Fobia Escolar

Dr. Rafael Vásquez Psiquiatra de niños y adolescentes, Profesor titular, Departamento de Psiquiatría Universidad Nacional de Colombia rafavasquez@unete.com
Dra. Diana Beltrán Médica Universidad Nacional, Línea de profundización en Ansiedad infantil de la Facultad de Medicina joeldadi@neutel.com.co

Resumen

La fobia escolar es un problema frecuente que puede estar afectando a muchos niños y adolescentes de nuestra población que padecen desórdenes de ansiedad y depresión. Se presenta como malestar episódico, temor o miedo relacionado con los días de clases, que puede aparecer acompañado por molestias somáticas a las que no se les encuentra una causa precisa o no mejoran con los esquemas tradicionales de tratamiento. Las manifestaciones de la fobia escolar son confusas, ésta misma característica debe alertar al pediatra sobre su actividad.
Se debe sospechar la presencia de fobia escolar en niños con ausentismo escolar importante, sintomatología somática episódica y rechazo escolar; y al poder presentarse como primer motivo de consulta sin diagnóstico previo, se debe estudiar al niño para encontrar posibles trastornos de ansiedad o depresión.

El tratamiento debe orientarse a conseguir el pronto retorno a clase y luego a mejorar las condiciones co-mórbidas existentes.

Summary

The school phobia is a frequent problem that is affecting a large number of children and adolescents of our population who suffer disorders of anxiety or depression. It manifests itself as an episodic malady, fear or fright that is related to school days and it can appear with somatic complaints which do not obey to a precise cause or do not get any better with traditional treatments.

The symptoms of school phobia are confuse and this characteristic must alert the pediatrician and start a whole clinical study. It is a must to suspect school phobia when

school ausentism is notorious, when there is episodic somatic simptomatology and refusal about school.

When these characteristics present themselves as the first compliant in a child, there has to be done a complete study to find a possible pathology that also has anxiety/and or depression.

The goal of treatment is to achieve soon comeback to school and then, to correct the co-morbid existing conditions.

Introducción

Cuando los niños van por primera vez a la escuela, cambian de escuela, inician un nuevo año escolar o enfrentan etapas de transición, presentan niveles de ansiedad y temor que son normales y que la mayoría suele superar con sus propios recursos. Sin embargo, en algunos casos la ansiedad llega a ser tan intensa y constante que le impide al niño asistir a clase.

Este tipo de casos en los que la dificultad del niño o adolescente para asistir en forma regular a clase tiene su origen en una aflicción emocional, relacionada con un desorden de ansiedad o depresión, se llama “fobia escolar”.4 El gran temor que induce esta especie de fobia puede llegar a ser tan severo que el niño se ausenta del colegio durante semanas e incluso meses enteros, lo que produce una tremenda angustia familiar. El niño busca la comodidad y seguridad de su casa, se angustia a la hora de ir a la escuela, esta angustia aumenta de forma desproporcionada, hasta el punto que se acompaña, en muchas ocasiones, de síntomas somáticos.1,9 Los padres de estos niños saben que no quieren asistir al colegio por temor y no por otra razón,9 lo cual desencadena una situación de desasosiego que aflige mucho a la familia.

Epidemiología

Se ha determinado que la incidencia de fobia escolar en una población general de niños y adolescentes estudiantes es de 1%, y en una muestra clínica de 5%.3,4,9,12 Varios estudios señalan que la incidencia va en aumento.9

Se ha descrito que la fobia escolar afecta igual a niños y niñas, puede ocurrir durante todos los años escolares pero tiene picos de presentación en las edades de 5-7, 11 y 15 años. Esto quiere decir en primero de primaria, en sexto grado y casi al final de la secundaria. No está relacionada con clases sociales, capacidad intelectual o académica y el menor de una familia, con varios hermanos, es más susceptible de presentarla1. Entre nosotros la vemos principalmente en primero de primaria y sexto grado.

