Correlación Clínico Patológico de Nefropatía Secundaria a Púrpura Vascular

Dr. Ricardo Gastelbondo *
Dra. Alba Deyanira Quiñónez **
Dra. Martha Clemencia Ardila ***
Dr. Luis Felipe Canizo ****
* Nefrólogo Pediatra Fundación Cardioinfantil, Clínica Colsubsidio. Universidad del Rosario
** Pediatra Universidad del Rosario
*** Residente III de Pediatría Universidad del Rosario
**** Residente III de Pediatría Universidad del Rosario

Introducción

La glomerulonefritis no es la única causa que conduce a falla renal crónica adquirida durante la infancia, sin embargo esta entidad puede conducir a enfermedad renal terminal u otras complicaciones que no llegan a ser aparentes hasta la edad adulta. (1,2) Las glomerulonefritides crónicas que llevan a pérdida permanente de la masa renal pueden debutar como síndrome nefrítico agudo, síndrome nefrótico y/o hematuria y proteinuria asintomática. La glomerulonefritis membranoproliferativa, la púrpura vascular de Henoch-Schöenlein y la nefropatía IgA son entidades comunes en la infancia que pueden cursar con falla renal crónica (1).La incidencia reportada de nefritis intersticial asociada con púrpura vascular varía de acuerdo a la población estudiada, (3) pero la glomerulonefritis explica en gran parte la morbimortalidad secundaria a esta patología. El seguimiento de grupos seleccionados ha mostrado una correlación entre la severidad de la presentación inicial de nefritis en Henoch Schöenlein y progreso ulterior de la misma, sin embargo el pronóstico a largo plazo de estos niños aún no es claro.(2,4). En este estudio se reporta la correlación clínico patológica de 26 pacientes con nefropatía secundaria a púrpura vascular al igual que el pronóstico a largo plazo.

Pacientes y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo mediante la revisión de 26 historia clínicas de pacientes con diagnóstico de nefropatía secundaria a Púrpura de Henoch Schöenlein, incluyendo la revisión de la patología de la biopsia renal correspondiente, manejados entre los años 1980 y 2000 en la Fundación Cardioinfantil y La Clínica Infantil Colsubsidio de la ciudad de Santafé de Bogotá. De la totalidad de las historias revisadas 18 pacientes pertenecen a la Fundación Cardioinfantil (70%) y 8 pacientes a la Clínica Colsubsidio (30%). Se estableció distribución por sexos, edad, tipo de lesión glomerular, siendo estos: tipo I lesión glomerular mínima, tipo II proliferación mesangial pura, tipo III semilunas/lesión segmentaria menor del 50%, tipo IV semilunas/lesión segmentaria 50-75%, tipo V semilunas/lesión segmentaria mayor del 75% y tipo VI lesión pseudomesangiocapilar1 Se estableció además la asociación entre proteinuria y hematuria con lesión glomerular, teniendo como valor de referencia para proteinuria moderada entre 6-40mg/m2/hora en orina de 24 horas y proteinuria masiva o en rango nefrótico mayor de 40 mg/m2/hora; presentación como síndrome nefrítico y/o nefrótico y evolución de la enfermedad., siendo disponible este último dato únicamente en 21 historias clínicas.

Resultados

Se revisaron en total 26 historias clínicas de pacientes con púrpura vascular, de los cuales 60% pertenecían al sexo masculino y 40% al sexo femenino. Con respecto a la distribución por edad se encontró mayor porcentaje de presentación de la enfermedad en hombres de 6 y 10 años y en mujeres de 6 años respectivamente.

De la totalidad de pacientes, 3 (11%) cursaron con lesión glomerular mínima (tipo I), 14 (54%) con proliferación mesangial pura(tipo II), 8 (30%) con medialunas/lesión segmentaria menor 50% (tipo III) y 1 (4%) con lesión seudomesangiocapilar (tipo VI), no encontrando compromiso de tipo IV y V. figura 1.

