Intoxicación por Hierro

Caso Clínico de Intoxicación por Sulfato Ferroso

Ingrid Cancino García. Residente de Pediatría Fundación Universitaria San Martín.
Jairo M. Pinilla Báer. Médico Pediatra Hospital San Blas. Docente Adscrito Fundación Universitaria San Martín.

Resumen

La intoxicación por fármacos en pacientes pediátricos es mucho más frecuente de lo que nos podemos imaginar teniendo en cuenta que en el Hospital San Blas ESE., de donde se describe el caso que vamos a citar sobre intoxicación por sulfato ferroso. Se reciben, en el servicio de pediatría, de 1 a 2 casos al mes de intoxicación accidental, incluyendo fármacos y substancias químicas como ácidos y álcalis.

La prevención de las intoxicaciones requiere del conocimiento adecuado de las propiedades nocivas de las substancias por parte de los consumidores, en especial si conviven con niños. De ahí la importancia del papel del médico para prescribir y alertar sobre los efectos tóxicos de los fármacos como el conocimiento del manejo de intoxicaciones, en especial la intoxicación por sulfato ferroso, prescrito en muchas ocasiones por nosotros a todo tipo de pacientes que requieran aumento de las reservas de hierro a causa de anemias ferropénicas. Este fármaco puede llegar a ser letal en los pacientes cuando está por encima de 300 mcg/dl y asociado a sintomatología.

En este artículo se revisará el caso clínico en un paciente pediátrico con intoxicación por sulfato ferroso y recordaremos los principios básicos del hierro, la fisiopatología de la intoxicación, clínica y manejo de los pacientes; recordaremos el uso y efecto de la desferoxamina como antídoto en estos casos y cómo podríamos orientar a los padres para evitar estos accidentes.

Abstract

Intoxication by drugs in children is a common event; taking into account that in the pediatrics department of San Blas Hospital in Bogotá come in one or two accidental poisoning cases monthly, including cases caused by drugs and chemical substances like acids and others.

Prevention of intoxication by drugs requires an adequate knowledge of it’s dangerous effect by customers, the physician must inform them about this topics. The iron sulfate poisoning is a frequent event in pediatric clinics, this drug can cause death when it’s blood levels are upon 300 mcg/dl.
This article reviews an iron sulfate poisoning case in a pediatric patient and treats the phisiopathology, clinical topics and treatment of this intoxications, including the use of dexferoxamine drug like antidote, besides, this article pretends to provide some guides and advices to prevent this drugs poisoning cases.

Caso Clínico

Paciente masculino de 3 años de edad que ingresa al servicio de urgencias del Hospital San Blas, entidad de II Nivel, por cuadro de 1 hora de evolución consistente en intoxicación por sulfato ferroso, cantidad 52 tabletas, posteriormente emesis en 4 ocasiones asociado a hematemesis. Con antecedentes de Retardo del desarrollo del lenguaje y otitis media recurrente. Sin hospitalizaciones previas.

Ingresa con FC: 110 por min.; FR: 48 por min.; Peso: 13 Kg. Deterioro del estado general, somnoliento, hipoactivo con pupilas mióticas no reactivas a la luz, mucosa oral seca, enoftalmos, otitis supurativa bilateral e hipotonía. Glasgow 14/15. Con tinte ictérico, mal perfundido.

Se hospitaliza en el servicio de pediatría, se suspende la vía oral y se realiza lavado gástrico con 500cc de SSN; posteriormente se toman laboratorios de control (cuadro 1: 1ª hora) donde se evidencia prolongación de los tiempos de coagulación PT 19,9 seg (control 15 seg), PTT 37.2 seg (control 34.1 seg), leucocitosis con neutrofilia, plaquetas normales. No hay anemia en el momento. Se coloca Sonda naso-gástrica abierta.

Se administra en la primera hora Bolo de Solución salina normal 30cc/kg en 20 minutos y se continúan LEV a 2000cc/m2sc/día, ranitidina IV, vitamina K e hidróxido de aluminio Se reserva sangre fresca total. Por otitis bacteriana activa se inicia Ampicilina IV a 200 mg/kg/día. A las 6 horas de su ingreso, presenta pico febril de 38.5ºC por lo que se decide aplicar dipirona a 20 mg/kg IV dosis única.

A las 18 horas mejora su estado general, permanece Glasgow 14/15, persiste somnoliento, pero se encuentra hidratado y con buena perfusión; aumento de ictericia, persiste sangrado de tracto digestivo. Gastroenterología lo valora y ordena lavado gástrico con polietilglycol adecuado para evitar la absorción del sulfato ferroso restante y se insiste en iniciar desferoxamina.