Desencadenantes

Los factores que desencadenan la negativa de ir a la escuela pueden ser diversos. Por ejemplo, factores escolares como situaciones de tensión comunes en las escuelas; acusaciones, compañeros abusadores, dificultades académicas, conflictos con los compañeros, cambios de colegio; factores familiares como separaciones, pugnas familiares, cambios de domicilio; y factores físicos como la presencia de una enfermedad y sus consecuencias, pueden desencadenar la fobia escolar.12,15

Cada caso es único, por tanto la causa de la fobia también puede ser diferente a las enunciadas. En ocasiones la poca concentración o falla de la memoria, asociada a trastornos depresivos y ansiosos, puede tener su origen en malos resultados que llevan a sentir frustración la cual, a su vez, puede agravar el problema. El hecho de que las presiones escolares desaparezcan en la casa allí el niño puede ver televisión, jugar en el computador, estar con los padres, jugar con las mascotas puede ser un factor que refuerce el deseo de quedarse en la casa y no asistir a la escuela, convirtiendo la situación en un muy activo círculo vicioso9. Hay un buen número de casos en los que el niño no identifica el factor que le causa el temor; incluso manifiesta agrado por el colegio y deseos de asistir.

Presentación Clínica

Aunque existe una gran variedad de síntomas que pueden hacer sospechar la presencia de fobia escolar. Algunos de los más llamativos son la periodicidad de su presentación; la respuesta emocional ansiosa que produce la presión de ir a la escuela, sobre todo en las mañanas, y el sosiego del niño cuando esta presión cesa (por ejemplo los fines de semana y festivos). También suele presentarse en períodos de transición (primaria a secundaria), cambio de escuela, cambio de vecindario, después de un período en que ha permanecido muy cerca de los padres o luego de padecer una enfermedad leve (enfermedad o vacaciones).1,9

La ansiedad aparece con manifestaciones de conducta, fisiológicas y cognoscitivas.

Síntomas de conducta

El niño se queda en la cama, se niega a prepararse para ir a la escuela, a subir al carro que lo lleva o a bajarse cuando llega al colegio. Se queja respecto a la escuela, llora, hace pataletas, puede herirse a sí mismo o salir corriendo cuando siente la presión de ir a estudiar. El niño o adolescente pueden manifestar deseos de ir a la escuela pero cuando llega la hora de hacerlo resultan incapaces de manejar la situación y se rehúsan a asistir, presentando entonces un miedo que resulta irracional.9

Síntomas Somáticos

Se pueden presentar desórdenes autonómicos (mareo, náusea, sudoración, palidez, escalofrío), cardiovasculares (palpitaciones), gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea) molestias musculares o articulares, e incluso, desarreglos menstruales en las adolescentes. Los síntomas más comunes en adolescentes son el mareo, la cefalea y otras manifestaciones autonómicas que en gran parte son la razón de la inasistencia a la escuela. En ocasiones puede ser la manifestación somática la queja principal por la que el niño o adolescente refiera rechazo por asistir a la escuela, lo cual puede ser el motivo principal de consulta. Si la atención se centra en la queja de dolor, mareo o náusea y estos no responden al tratamiento, se pueden sospechar factores somáticos interfiriendo2. Los que hemos visto con mayor frecuencia son náuseas y vómito matinal, antes de salir para el colegio, dolor abdominal, mareo, dolor torácico e inapetencia. Estos síntomas principales se acompañan de sudoración de las manos, palidez y temblor.

Síntomas cognoscitivos

Manifiesta temor a todo lo relacionado con estar en el colegio de forma difusa, lo atribuye a los profesores o a los compañeros sin que los argumentos sean contundentes. Lo llamativo es que el temor desaparece cuando llega del colegio y reaparece al día siguiente cuando debe partir hacia él.

Periodicidad de los síntomas

La aparición de los síntomas puede darse de manera súbita, por ejemplo al inicio de un período escolar, o puede ser insidiosa, el niño aqueja incomodidad e indisposición con el hecho de ir a la escuela, manifestaciones que llegan a exacerbarse hasta que definitivamente se niega a asistir a la escuela.9

Lo desconcertante de este tipo de angustia es que aparece desde la noche del domingo hasta la mañana del viernes, el fin de semana no siente ansiedad. El paciente no siempre avisa que está angustiado, lo sabe pero no lo cuenta, por ello la familia se alarma por los síntomas somáticos, como si algo grave estuviera en curso.

