Absceso Periamigdalino en Niños

Revisión

Dra. Malba Marina Bastidas Zambrano. Residente II de Otorrinolaringología de la Universidad Nacional.
Dr. Gilberto Marrugo. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología de la Universidad Nacional.

Resumen

El absceso periamigdalino en niños es la infección profunda del cuello más común de la población pediátrica, la cual es causada por gérmenes tanto aerobios como anaerobios, en especial el estreptococo Beta-hemolítico del grupo A. Su sintomatología es variada y puede ser confundida con una celulitis periamigdalina o con un absceso del espacio parafaríngeo. Las opciones de manejo incluyen antibióticos endovenosos con o sin punción del absceso, incisión y drenaje o amigdalectomía.

Palabras clave: absceso periamigdalino, niños.

Summary

Peritonsillar Abscess is the most common deep infection of the head in neck in children. The predominant pathogen in this infection is group A Beta-hemolytic streptococcus. The symptoms and the sings are varied and they can be confused with cellulites peritonsillar and parapharyngeal space abscess. Management options include antibiotic therapy intravenously with or without needle aspiration, incision and drainage or tonsillectomy.

Key words: peritonsillar abscess, children.

Introducción

El absceso periamigdalino es una infección a menudo unilateral que se caracteriza por la formación de material purulento en el espacio localizado entre la amígdala y la cápsula amigdalina1. Comúnmente, se localiza en el polo superior de la amígdala2, con un mayor porcentaje en el espacio periamigdalino izquierdo3; el rango de edad se encuentra entre los 3 y 18 años3-4 y predomina en el sexo femenino3. En los niños el absceso periamigdalino es la infección profunda del cuello más frecuente (45%), seguida de los abscesos superficiales de cuello, los abscesos submandibulares-submentonianos, retrofaríngeos y parafaríngeos en orden descendente4 – 5.

Etiología

El absceso periamigdalino es, con mayor frecuencia, una complicación de la amigdalitis aguda4, 6; aunque en raras ocasiones también puede estar asociado a infecciones virales, como la producida por el Epstein Barr7.

Al parecer, la infección a menudo comienza en la fosa localizada entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose posteriormente alrededor de la amígdala y pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo; la infección se debe a un pequeño grupo de glándulas salivales localizadas en el polo superior de la fosa amigdalina, llamadas glándulas de Weber’s7, 9; otros refieren que puede tratarse de una colonización bacteriana asociada a un defecto anatómico o una extensión de la infección en el área periamigdalina.

Los gérmenes más frecuentemente aislados en los cultivos de especímenes obtenidos en punción y drenaje de niños con este diagnóstico son: las especies de estreptococos, con un 55%4, 5, siendo el estreptococo betahemolítico del grupo A el predominante, con un 35%; los anaerobios (bacteroides sp.), con un 10 a 12%, y el estafilococo aureus, con un 2 a 6%3, 5.

El porcentaje de cultivos polimicrobianos es del 37% y de estos un 28,1% son negativos5. Es de anotar que al momento de la consulta, algunos ya han recibido tratamiento antibiótico5.

Diagnóstico

El paciente refiere fiebre, disfagia, odinofagia, sialorrea, dificultad para abrir la boca, con un promedio de 3 a 5,4 días3, 4 de sintomatología antes de la consulta.

Al examen físico, se puede encontrar ansiedad, llanto, irritabilidad, adenopatías cervicales, dificultad para hablar con una voz de “papa caliente” (por disfunción pasajera de los músculos del paladar en el lado afectado, que resulta en una insuficiencia velofaríngea), trismo (como consecuencia de una irritación del músculo pterigoideo por el material purulento y la inflamación), halitosis, inflamación de pilar anterior de la amígdala con desplazamiento anterior de la misma, eritema amigdalino, exudado blanquecino y edema del paladar blando con desviación de la úvula hacia el lado contrario.

Los pacientes pueden tener historia de absceso periamigdalino recurrente en un 7% de los casos3.

La prueba diagnóstica en el absceso periamigdalino es el drenaje de material purulento, a través de la punción8, 9

Como ayudas diagnósticas, se pueden utilizar: el hemograma, el cual se caracteriza por leucocitosis; los cultivos del material purulento extraído con la punción o el drenaje de los abscesos5, los cuales, en general, no afectan el tratamiento, pero son importantes en los pacientes inmunosuprimidos y para el conocimiento de la prevalencia de los patógenos. Entre las ayudas imagenológicas se encuentran la ultrasonografía, la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RNM). Se puede usar la ecografía percutánea para evaluar las amígdalas; aunque la ecografía intraoral puede ayudar a definir la naturaleza quística del absceso periamigdalino, esta se realiza en posición sentada, pero puede estar limitada por el trismo8.