Se inicia trámite para trasladar a tercer nivel en UCI. A las 20 horas persiste con ictericia, somnoliento, mucosa oral semiseca. Los laboratorios de las 24hrs (Cuadro 1: 24hrs.) muestran aumento del predominio de neutrofilia con disminución de la leucocitosis, plaquetas en disminución con cayademia importante.

Se pasa nuevo bolo de Lactato de Ringer a 30 cc/kg; se realiza lavado gástrico con Polietilenglycol durante 4 horas. Se aumentan LEV a 2500cc/m2sc/dia, a las 21 horas presenta deposición verde oscura; somnoliento, Glasgow 13/15. A las 33 horas el paciente presenta drenaje de sangre rutilante por sonda naso-gástrica, en malas condiciones generales, palidez generalizada y deposiciones negras. TA 103/52 mmHg, FC: 120/min.

A las 36 horas presenta hipoglicemia por lo que se inicia goteo con DAD 10% y control de glucometría, TA: de 102/42 mm Hg; FC: 160 min. Se toman laboratorios de control (Cuadro No. 1: 44hrs.) donde se evidencia aumento de la neutrofilia con disminución de leucocitosis, anemia moderada, no hay disminución de plaquetas, cayademia con VSG 5 mm/h, hiperbilirrubinemia mas aumento de transaminasas compatible con falla hepática aguda secundaria a intoxicación por hierro.

Se transfunden 15cc/kg de plasma y 15cc/kg Glóbulos Rojos Empaquetados (GRE). A las 40 horas en mal estado general TA: 90/40mmHg, FC 140 Glasgow 12/15. Se inicia Deferoxamina 10mg/kg/h en goteo continuo IV y traslado a III nivel para UCI a las 42 horas.

Cuadro 1. Laboratorios.

A las 43 horas ingresa a tercer nivel con Diagnósticos de Ingreso de: Intoxicación por hierro Falla hepática Hemorragia de vías digestivas Shock hipovolémico Trastorno ácido básico e hidroelectrolítico Evento cerebro vascular hemorrágico. Continua con manejo con desferoxamina con deterioro neurológico; a las 48 horas ingresa a UCI con Diagnósticos: Encefalopatía hepática Acidosis láctica Falla orgánica Multisistémica

Paciente que había presentado hacía 48 horas ingesta de 52 tabletas de hierro con posterior aparición de emesis abundante y hematemesis, ingresa a hospital de II nivel con pupilas mióticas no reactivas, otitis media aguda supurativa bilateral, hipotonía generalizada y deterioro del estado general, se le realizó lavado gástrico, con paraclínicos que indicaban falla hepática, transaminasas elevadas, bilirrubinas altas y prolongación de tiempos de coagulación más hipoglicemia.

Recibe tratamiento con transfusión de plasma y aporte de glucosa; se inicia manejo con ampicilina y desferoxamina.

Al examen físico de ingreso a UCI:

Paciente en malas condiciones generales, deshidratado, marcada palidez mucoutánea, tinte ictérico en escleras y conjuntivas hipocrómicas, TA: 90/ 46 mmHg, TAM: 65; FC: 170/min, FR: 34/min.

Secreción purulenta abundante en ambos oídos, Saturando 92% al 100%. Cardiopulmonar: RsCs: Rítmicos sin soplos, adecuada ventilación pulmonar, abdomen: blando depresible, sin visceromegalias, Extremidades con mala perfusión distal.

Neurológico: Glasgow 8-9/15, Pupilas isocóricas normoreactivas, hiperreflexia generalizada, no signos meníngeos, sin reflejos patológicos, no compromiso de pares craneanos, lenguaje ininteligible, se traslada a UCI, donde se inicia ventilación mecánica, se coloca catéter central.

• LEV con DAD 10% con infusión de glucosa a 10mg/kg/min.
• Desferoxamina 5mgr/kg/hora.
• Ranitidina 5mg/kg/día.
• Lactulosa 90cc/día.
• Dopamina 4mgr/kg/min.
• Noradrenalina 0,4 mcg/kg. 7 minutos.
• Transfusión de glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco y vitamina K.
• Se solicita intervención de cirugía pediátrica para valoración y acceso venoso central por venodisec-ción.
• Sedación analgesia con midazolam-norcuronio
• Monitoreo continuo.
• Preparación para intubación orotraqueal y acceso venoso central.
• Requirió colocación de catéter femoral.