Fuentes de confusión

• No es constante: sólo de domingo a viernes
• No avisa que se siente angustiado.
• Los síntomas somáticos sugieren un cuadro agudo y progresivo.
• El rendimiento escolar en general es bueno o sobresaliente.
• Socialmente se siente contento en el colegio.
• No se queja previamente de algo de la vida escolar, de la planta física o de las personas del colegio.
• Sucede cuando debe partir hacia la escuela y se alivia cuando regresa a la casa.

Para las familias y el médico la alarma es fuerte pues con esta forma de presentación lo último en lo cual se piensa es en un cuadro agudo de ansiedad. Debido a este patrón tan errático es muy frecuente que se piense que está tratando de llamar la atención o que está haciendo teatro.

Desórdenes Asociados

De acuerdo con la literatura se ha encontrado relación variable con algunos tipos de desórdenes ansiosos específicos, con mayor frecuencia ansiedad de separación, fobia social y fobia simple, (teniendo los individuos con fobia una mayor severidad de síntomas de los que tienen ansiedad de separación), trastorno de ansiedad generalizada, y con menor frecuencia otros desórdenes como agorafobia, trastorno de pánico y trastorno obsesivo compulsivo.1,4,5,12,15 Sin embargo, en nuestra experiencia con pacientes de la consulta de psiquiatría infantil del Hospital de La Misericordia, el trastorno obsesivo compulsivo está presente en la mayoría de pacientes.

En cuanto a trastornos depresivos también hay una relación importante con la depresión mayor y la distimia. Un hallazgo importante es la comorbilidad de ansiedad/depresión que determina una mayor severidad en los síntomas.3,4

De acuerdo con la edad, se ha dicho que diferentes trastornos se manifiestan con mayor frecuencia en ciertas épocas de la vida; por ejemplo, la ansiedad de separación se presenta en los niños más pequeños y la fobia social y simple en la adolescencia.4

Diagnóstico

El estudio del niño con fobia escolar debe incluir una adecuada anamnesis con reportes de diversa índole por parte del niño, los padres (o acudientes) y el maestro, idealmente. Se debe sospechar cuando los síntomas son tan erráticos como lo descrito antes, cuando los síntomas somáticos predominan, pero el patrón es de domingo a viernes.

Hay que precisar los factores que provocan y mantienen el rechazo escolar, establecer la severidad de la ansiedad o la depresión, de la inasistencia a la escuela y evaluar su desempeño en lenguaje y aprendizaje para descartar otros problemas asociados.

El diagnóstico es clínico y para poner en evidencia los síntomas empleamos distintas encuestas, claro, el diagnóstico no se hace con ellas sino que requiere criterio médico. En la detección de los síntomas ansiosos y su relación con la actividad escolar empleamos entre otros dos encuestas, de buena sensibilidad, que facilitan ubicar la ansiedad y sus fuentes. Estos son el SCARED-R y el SRAS.

En 1999 Birmaher7 desarrolló la encuesta SCARED-R en su versión para padres y niños de 9 a 18 años, que consiste en un auto-reporte de síntomas que se dividen en 5 grupos, cada uno esbozando un trastorno ansioso específico en los que se incluye la fobia escolar, fobia social, ansiedad de separación, ansiedad generalizada y trastorno de pánico/somatización. Esta encuesta pone en evidencia cualquier síntoma ansioso e incluso permite agrupar distintos síndromes.6,7

En 1990 Kearney y Silverman diseñaron una escala especial para niños con fobia escolar llamada SRAS (School Refusal Assessment Scale)10 revisados este año (SRAS-R 2002)11 en versión para el niño, los padres y el profesor; instrumento que permite evaluar cuatro variables funcionales principales, la evasión del estímulo que provoca afectividad negativa, escape de situaciones sociales en las cuales se puede sentir evaluado o adversas, comportamiento de ansiedad de separación o para llamar la atención y recompensas tangibles posibles.10,11