Figura 1. Tipo de lesión glomerural

De los pacientes con lesión tipo I 33% presentó proteinuria moderada y 66% cursó sin proteinuria; del grupo con lesión tipo II 35% presentó proteinuria moderada, 14% proteinuria en rango nefrótico y 50% no mostró proteinuria, del grupo con lesión tipo III 37.5% de los pacientes cursó con proteinuria moderada, 50% con proteinuria en rango nefrótico y 12.5% sin proteinuria; y del grupo con lesión tipo VI 100% presentó proteinuria en rango nefrótico. figura 2

Figura 2. Proteinuria y lesión glomerural

Con relación al hallazgo de hematuria, de los pacientes con lesión tipo I 100% presentó microhematuria, del tipo II 64% cursó con microhematuria y 35% con hematuria macroscópica, del tipo III 75% presentó microhematuria y 25% macrohematuria y del tipo VI 100% debutó con hematuria macroscópica. figura 3.

Al relacionar el hallazgo de proteinuria con hematuria se encontraron los siguientes resultados: De los pacientes con lesión tipo II 28% presentó hematuria macroscópica como evento aislado y 14% hematuria macroscópica mas proteinuria moderada; del tipo III 12.5% cursó con hematuria macroscópica mas proteinuria en rango nefrótico y en el mismo porcentaje hematuria macroscópica mas proteinuria moderada y finalmente el tipo VI 100% presentó hematuria macroscópica más proteinuria en rango nefrótico. figura 4

Figura 4. Lesión glomerular asociada a macrohematuria aislada, proteinuria moderada y proteinuria nefrótica.

Como síndrome nefrítico debutó el 33% de los pacientes con lesión tipo I, el 7% del tipo II y el 25% del tipo III; y con síndrome nefrótico se presentó el 25% de los pacientes con lesión tipo III y el 100% de los pacientes con lesión tipo VI. Ver figura 5

Figura 5. Lesión glomerural asociada a s. nefrítico ó nefrótico

La evolución a largo plazo solo estuvo disponible en 21 del total de historias revisadas, encontrando que 66%2 de los pacientes con lesión glomerular mínima continuaron con la enfermedad activa, 64%9 de los pacientes con proliferación mesangial pura entraron en remisión y 28%4 permanecieron activos, 25%2 de los pacientes con lesión tipo III hicieron remisión de la enfermedad y un porcentaje similar continuo con la enfermedad activa, en tanto que 12,5%1 desarrolló insuficiencia renal crónica y el único paciente con lesión tipo VI permaneció con la enfermedad activa en el seguimiento realizado.

Discusión

La Púrpura Vascular o Henoch Schöenlein, descrita por primera vez en 1837 bajo la denominación de peliosis reumática, es una vasculitis mediada por inmunoglobulina A ( IgA ) en los pequeños vasos de los órganos comprometidos. Los niveles de IgA llegan a estar elevados debido a un aumento en la producción o a una disminución en la depuración de inmunoglobulina. Se ha postulado que un estímulo antigénico desconocido causa incremento de IgA activando la vía que conduce a la vasculitis necrotizante4.

Además del compromiso en piel, sistema gastrointestinal y articular, la vasculitis leucocitoclástica puede afectar otros órganos como tracto genitourinario, sistema nervioso central, cardiopulmonar y musculoesquelético.

Por fortuna la mayoría de los pacientes no cursa con nefropatía grave ni sufre secuelas importantes después de instaurada esta entidad; sin embargo un porcentaje pequeño de pacientes puede cursar con una nefropatía severa que constituye la principal complicación de la enfermedad6.

Se han realizado pocos estudios sobre la incidencia de nefropatía en pacientes con púrpura de Henoch Schöenlein, siendo estimada entre 20-100%, dependiendo del criterio diagnóstico empleado7, 8.