Se realizó intubación orotraqueal sin complicaciones, se coloca acceso venoso femoral y línea arterial para monitoreo, control de gases iniciales con acidosis láctica severa, se hace corrección de dichos trastornos y se comienza aumento progresivo de apoyo con inotrópicos y vasopresores; reportes de laboratorios: transaminasas elevadas severamente, pruebas de coagulación no coagulan, a pesar del manejo del paciente, continúa en muy mal estado general, se adicionan noradrenalina y fenilefrina las cuales llegan a estar en niveles máximos; durante la mañana del siguiente día persiste marcada hipotensión, se encuentran pupilas midriáticas no reactivas y ausencia de reflejos de tallo por lo que se sospecha muerte cerebral.

Se decide suspender relajación y sedación, persiste período de observación con ausencia de reflejos de tallo, comienza a aparecer tendencia a la bradicardia que finalmente llega a asistolia y fallece a las 64 horas después de la ingesta del tóxico.

Diagnósticos de egreso de UCI:
Edema cerebral
Hipertensión intracraneal
Shock refractario
Anemia severa
Disfunción miocárdica
Muerte

Intoxicación por Hierro

Hierro

Es un mineral ampliamente distribuido en la naturaleza, comercialmente disponible en forma de sales (gluconato, fumarato y sulfato ferroso). En el hombre la cantidad de hierro total es de 4gm. Puede iniciar o mantener reacción inflamatoria e incluso dañar tejidos por formación de radicales libres.

Se ingiere en la dieta y su absorción como hierro se regula en forma estricta en la mucosa intestinal. Bajo circunstancias normales el cuerpo guarda celosamente su contenido de hierro, de modo que un varón adulto pierde alrededor de 1mg al día que se remplaza por absorción.

Cada día se catabolizan los eritrocitos contenidos en alrededor de 20 ml de sangre, que pueden llegar a liberar cerca de 25 mg de hierro al cuerpo; el hierro libre es tóxico, pero su fijación a transferrina disminuye su toxicidad potencial y además lo transporta a donde se requiere.

En la superficie de numerosas células hay receptores de transferrina Tf que la fijan y la internan por endocitosis, para liberarla o conservarla según los requerimientos plasmáticos en la sangre. La concentración de transferrina en el plasma es de alrededor de 300 mg/dl esta cantidad puede unirse a 300 mcgm/dl que representa la capacidad de fijación total de hierro al plasma, en condiciones normales se satura sólo un tercio con el hierro.

La ferritina es otra proteína importante en el metabolismo del hierro ya que almacena el hierro en los tejidos, especialmente en el hígado y el bazo, que contienen aproximadamente el 23% de hierro total.

El hierro libre puede causar una intoxicación dosis dependiente, ya que a mayor cantidad de hierro elemental libre en sangre mayor toxicidad. Las concentraciones séricas de hierro mayores de 400-500 mcg/dl y/o cuando existan síntomas severos de intoxicación por hierro, como shock o coma, son de muy mal pronóstico y pueden causar la muerte. 1, 2, 15 -19

Presentaciones

• Sulfato ferroso (sulfato de hierro) es la sal hidratada FeSO4. 7H2O, es una sal hidratada, contiene un 20% de hierro.
• Sulfato ferroso anhidro (contiene 30% de hierro elemental).
• Fumarato ferroso (contiene un 33% de hierro elemental).
• Gluconato ferroso (contiene el 12% de hierro).

La dosis efectiva de estos preparados esta basada en el contenido de hierro.

Dosis profiláctica:

• 1-2 mg/kg/ día

Dosis de tratamiento:

• 4-5 mg/kg/ día

Cinética del hierro

• Absorción: se produce estando en su forma ferrosa a nivel de duodeno.

Las formas férricas son reducidas por el HCl a ferrosas a nivel gástrico.

• Distribución: transportado en la sangre, unido a la proteína “transferrina”.
• Eliminación fecal, biliar, urinaria y por flujo menstrual. 1 – 3, 17 -19

Fisiopatología de la Intoxicación

Daño Gastrointestinal
Las sales de hierro corroen y erosionan la mucosa GI. Generan una gastroenteritis hemorrágica que puede llegar a perforación (peritonitis). Al dañar la barrera de la mucosa gastrointestinal, facilitan el paso de las bacterias a la sangre llevando a diseminación hematógena y sepsis.

Alteración Cardiovascular
Las altas concentraciones de hierro aumentan la permeabilidad capilar generando salida de líquido a un tercer espacio.

Lo anterior, sumado a la hemorragia gastrointestinal, genera hipovolemia e hipoperfusión tisular y shock.

