Tratamiento de Crup y Laringotraqueítis Viral

La piedra angular del tratamiento del crup es mantener una vía aérea permeable.

Se han usado múltiples tratamientos en el tiempo, algunos con efectividad comprobada, otros no y se han usado empíricamente. Cuando un niño consulta por laringotraqueítis deben brindársele medidas generales de sostenimiento, las cuales dependerán de la gravedad de la sintomatología, son ellas: control de la hipertermia con acetaminofén, antinflamatorios no esteroideos y/o medios físicos. Aumentar el aporte de líquidos por vía oral y/o intravenoso si es necesario. Manejo de la hipoxemia si está presente; y ofrecer al niño y a sus padres o acudientes un ambiente acogedor y tranquilo.

Las tiendas con oxígeno humidificado frío o caliente fueron usadas anteriormente, más recientemente han sido remplazadas por otros tratamientos. Pequeños estudios que comparan uso de aire humidificado con aire ambiente en niños con crup, demostraron no diferencias en el estado clínico al egreso, después de 12 horas de observación22-36.

Estudio en modelos animales evidenció aumento de la resistencia de la vía aérea con aire humidificado, comparado con aire seco32 .Se considera actualmente que falta evidencia para considerar el aire humidificado con oxigeno suplementario beneficioso para el tratamiento hospitalario del niño con crup.

Uso de Glucocorticoides

Estudios

Se ha evaluado su utilidad en muchos estudios, con diferencias metodológicas importantes, lo cual ha dificultado su análisis12 –23. En términos generales, su evaluación en metanálisis, demuestra mejoría significativa del estado clínico, a través de escalas de evaluación del crup a las 6 y 12 horas con su uso; disminución significativa en el numero de tratamientos con epinefrina racémica necesarios en niños tratados con glucocorticoides, comparados con los que no lo usaron, además disminución significativa en la estancia hospitalaria .25. Nivel de evidencia A. En 1989 otro meta análisis con igual propósito, además de lo mencionado, encuentra significativa reducción de la frecuencia de intubación orotraqueal18.

Ya al analizar algunos de los artículos mas relevantes, la Dexametasona, dosis única de 0.6 mg por kilo de peso intramuscular, reduce la severidad de los síntomas y la necesidad de terapia concomitante con epinefrina racémica, comparada con placebo19.

Cuando se evaluaron diferentes dosis de dexametasona oral (0.15, 0.3, y 0.6 mg/Kg de peso) no se encontraron diferencias en el estado clínico y en la duración de la hospitalización21-35. Bajas dosis de dexametasona son igualmente efectivas en reducir los síntomas agudos de crup. La dexametasona oral resulta preferida por su bajo costo y fácil administración, reservando la presentación intramuscular para cuando hay vómito o dificultad respiratoria severa.

Al precisar lo referente a esteroides nebulizados:

La Budesonida que es un glucocorticoide sintético con gran efecto antiinflamatorio tópico y baja actividad sistémica, utilizada en dosis de 2 mg ha demostrado disminución del riesgo de hospitalización13 y más rápida disminución de la sintomatología cuando se compara con el placebo.14,15.

Un estudio que compara budesonida dosis de 4mg, dexametasona 0.6 mg/kg de peso en crup moderado y severo, evidencia menor frecuencia de hospitalización en el grupo que recibió esteroides, en relación con el grupo de placebo, con mejores resultados en el grupo que recibió dexametasona intramuscular16 no obstante otro, con enfoque semejante, mostró que la dosis única de dexametasona oral de 0.6 mg/Kg fue similar a 2 mg de budesonida nebulizada. 17.

La evidencia sugiere, por consiguiente, que, tanto la budesonida nebulizada como la dexametasona oral o intramuscular, son una buena alternativa para el manejo del crup.

Epinefrina Racémica:

Introducida desde 1960 en el manejo de la obstrucción de la vía aérea superior, en 1978 el primer estudio randomizado placebo controlado, demuestra su beneficio31. Dosis de 0.5 ml de solución al 2.5%, permite rápida y significativa mejoría de los síntomas, según las escalas de crup, comparada con los controles, después de 30 minutos de tratamiento31,37-40. Su beneficio es temporal y en la mayoría de los pacientes, el grado de obstrucción retorna a los niveles pretratamiento, dentro de las 2 horas de uso23. En pacientes con mínimos síntomas, las recaídas dentro de las 24 horas de tratamiento son improbables41-42. Se estima que cerca del 5% de pacientes que egresan del hospital después de recibir epinefrina racémica regresan al mismo.(Ver: El Síndrome de Sufrimiento de las Mucosas en la Enfermedad Alérgica)

La epinefrina racémica contiene igual cantidad de isómeros “d“ y “L“, siendo su acción farmacológica en su mayoría debida al isómero L , el cual es 30 veces más activo que la forma d . Estudios comparativos que evalúan la seguridad y eficacia de la epinefrina racémica y el isómero L (adrenalina), han demostrado que el isómero L es tan efectivo como la forma racémica en el manejo del crup severo24, 43.

La dosis recomendada de epinefrina racémica es:

En menores de 20 kilos: 0.25 ml (0.1 %). Entre 20 y 40 kilos de peso: 0.5 ml y 0.75 ml si es mayor de 40 kilos.

Si usamos la forma L epinefrina o adrenalina, deben usarse las dosis equivalentes, o sea: en menores de 20 kilos: 2, 5 mg; entre 20 y 40 kilos de peso: 5 mg y 7,5 mg si es mayor de 40 kilos. Debemos tener en cuenta que en dosis altas la adrenalina resulta más costosa.

La mezcla de oxígeno con helio en pacientes con crup moderado a severo tuvo similares resultados, en criterios de mejoría, cuando se comparó con epinefrina racémica29.

El uso de antibióticos solo esta indicado en el manejo de la laringotraqueítis aguda cuando se logre demostrar sobreinfección bacteriana.

Faltan aun muchas cosas por precisarse respecto al impacto de la infección viral, en edad temprana sobre recurrencia de sibilancias y asma. Alguna evidencia concluye que la presencia del crup en niños determina la subsecuente obstrucción de la vía aérea inferior recurrente, dependiendo del compromiso inicial de la misma y de las anormalidades en la función pulmonar antes y después de la enfermedad28.

Infecciones respiratorias tempranas aumentan el riesgo de desarrollar obstrucción bronquial durante los dos primeros años de vida y de tener asma a los 4 años de edad30.

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