Esta entidad afecta a niños de corta edad y el pico máximo de presentación está alrededor de los 4-5 años, seguido por una declinación gradual en niños de mayor edad y adolescentes, encontrando en estos dos últimos grupos un compromiso más severo de la enfermedad (2, 9, 10). La incidencia máxima en este estudio se encontró entre los 4 y los 10 años, un poco más alto de lo reportado en la literatura. De igual manera, las grandes series infantiles indican una preponderancia en el sexo masculino con un radio 1.5-2:111, como se observó en el estudio con una relación masculino:femenino 1.6:1

La expresión clínica de la enfermedad renal en asociación con púrpura de Henoch Schöenlein es atribuida a cuatro disturbios fisiopatológicos básicos: hematuria, proteinuria, hipertensión arterial y alteración de la función renal. Individualmente o en combinación ellos constituyen los diferentes síndromes de la nefritis de la púrpura de Henoch Schöenlein.

La manifestación más común es hematuria, la cual es detectada en casi todos los casos de enfermedad renal; sin embargo hay una baja incidencia de hematuria y proteinuria de aparición concomitante5. Los episodios de hematuria visible pueden acompañar recaídas de púrpura o recurrir después de que las manifestaciones extrarrenales han resuelto, usualmente en asociación con infecciones del tracto respiratorio superior1. Como lo describe la literatura, la hematuria fue un signo constante en todos los tipos de lesión glomerular, la hematuria microscópica fue descrita en los tres primeros tipos de glomerulopatía con un porcentaje mayor en el grupo con lesión tipo proliferación mesangial pura. Igualmente la hematuria macroscópica fue detectada en los grupos II-III y VI, con mayor porcentaje de presentación en este último grupo.

Contrario a lo anterior, la proteinuria es un hallazgo asociado a la presencia de nefropatía grave, constituyéndose en un buen predictor de falla renal si esta se hace persistente. La proteinuria muy intensa puede llevar a síndrome nefrótico. La hipoalbuminemia es causada en la mayoría de los casos por pérdida de proteínas en orina, pero ocasionalmente el daño a nivel de la mucosa gastrointestinal es tan severo que conduce a una gastroenteropatía perdedora de proteínas9. Al igual que la hematuria, la proteinuria fue un hallazgo constante en todos los tipos de lesión glomerular descritos, presentándose en mayor porcentaje proteinuria moderada y la proteinuria en rango nefrótico en los grupos II y III respectivamente. Los resultados de estudios clinicopatológicos han permitido determinar que los pacientes con hematuria macro o microscópica persistente que no tienen proteinuria persistentemente elevada tienen lesiones glomerulares grado III o menores. En esta serie de casos fue menor el porcentaje en los pacientes con lesión tipo II de correlación entre hematuria y proteinuria que de hematuria como evento aislado; y en los pacientes con lesión tipo III el porcentaje de correlación entre los dos hallazgos fue sensiblemente bajo, tal como se describe en la literatura. Es interesante anotar que aunque el daño glomerular es variable, si este es severo puede conducir a mayor grado de hiperfiltración4, lo cual fue observado en este estudio donde el mayor porcentaje de hematuria y proteinuria en rango nefrótico se encontró en el grupo de pacientes con lesión tipo pseudomesangiocapilar.

Los pacientes afectados pueden desarrollar síndrome nefrítico o nefrótico o una combinación de los dos12, con 60% de riesgo de desarrollar lesiones de tipo IV y V (1), encontrando en este caso en particular síndrome nefrítico en los pacientes con lesión tipo I-II y III; y síndrome nefrótico exclusivamente en el grupo con lesión tipo VI.