Tratamiento Prioritario

La prioridad es que el paciente regrese al colegio, para lo cual se le puede administrar un sedante en la mañana y enviarlo al mismo. La sedación debe ser con un medicamento familiar para el médico. Nosotros utilizamos antihistamínicos en menores de 10 años y antihistamínicos o benzodiacepinas en mayores de esa edad. Se prescriben desde el domingo en la noche hasta la mañana del viernes. Recomendamos que el paciente vaya con sus padres los primeros días al colegio y se la avise al docente sobre la circunstancias explicándole que estará sedado, para que aumenten las expresiones cariñosas con el paciente.

Fobia Escolar: Síntesis de los Factores Activos

Tratamiento a Largo Plazo

En nuestra experiencia, los pacientes han sido de buen rendimiento escolar, algunos excelentes y que reciben muchos premios por el alto nivel de rendimiento. El objetivo es aliviar el desorden ansioso y/o depresivo que se diagnostique. En la mayoría de los que hemos atendido el trastorno obsesivo compulsivo es la asociación más frecuente.

Para tratar esta condición se debe suministrar información a la familia y al paciente, discutir con él cómo entendemos su padecimiento y ofrecerle alternativas para su mejoría. Se puede emplear, cuando el caso lo amerite, un antidepresivo inhibidor específico de la recaptura de serotonina.

Pronóstico

En la mayoría de los casos logramos reintegrar el niño a su trabajo escolar, sin embargo, algunos problemas de ansiedad y depresión pueden continuar activos interfiriendo la vida cotidiana del niño. El hecho de no resolver el problema puede dejar que el niño continúe faltando a la escuela por largos períodos de tiempo, lo cual a corto plazo le perjudica tanto académicamente (falta de educación) como socialmente (pierde oportunidades de interacción con sus pares); y a largo plazo se puede ver reflejado en disminución de oportunidades para acceder a la educación superior y para desempeñarse laboral y socialmente.1,4,9

Referencias

1. BergIan (1997), School Refusal and Truancy. Archives of Disease in Childhood, 76(2): 90-9.
2. Bernstein G y col. (1997), Somatic Symptoms in Anxious-Depressed School Refusers. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39: 276-283.
3. Bernstein G y col. (2000), Imipramine Plus Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of School Refusal. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39: 276-283.
4. Bernstein G, King N (2001), School Refusal in Children and Adolescent: A Review of the Past 10 Years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40(2): 197-205.
5. Bernstein G y col. (2001), Treatment of School Refusal: One-Year Follow-Up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40(2): 206-213.
6. Birmaher B, Khetarpal S, Brent D y col. (1997), The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale Construction and Psychometric Characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36(4): 545-553.
7. Birmaher B, y col(1999). Pschometric Properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): A Replication Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38(10): 1230-1236.
8. Flakierska-Praquin N y col. (1998), School Phobia With Separation Anxiety Disorder : A Comparative 20 to 29 year Follow-up Study of 35 School Refusers. Year Book of Psychiatry and Applied Mental Health 1998(3): 37-38.
9. Heyne D, King N y col. (2001), School Refusal: Epidemiology and Management. Pediatric Drugs 3(10): 719-732.
10. Kearney C, Silverman W (1993), Measuring the Function of School Refusal Behavior: The School Refusal Assessment Scale. Journal of Clinical Child Psychology 22(1): 85-96.
11. Kearney C, Silverman W (2002) Identifying the function of school refusal behavior: A revision of the School Refusal Assessment Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment (Dic).
12. King N y col. (1998), Cognitive-Behavioral Treatment of School-Refusing Children: A Controlled Evaluation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 37(4): 395-403.
13. Last C, Hansen C, Franco N (1998), Cognitive-Behavioral Treatment of School Phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 37(4): 404-411.
14. Martin C y col. (1999), Anxiety and Depressive Disorders in Fathers and Mothers of Anxious School-Refusing Children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38(7): 916-922.
15. McShane G, Walter G, Rey J (2001), Characteristics of Adolescents with School Refusal. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 35: 822-826.