Acidosis Metabólica
Es el producto de la hipoperfusión tisular que lleva al metabolismo anaeróbico y posteriormente a la acidosis láctica.

Coagulopatía
El Hierro elemental se une a los factores de coagulación, alterando su actividad, prolongando el PT y PTT.

Disfunción Orgánica

• Hepática: El hierro libre llega a los hepatocitos generando daños mitocondriales.
• Renal: Por efecto directo el hierro produce necrosis tubular.
• SNC: Por daño vascular y alteraciones metabólicas genera letargo y coma.4, 5, 13, 16

Clínica

Clásicamente se ha dividido en cuatro fases para seguimiento de evolución y pronóstico

Fase 1:

• Aparición: primeras seis horas.
• Depende de los efectos del hierro sobre la mucosa GI.
• Nausea, vómito, diarrea, dolor abdominal.
• Grave: hematemesis melenas.

Fase 2:

• Duración: 6 a 24 horas post-ingestión.
• Se presenta una recuperación parcial que puede ser temporal o definitiva, dependiendo del manejo inicial instaurado.

Fase 3:

• Aparición: Segundo día.
• Sucede en el paciente que no se recuperó en la fase anterior.
• Presenta exacerbación de síntomas GI y aparición de complicaciones.
• Complicaciones: Hipovolemia, acidosis metabólica, shock, coma, disfunción orgánica múltiple.

Fase 4:

• Aparición: después del primer mes.
• Producida por la cicatrización y fibrosis de las lesiones gastrointestinales.
• Genera estenosis gástrica, pilórica o intestinal que se manifiesta por obstrucción. 7-12

Paraclínicos

Niveles de Hierro Sérico:

• Los valores máximos se encuentran entre 2 y 6 horas post-ingestión.
• Después de 6 horas el hierro sérico disminuye por eliminación hepática.

Correlación:

• Niveles

< 300 mcg dl 300 a 500 >1000

Intoxicación Leve Intoxicación Moderada Intoxicación Grave.

Rx Simple de Abdomen:

• Valora indirectamente la presencia de hierro en el tracto gastrointestinal.
• El hierro se observa como material radio-opaco.
• También para valorar perforación intestinal.

Otros
Para seguimiento de evolución y pronóstico es útil el cuadro hemático, gases arteriales, PT, PTT, transamina-sas, Glicemia, etc.5, 7-12

Tratamiento

1. Establezca vía respiratoria y mantenga la respiración.
2. Evacuación gástrica: Lavado gástrico con Bicarbonato de Sodio: El bicarbonato forma complejos solubles con el hierro generando “carbonato ferroso”, con lo que se disminuye su absorción.
Cantidad a utilizar en niños: 5 ml/kg.
3. Tomar muestras para determinar nivel de Hemoglobina, Leucocitos, Hierro sérico, concentración de Electrolitos y Hemoclasificación.
4. Radiografía de abdomen si sospecha riesgo de perforación gástrica.
5. Iniciar Líquidos endovenosos para corregir trastornos hidroelectrolíticos y la deshidratación, mantener la tensión arterial y transfundir si es necesario.
6. Ranitidina IV: evita la absorción del hierro disminuyendo la acidez gástrica.
7. Antídoto: Desferoxamina

• Tiene una acción quelante al unirse al hierro.
• Forma con el hierro un complejo soluble llamado “feroxamina” que es de fácil eliminación renal.
• Un gramo de desferoxamina quema 85 mg de hierro férrico.
• Precaución: produce hipotensión.
• Presentación: DESFERAL. Amp x 500 mg.

Esquemas aplicación pediátrica:

• Casos leves a moderados: 500 mg IM cada 6 horas.
• Casos graves: Infusión IV lenta en DAD durante 12 horas a razón de 15 mg/kg/h.6, 7, 8+

Desferoxamina

Es un sideróforo que se obtiene del streptomyces pilosus. Es capaz de combinarse con el hierro férrico de los depósitos de ferritina y hemosiderina y en mucho menor grado con el de la transferrina, formando ferrioxamina que es un complejo estable e hidrosoluble.

Aunque se absorbe mal por vía digestiva su absorción es mayor en intoxicación aguda por hierro, su eliminación es renal y se evidencia por la coloración oscura de la orina. La ferrioxamina a diferencia del hierro puede ser eliminada por hemodiálisis. Se puede administrar por vía IM, siendo esta de elección para la intoxicación agua por hierro, ó IV lenta, en los casos de intoxicación por hierro mas shock o falla cardiovascular.

Infusión subcutánea mediante bombas portátiles: siendo el método más efectivo en el tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro.

