Crup y Laringotraqueítis Viral

De las Sociedades Prehispánicas a la Actual

Definición de Términos

El termino Crup fue introducido por el doctor Harry L. Baun en 19281. Estridor del latín Stridulus que significa: crujido, silbato, rechinante.

Estridor: flujo turbulento a través de un estrechamiento de la laringe o traquea. Si es inspiratorio indica obstrucción supraglótica; si es espiratorio usualmente se debe a compromiso de la vía aérea inferior. Si es bifásico por obstrucción de la laringe; también se ha descrito de tono alto por obstrucción glótica, o de tono bajo por obstrucción supraglótica.

Crup: síndrome clínico agudo, con estridor inspiratorio, tos disfónica, ronquera y signos de dificultad respiratoria; debido a varios grados de obstrucción laríngea o traqueal. En la mayoría de los casos de causa infecciosa viral. Esta definición incluye desórdenes diferentes2.

Crup Espasmódico, recurrente, alérgico, o laringitis espasmódica aguda: ataque súbito de crup, que usualmente se presenta durante la noche, sin antecedentes de fiebre o signos de infección del tracto respiratorio superior.

Existen algunas características anatómicas, en el niño pequeño, que facilitan la obstrucción de la vía aérea superior, como:

• Nariz estrecha,
• Lengua proporcionalmente grande,
• Glotis elevada,
• Epiglotis mas larga, angosta y redundante en el lactante,
• Laringe menos rígida y desplazada hacia adelante y abajo,
• Cuerdas vocales inclinadas,
• Occipucio largo,
• Diámetro reducido de la región subglótica, especialmente del anillo cricoide, lo cual le da una vulnerabilidad fisiológica a la inflamación de esta área5,9
• Reducción de un milímetro en el diámetro por edema, resulta en una reducción del 65 % del área seccional del espacio subglótico5.

Diagnóstico Diferencial

Existen muchas causas de estridor en el niño5,8:

1. Congénitas:

1. Por malformaciones cráneo faciales (síndrome de Pierre Robin, Mobius, Delange, Treacher, Collins, entre otros),
2. Asociados a macroglosia (síndrome de Beckwith, hipotiroidismo congénito, síndrome de Down, enfermedades de depósito de glicógeno, hipertrofia muscular difusa),
3. Laringomalasia,
4. Estenosis subglótica congénita,
5. Membrana laríngea congénita,
6. Hendidura laringotraqueoesofágica,
7. Parálisis congénita de las cuerdas vocales,
8. Anillos vasculares,
9. Tumores y quistes congénitos,
10. Hemangioma subglótico congénito, higroma quístico, linfangioma laríngeo.

2. Adquiridas:

1. De causa infecciosa: epiglotitis, crup, laringitis espasmódica aguda, difteria, absceso retrofaríngeo y periamigdaliano, traqueitis bacteriana.
2. De causa inmunológica: edema angioneurótico.
3. Otras: cuerpo extraño, neoplasias (papilomatosis laríngea, causa neurológica (síndrome Arnold Chiari, malformación de Dandy Walker),
4. Postraumática (post-intubación, postoperatorio, trauma térmico y químico) y reflujo gastroesofágico3,7.

Bajo el término de Crup se incluyen varios cuadros patológicos los cuales son: epíglotitis, laringitis aguda, laringotraqueítis aguda, laringotraqueobronquitis, y traqueitis bacteriana o purulenta.

Laringotraqueítis Viral

Proceso infeccioso viral agudo que compromete el área subglótica. En los Estados unidos la incidencia anual de crup se ha estimado en 18 por 1000, con una incidencia pico de 60 por 1000 en niños de 1 a 2 años de edad, correspondiendo al 15 % de todas las infecciones del tracto respiratorio inferior en niños.