Los datos histopatológicos varían desde proliferación mesangial en casos de baja intensidad hasta enfermedad grave con presencia de semilunas en la glomerulonefritis rápidamente progresiva. Si el compromiso renal es leve, los datos en la microscopia de luz pueden ser normales o mostrar proliferación mesangial de distribución focal y segmentaria. Se piensa que los hallazgos histológicos y el porcentaje de glomérulos en que se advierten las formaciones semilunares pueden predecir el pronóstico a largo plazo2. Por medio de biopsias renales seriadas, se ha demostrado una buena correlación entre los hallazgos histológicos con el estado clínico y el pronóstico del paciente. Los pacientes que mejoraron mostraron resolución de la proliferación mesangial y la transición de semilunas previas a pequeñas adhesiones fibrosas y adicionalmente un número menor de glomérulos afectados. En contraste los pacientes con nefritis activa usualmente mostraron continuidad de la proliferación, mientras las semilunas y la esclerosis segmentaria afectaba proporciones similares del glomérulo. Los pacientes que progresaron a falla renal terminal mostraron principalmente glomérulos fibróticos y severa lesión tubulointersticial.11 En este estudio se observó la lesión tipo proliferación mesangial en mayor porcentaje, seguido en orden de frecuencia de semilunas/lesión segmentaria menor del 50%, lesión glomerular mínima y lesión seudomesangiocapilar, sin hallazgos compatibles con semilunas/lesión segmentaria menor extracapilar del 50-75% y mayor del 75%. Farine y cols describen falla renal en 15% de los pacientes que tiene hematuria y proteinuria y enfermedad renal terminal hasta en un 50% de los casos de síndrome nefrítico- nefrótico en un periodo de 10 años.5, 10 Aunque no se logró determinar el seguimiento a largo plazo en la totalidad de los pacientes, se observó que solo un paciente con lesión glomerular tipo III desarrolló insuficiencia renal crónica (5% de la población a la cual se le realizó seguimiento), y 7 pacientes permanecieron activos (42%) sin poder establecer una correlación directa entre la forma más severa de presentación clínica con pobre pronóstico. Sin embargo, estos últimos resultados son similares a los encontrados en las grandes series, en las cuales pacientes con y sin nefritis fueron seguidos, mostrando una incidencia estimada de enfermedad renal terminal de 2% y 5% respectivamente.3

Conclusiones

Se encontró que la mayor parte de los hallazgos apoyan la literatura con una mayor incidencia en el sexo masculino, en el grupo etáreo de escolares, siendo más frecuente la lesión glomerular tipo proliferación mesangial y semilunas/lesión segmentaria menor del 50%.

La hematuria y la proteinuria fueron hallazgos constantes en los 4 tipos de lesión glomerular descritos, con mayor frecuencia de hematuria macroscópica en los pacientes con lesión tipo VI, proteinuria en rango nefrótico en el grupo con lesión tipo III y VI al igual que mayor porcentaje de correlación entre hematuria y proteinuria en rango nefrótico en estos dos últimos grupos, lo cual es directamente proporcional al mayor daño glomerular.

Con relación a la evolución a largo plazo, se documentó insuficiencia renal crónica en un porcentaje muy bajo de la población, correspondiente al grupo de semilunas/lesión segmentaria menor 50%, encontrando concomitantemente proteinuria en rango nefrótico, síndrome nefrítico agudo y disminución de filtración glomerular. Se observó un alto porcentaje de remisión muy similar al porcentaje de persistencia de actividad.

Finalmente se logró establecer que la proteinuria en rango nefrótico sola o asociada con hematuria macroscópica o síndrome nefrótico esta directamente relacionada con síndrome nefrítico agudo y disminución de la filtración glomerular.

Aunque no fue evaluado el tratamiento recibido por los pacientes cuyas historias clínicas hicieron parte de la anterior revisión, vale la pena mencionar algunos de los avances realizados en este campo. En los últimos años se han planteado nuevas estrategias terapéuticas como lo demuestra el estudio realizado por Bergstein y cols donde se sugiere que los corticosteroides en combinación con azatioprina son efectivos en el manejo de pacientes con nefritis secundaria a púrpura de Henoch Schöenlein.14

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