La administración rápida IV puede causar eritema, urticaria, hipotensión y shock por la liberación de histamina que causa la desferoxamina. Puede haber toxicidad ocular y/u ótica, a dosis mayores de 50 mg/kg/día, con disminución de la agudeza visual, ceguera nocturna, alteración de la visión de los colores, neuropatía óptica, cambios en la pigmentación de la retina y en administración crónica cataratas. La ototoxicidad incluye tinitus, alteraciones del audiograma y sordera.

Favorece la proliferación de Y. Enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosa; en estos casos debe ser suspendida la desferoxamina hasta terminar el tratamiento de la infección. También se han observado casos de cuadros micóticos severos asociados a otras entidades como diabetes mellitus, alteraciones hematológicas, diálisis.

• Cardiovasacular: Taquicardia hipotensión o shock.
• Digestivo: Dolor abdominal, diarrea náuseas y vómito.
• Hematológicas: Raras veces trombocitopenia.
• Musculoesqueléticas: Retardo pondoestatural.
• SN: Compromiso sensorial auditivo y visual.
• Respiratorio: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
• Piel: Rash.
• Urogenital: Disuria.7, 8, 10 -12

Deferiprona

Es una hidroxipiridina; se administra por vía oral en cápsulas de gelatina; se elimina en la orina, su dosis es de 50-100 mg/kg/día, a corto plazo la excreción total de hierro inducido por deferiprona es menor que la de deferoxamina. Se usa más en pacientes crónicos por tratamiento de talasemia.

Puede causar agranulocitosis antes de la séptima semana de consumo. Son necesarias tres moléculas de deferiprona para unirse a un átomo de hierro y puede causar efecto de teratogenicidad al interferir en la proliferación celular mientras que la deferoxamina no atraviesa la membrana celular.7,8,10-12,18,19

Otros quelantes en estudio:

• Desrazoxano (ICRF-187): es un nuevo quelante de hierro; reduce la cardiotoxicidad.
• Acido dietilentriamina pentaacético: Sólo se puede administrar parenteral o subcutáneo, pero aumenta la eliminación de Zn.
• Piridoxal isonicotinil hidrazona: Con efecto quelante débil.4, 5, 15-19

Prevención

Este tipo de cuadros de envenenamiento son totalmente prevenibles, excepto en casos provocados o intencionales. Es importante al prescribir un medicamento estar alerta de sus efectos tóxicos y dar a conocer las instrucciones y recomendaciones claras para evitar las sobredosis. De ahí la importancia de educar a los padres acerca del manejo de los medicamentos y productos químicos en el hogar.

Recomendar marcar los recipientes que contienen aspirina, sales de hierro y sedantes como “veneno”, nunca relacionar los dulces con los medicamentos ni administrarles los medicamentos como un juego, además, la enseñanza de los padres hacia los hijos del peligro de tocar, comer o jugar con medicamentos, plaguicidas y productos químicos del hogar, en especial cuando los niños adquieren la habilidad de desplazarse; dar las siguientes normas de almacenamiento de medicamentos y químicos:

1. Todos los recipientes deben tener tapones seguros y deben ser guardados en un recipiente bajo llave.

2. Nunca se debe dejar estos recipientes en estantes bajos o en el suelo, ni en la cocina o en el cuarto de baño.

3. No se debe trasladar el contenido de los recipientes en vasos o botellas de bebidas. Almacenar sólo en sus envases originales.

4. Las substancias tóxicas innecesarias, tales como medicamentos no utilizados, se deberán eliminar, vaciándolos en el desagüe.

5. Antes de administrar o tomar algún medicamento hay que verificar cuidadosamente el rótulo del envase. No se deben colocar tabletas o cápsulas diferentes en el mismo frasco y evitar transferirlas a sobres o bolsas.

Conclusión

Tan importante como conocer el manejo de los diferentes tipos de intoxicación, es crear un ambiente de respeto ante el uso y abuso de fármacos sobretodo en los padres de familia. Casos clínicos como el descrito anteriormente, son comunes en el servicio de urgencias de nuestras instituciones donde se reciben, en la gran mayoría, pacientes pediátricos en situaciones dramáticas que en gran parte pueden ser evitadas con un poco de educación acerca del manejo de fármacos en el hogar, siendo esta una de las obligaciones dentro de los objetivos de prevención en salud.

El manejo básico de los cuadros de intoxicación es importante aplicarlo lo más pronto posible pero también los tratamientos específicos como la desferoxamida, ya que aunque es un quelante, no puede evitar las secuelas posteriores a una absorción masiva de hierro.

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