Su cuadro clínico se inicia con rinorrea, bajo grado de fiebre, malestar general y, 3 a 4 días después, tos disfónica, estridor inspiratorio (no afectado por el cambio de posición) y dificultad respiratoria. Se presenta con mayor frecuencia en niños entre los 6 meses y 6 años de edad; mas del 95% de los casos no requiere hospitalización, y aproximadamente del 1 al 5% de los niños afectados requiere intubación orotraqueal. Ocurre dos veces más frecuentemente en hombres que en mujeres. Mortalidad menor del 0.5% cuando el paciente es intubado.

El agente etiológico principal es el virus de la parainfluenza 1, 2, y 3, quien causa la mayoría de los casos; aunque otros virus también pueden producirlo como: el virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la influenza A y B, y reporte de casos anecdóticos por el virus de la parotiditis. El mycoplasma y el virus de la influenza pueden producirlo en niños mayores de 5 años6.

Los hallazgos del examen físico son:

Disfonía, tos disfónica y estridor inspiratorio, acompañados de signos de dificultad respiratoria que varían en intensidad, dados por taquipnea, tirajes supraesternal y supraclaviculares y en algunos casos, cianosis e hipoxemia.

Estudios que comparan cuadro clínico de crup causado por el virus de la parainfluenza versus virus de la influenza, muestran mayor severidad, mayor estancia hospitalaria, mayor frecuencia de readmisiones después del egreso, y de otitis media y neumonía en la infección por virus de la influenza27.

La laringotraqueobronquitis y la laringotraqueobronquiolitis, pueden ser consideradas extensión de la laringotraqueítis aguda, de etiología viral o bacteriana; en donde el compromiso obstructivo de la vía aérea incluye el tracto respiratorio superior e inferior34.

Patogénesis

La inflamación no se restringe únicamente a la vía aérea superior, la inflamación de la vía aérea mas pequeña se traduce en un aumento de la producción de moco con formación de atelectasias segmentarias, alteración de la relación ventilación perfusión e hipoxemia resultante y aumento del CO2. Significativa obstrucción de la vía aérea, negativiza aún más la presión intra pleural, con alteración de la relación presión hidrostática y oncótica dentro de la vasculatura pulmonar predisponiendo al niño al edema pulmonar.

Escala de Crup de Westley

Para medir objetivamente la severidad del crup han sido creadas múltiples escalas y se han usado para evaluar la efectividad del tratamiento en los diferentes estudios realizados.

Las más comúnmente usadas son: la de Westley y la modificada de Westley (Vease tabla Escala de Crup de Westley).

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico. Los exámenes de laboratorio no tienen ningún lugar en el manejo del niño agudamente enfermo.

El cuadro hemático puede ser normal o con predominio de linfocitos.

Algunos estudios que evalúan la PCR en crup, sugieren que valores elevados de la misma permiten considerar cuidadosamente la posibilidad de Epiglotitis y excluyen crup recurrente y otras formas de crup4.

La radiografía anteroposterior del cuello confirma el diagnóstico por el hallazgo, en la vía aérea superior, de la imagen en “punta de lápiz” o en campanario. Se observa también edema de la mucosa subglótica con estrechamiento simétrico de la columna de aire traqueal de 5 a 10 milímetros o más, por debajo del nivel de las cuerdas vocales y sobredistensión de la hipofaringe33.

Los estudios radiológicos no deben ser empleados si la obstrucción de la vía aérea es inminente. Estudios previos sugieren limitada utilidad de la radiografía lateral del cuello en el diagnostico del crup.

Los cultivos virales y las pruebas serológicas no tienen valor en el manejo del crup.

El pulso paradójico es una medida clínica que se correlaciona con la severidad del mismo, y mejora con el tratamiento. Puede ser una ayuda en el seguimiento del niño con crup. Se ha demostrado significativa concordancia entre el pulso paradójico y la escala de crup de Westley, en estado basal y después del tratamiento con epinefrina racémica26.

Autor

Dra. Maria del Socorro Medina Palomino. Neumóloga Pediatra.