frentes de análisis. En forma indiscutible unos parámetros obligados son las reglas básicas de la hermenéutica jurídica que, aunque no me compete aplicar con el rigor que le corresponde al profesional del Derecho capacitado en el tema, si me permite cuestionarme y dar una ligera visión del problema desde mi perspectiva como profesional de la medicina.

Al respecto surge otra pregunta: ¿Quién audita? Es claro que, el interrogante es por el sujeto ético y moral en tanto médico; es decir, por el auditor como profesional médico. La verdad es que este funcionario debería luchar por la profesión desde cualquier lugar y en forma independiente de su cargo. El problema de marras es que el auditor _en muchas ocasiones_ habla desde el lugar de la administración y defiende los intereses de otras instituciones, pero no los del paciente, del médico y de la medicina.

Pero hay otra averiguación: ¿Cómo se audita? Si los auditores son profesionales médicos, tienen que cumplir la Ley 23 de 1981, cuyos destinatarios específicos son los médicos desde cualquier lugar que ejerzan su profesión y desempeñen sus servicios. Con base en estos supuestos, se puede cuestionar: ¿los médicos auditores cumplen la Ley 23 de 1981?… ¿O, esta ley ha sido derogada?…

3. Con relación a la historia clínica, artículos 33 al 41 de la Ley 23 de 1981, todavía hay situaciones confusas. Para tales efectos, los médicos deben hacer claridad con relación a los requisitos mínimos exigidos para el cumplimiento de la ley. Aunque el legislador ya se pronunció en los modelos de atención médica sobre la pertenencia de la historia clínica, la responsabilidad de la custodia de la misma y su adecuado manejo, es posible interrogar: ¿se cumplen las normas por parte de quienes deben salvaguardar en forma correcta las historias clínicas y, además, por terceras personas que las soliciten, algunas de las cuales, de manera inadecuada violan el derecho a la intimidad del paciente?

4. El numeral séptimo del artículo 1º, Declaración de Principios de la Ley 23 de 1981, consagra: “El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, lo cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendido que el trabajo o servicio del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente”. Esta norma invita a pensar que el auge alcanzado por algunas modalidades de la atención médica reclama una pronta reglamentación ya que se trabaja con criterios francos de comercialización de la salud como un bien más de consumo. Las organizaciones de mantenimiento de la salud dominan el mercado de trabajo médico y muchas veces imponen condiciones contractuales o limitaciones de servicios frecuentemente incompatibles con la ética profesional del médico. Entonces, se trata de defender al paciente, al médico y a la medicina, con el ánimo de cuidar la vida y la salud para que no sean tratadas como negocios y evitar vulneraciones contra la dignidad humana.

5. De la misma manera, la normatividad en cita, también se ocupa de la relación entre los colegas. En este sentido, el artículo 29 se refiere a la lealtad, a la consideración mutua y ambas constituyen el fundamento esencial de las relaciones entre los médicos. Dichos supuestos en ningún momento quieren significar la posibilidad de encubrir errores. Esto sólo quiere decir que no son éticas las conductas de competencia desleal, lo cual se entiende no sólo en el campo de la práctica médica sino también en la docencia o en las distintas situaciones laborales. En mi sentir, un profesional responsable de su acto tiene propuestas de un tratamiento adecuado para su paciente; de la misma manera, tiene derecho a presentar programas, alternativas, respuestas, posiciones en el ámbito académico y laboral. Es decir, si se trata de un profesional idóneo, sus criterios no tienen por qué ser considerados como equivocaciones y es preciso entenderlos como simples posturas al respecto. Hablar mal de un colega ante los pacientes, los estudiantes o los compañeros de trabajo, no sólo menoscaba el prestigio del médico irrespetuoso sino que desacredita a la profesión misma. Es prudente anotar que la posición destructiva, la rivalidad, los conflictos entre los humanos nunca se van a solucionar. Sin embargo, lo anterior se puede limitar un poco si se combate la ignorancia, se pone límite a las pasiones y se toma una postura ética al respecto.

A Manera de Conclusiones

1. Los médicos debemos estar atentos a la defensa y promoción de los derechos humanos, tanto en el ámbito del ejercicio de la medicina, como en el de la sociedad en general. Por lo tanto, es necesario reafirmar el derecho del médico a usar su juicio y su discreción profesional en el sentido de tomar las decisiones clínicas y éticas necesarias para recomendar a sus pacientes, a los estudiantes, a la comunidad. Esto significa que el criterio médico hay que hacerlo respetar de los pares y de la sociedad. En consecuencia, el profesional de la medicina no puede doblegarse ante las limitaciones injustificadas que el gobierno, las actitudes antiéticas de algunos colegas o la sociedad le puedan imponer en el ejercicio digno de su profesión.

2. Es fundamental sensibilizar a las facultades formadoras de médicos y abogados, a los administradores de justicia y a la comunidad sobre los problemas del área de la salud e invitarlos a una reflexión permanente acerca de las dificultades actuales de nuestra práctica, ya que todos los seres humanos somos pacientes en potencia y en algún momento de la vida podemos necesitar de la palabra y del acompañamiento del médico. En suma, es obligación de todos los ciudadanos cuidar de una profesión como la medicina.

3. La confrontación de otras disciplinas, principalmente del derecho hacia la medicina es muy importante. Vale puntualizar que no se trata de un problema entre abogados y médicos. El derecho tiene un discurso positivista sobre la justicia y la medicina un discurso cientificista sobre la enfermedad. Por lo tanto, cuando se trata de valorar, juzgar o cuestionar el ejercicio médico, en última instancia se está hablando desde dos discursos diferentes con concepciones distintas sobre la culpa y la enfermedad. Los abogados están actuando desde la posición jurídica y con la apreciación tradicional que ellos tienen sobre la medicina. Entonces, son los médicos quienes tienen deber de informar a la comunidad acerca de los problemas inherentes a la medicina.

4. La seguridad social es una necesidad y un derecho ineludible. Sin embargo, es preciso proponer reformas dentro del marco legal de la nueva legislación que conlleven a mejorar la calidad de los servicios de salud. Estas medidas ayudarán a retomar la confianza y la credibilidad de los pacientes, factores esenciales en el correcto ejercicio de la misión del médico.

5. En suma se puede afirmar que las normas deontológicas o principios rectores de una praxis en el área de la salud no sólo son importantes. Ellos ayudan a dignificar al paciente, al médico y a una profesión como la medicina. De todos es conocido que el interés de muchas universidades es la preparación científica y técnica de sus alumnos y esto conlleva un desconocimiento del sentido humano de las profesiones. Así en modo alguno, es preciso construir y asumir reformas pertinentes en la preparación de futuros profesionales, para que ellos puedan ejercer con responsabilidad su imprescindible misión.

6. Todas estas consideraciones hacen pensar que no se puede permanecer en silencio frente a las conductas antiéticas que atentan contra derechos fundamentales como son la salud y la vida. Es preciso recordar que está en juego una profesión tan digna como la medicina, ya que es una disciplina hecha por los humanos, para los humanos y para afrontar el dolor y el sufrimiento de los seres humanos. Esto implica pensar que es prioritario recuperar todos los saberes y quehaceres en torno a la vida y a la dignidad que la sustenta.

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