Con respecto al uso de la TAC, la sensitividad en la diferenciación de celulitis de absceso por la TAC en las infecciones de cuello es del 87,9 al 91%, la especificidad del 60%6,10. Varios factores afectan la sensitividad y especificidad, como por ejemplo, la distancia de los cortes, los cuales deben ser preferiblemente de 4 a 5 mm, además del uso de medio de contraste para agudizar los detalles6.

Los hallazgos, en el caso de presencia de absceso TAC, incluyen: apariencia de quiste, aire o líquido en el centro del área sospechosa, hipodensidad, halo hiperdenso, además de edema difuso de tejidos blandos

y pérdida de los planos de grasa6, 8. Con respecto a la diferencia entre estas ayudas diagnósticas, tenemos que la TAC y la RNM enseñan las masas inflamatorias del cuello más aproximadas a su tamaño normal, que la ecografía la cual las muestra en un tamaño menor.

La TAC es más sensible en el diagnóstico de abscesos que la RNM y la ecografía, ayudando a diferenciar el absceso de la celulitis11. La TAC y la RNM muestran los tejidos adyacentes para su estudio11. La RNM en el cuello es superior para valorar los grandes vasos, ayuda a visualizar la trombosis de la vena yugular y a detectar la ruptura de la arteria carótida interna8.

Diagnóstico Diferencial

1. Celulitis periamigdalina. Cuando se encuentra una infección periamigdalina, el 29% puede corresponder a una celulitis6; ésta se define como un proceso agudo que se manifiesta por engrosamiento de la mucosa y edema pero sin formación de pus7. La distinción es particularmente importante en niños, ya que se maneja solamente con antibióticos. Al examen físico, no se encuentra una diferencia significativa (p < 0,005) en cuanto a edad, duración del dolor, fiebre o el recuento de blancos12.

En un estudio prospectivo, realizado en niños con el diagnóstico de absceso periamigdalino, la única diferencia significativa (p < 0,05) que se observó al examen fue una diferencia de 7 mm al medir la abertura bucal, la cual fue mayor en el absceso con respecto a la celulitis después de 24 horas de manejo antibiótico12.

Se puede sospechar en los menores de 12 años con un proceso bilateral que se trate de una celulitis, y en los mayores de 13 con sialorrea y trismo que se trate de un absceso7. La punción o drenaje es el procedimiento más rápido y menos costoso para su diferenciación; pero se puede ayudar con la ecografía intraoral u otros procedimientos de imagen como el TAC o la RNM7.

2. Abscesos del espacio parafaríngeo. En el examen físico encontramos que la mucosa amigdalina no se encuentra eritematosa y que el abombamiento se encuentra detrás del pilar posterior de la amígdala, ya que el absceso se localiza entre el músculo constrictor superior de la faringe y la fascia cervical profunda, causando desplazamiento de la amígdala de la pared faríngea lateral hacia la línea media. La aspiración a menudo es negativa y es apropiado pedir un TAC contrastado para definir el diagnóstico7.

Tratamiento

El tratamiento incluye hospitalización, hidratación, vigilar su tolerabilidad a la vía oral (después de definir el tratamiento quirúrgico para lo cual necesitaría ayuno), seguimiento de sus funciones vitales, analgesia13 y manejo de la fiebre, así como irrigaciones con solución salina tibia para reducir el edema y las molestias7.

El promedio de hospitalización es de 2,2 a 3,7 días4, 13. Se deben iniciar antibióticos endovenosos de manera empírica, los cuales se recomiendan hasta la desaparición de los síntomas, seguido de 10 días de manejo antibiótico oral9, 14-15.

Algunos autores proponen el inicio de antibióticos endovenosos a todos los pacientes pediátricos, sin compromiso de la vía aérea y una nueva valoración en 24 horas; si no hay cambios en el examen físico, realizar intervención quirúrgica12; otros, señalan que la habilidad de ingerir alimentos después de 24 horas de la admisión tiene una alta significancia como predictora del manejo médico (p < 0,001), ya que el 68% de los niños, entre 8 meses y 6 años, tienen mayor probabilidad en responder al tratamiento médico13.

Con respecto a la elección del antibiótico, se debe tener en cuenta el hecho de la producción de B-lactamasas, tanto por bacterias aerobias como anaerobias. Se recomienda la cefuroxima (100 – 150 mg/kg/día, cada 8 horas, y en alérgicos a la penicilina, clindamicina a 30 mg/kg/día, cada 6 u 8 horas7.

Hay un estudio en donde se compara la concentración de penicilina vs. la cefalosporina en las amígdalas, con y sin absceso; aquí se encontró una mayor concentración de cefalosporinas sobre las penicilinas en el lado del absceso12. La recomendación de penicilina endovenosa sola, tratamiento usual del menor, se ha encontrado que tiene la misma respuesta terapéutica que los antibióticos de amplio espectro como la clindamicina o la ampicilina/sulbactam15. La dosis de penicilina G sódica es de 100.000-200.000 U/kg/día, cada 6 horas7.

Los procedimientos usados para drenaje incluyen la aspiración con aguja, la incisión y el drenaje y la amigdalectomía16. Los niños representan una mayor dificultad tanto para la realización de la historia clínica y del examen físico, como para la punción, que podría ser diagnóstica y terapéutica, con alivio inmediato del dolor y del trismo; pero la dificultad se encuentra también en la falta de cooperación, la menor tolerabilidad, el riesgo de la vía aérea y de lesión de estructuras vasculares como, por ejemplo, la carótida interna la cual pasa tan cerca, como 1,5 cm de la cara posterolateral de la fosa amigdalina16.

Es un método por sí solo más efectivo en niños mayores y colaboradores; para esto se debe anestesiar el área con benzocaína spray, posteriormente seguido de gárgaras de xilocaína más epinefrina al 2%. Con una aguja número 18 espinal empatada a una jeringa de 10 cm, se realiza el procedimiento de la punción a través del avance de la aguja y la aspiración del material purulento en el polo superior, medial o inferior del área tonsilar16.

La aspiración debe hacerse por manos expertas, pues en sus complicaciones incluye la aspiración de sangre y pus, y si el absceso está localizado en la parte distal de la amígdala, puede ocurrir la punción de la carótida8; también puede haber lesión neurológica, trauma de tejidos blandos, sangrado, incompleta evacuación del absceso y, por lo tanto, la recurrencia.

En algunos estudios se encuentra una recurrencia de 0 al 10% -15,8% con un 45% de recurrencias dentro del primer mes y un 60% en los primeros 6 meses, por lo que se puede hablar, no tanto de recurrencia, sino de persistencia y ningún episodio significante de sangrado o de aspiración5, 17.

La eficacia de la incisión transoral y el drenaje como el tratamiento del absceso periamigdalino en niños ha sido bien documentado y se cataloga como un procedimiento seguro y eficaz en el manejo de esta patología. Infortunadamente, la incisión y el drenaje no son bien tolerados por los niños y, tradicionalmente, requieren inmovilización; esto es una experiencia traumática y dolorosa tanto en los niños como en los pacientes17.

El procedimiento se realiza por medio de una incisión del pilar amigdalino anterior, con posterior disección a ciegas de la cavidad, con una pinza hemostática. Algunos autores realizan este drenaje bajo la sedación consciente del menor con medicamentos como el hidrato de cloral, meperidina, el midazolam o la ketamina, entre otros, los cuales deprimen la conciencia; pero mantienen los reflejos de protección, la habilidad de mantener la vía aérea por el paciente, y la respuesta de éste ante la estimulación física y las órdenes verbales17, 18. Este método es reportado por algunos autores como seguro, ade

Con respecto a la amigdalectomía, algunos profesionales avocan la tonsilectomía de manera absoluta en el absceso periamigdalino, la cual recomiendan en niños menores de 5 años, con previa confirmación diagnóstica con la TAC14; otros autores demuestran que la presentación de complicaciones del absceso son menores que las de la amigdalectomía 1,6 – 4,5%3, dejando esta última para casos donde haya compromiso sistémico, historia previa de absceso periamigdalino recurrente o cuadro agudo en asociación o con extensión de abscesos profundos de cuello, severa toxicidad de la vía aérea, aguda o crónica, extensión de los abscesos a la base de cráneo, tonsilitis aguda o tonsilitis exudativas a repetición, por el riesgo mayor de absceso periamigdalino13 disminuyendo además los costos para el servicio6, 13-14.

La amigdalectomía en el cuadro agudo tiene la ventaja de disminuir el período de morbilidad, el tiempo de resolución y los costos comparados con la amigdalectomía ambulatoria, pues se necesitaría un segundo procedimiento quirúrgico en el caso del drenaje, y tal vez una segunda hospitalización, aunque pueda estar asociada a problemas logísticos como la disponibilidad de sala2,6. La amigdalectomía realizada en el episodio agudo en presencia del absceso, comparada con la ambulatoria (la realizada dentro del primer al sexto mes)9 no presenta incremento en la morbilidad ni de complicaciones en ninguno de los dos grupos1-2, 6.

Cuando se usa la anestesia general, el paciente debe estar en la inducción y en la intubación en la posición Trendelemburg, para que la cabeza quede más baja (en un ángulo de 30º aproximadamente), para prevenir la aspiración por ruptura espontánea o producida durante

* Los trabajos a que hacen referencia los artículos consultados fueron realizados en hospitales de tercer nivel de complejidad, con equipo mínimo de monitoreo y en pacientes ASA I o II.

la intubación. Es importante la protección de la vía aérea con un tubo endotraqueal, el funcionamiento de la succión durante la inducción anestésica y la buena iluminación2.

Complicaciones

Las complicaciones del no manejo del absceso incluyen: pobre ingesta de alimentos, deshidratación, pneumonitis (causada por ruptura del absceso y extensión del absceso a otros espacios profundos del cuello, con posible extensión al mediastino o la base de cráneo), trombosis de la vena yugular interna, erosión de la carótida y afectación de la parótida4.

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