Beta Lactamasas de Espectro Extendido en Pediatría, Origen de las Blee

Las BLEE se originan de genes ya presentes en muchas bacterias. El 25 a 30% de la E. Coli es resistente a la ampicilina al poseer un plásmido portador del gen de BL TEM-1. La Klebsiella porta un gen SHV-1 semejante a BL en su cromosoma. Cualquier alteración genética facilita el surgimiento de variantes productoras de BLEE. En 1982 al disponer de la ceftazidima se conocían la TEM 1 y 2 y la SHV, hoy existen mas de 60 variantes productoras de TEM, la mayoría generadoras de BLEE3,5,6 y más de 20 nuevas SHV.

La enzima TEM-1 contiene 263 aminoácidos, la alteración en 3 posiciones genera fácilmente actividad de BLEE. En consecuencia, la concentración inhibitoria mínima de ceftazidima pasa de 0 a 256 mg/ml surgiendo una situación en la que todas las especies de Klebsiella y un 30% de las de E. Coli están a una mutación de producir BLEE. Considerando la tasa de reproducción bacteriana, hay una posibilidad alta de que tales variantes se reproduzcan fácil y rápidamente en clínicas y hospitales.

La supervivencia de estas variantes productoras de BLEE depende solamente de que se les confiera una ventaja selectiva. La TEM-1 y la SHV-1 tienen estructuras como penicilinasas de tal modo que el cambio en la especificidad a una BLEE resistente a la cefalosporina hace que la bacteria sea resistente a la penicilina. Así con el uso de cefalosporinas emergen las variantes resistentes.4-7

Detección de Blee

Para su detección se usan diversos criterios y pruebas con niveles diversos de sensibilidad y especificidad. Entre ellas podemos mencionar el examen de aproximación en disco, la prueba E-test y la prueba de extrapolación de concentración inhibitoria mínima (CIM) y sistemas automáticos como la prueba Vitek ya disponible en muchas instituciones de nuestro país.

En 199918 el Comité nacional de normas en laboratorio clínico de los Estados Unidos estableció criterios para la detección de BLEE combinando prueba de difusión de disco y las CIM. Recomienda 5 substratos (aztreonam, cefotaxime, cefpodoxima, ceftazidime y ceftriaxona) para la prueba de detección con diámetros de zonas de inhibición mucho más altos que los utilizados en forma rutinaria en los laboratorios.

Teniendo en cuenta lo anterior se dan las siguientes definiciones de BLEE:

BLEE presumidas es cuando hay una concentración inhibitoria mínima de 2 Ug/ml y la identificación definitiva es determinada por el método de difusión en doble disco o CIM usando cefaloporinas (ceftazidime, ceftriazone, cefotaxime, cefpodoxime) o aztreonam con o sin clavulanato). La adición de clavulanato a uno de esos 5 agentes resulta en una zona de o mayor a 5 mm o inhibición de 3 o mas en la CIM respectivamente lo que confirma la presencia de las BLEE.18

Hay que tener presente que estos criterios son para la Eschericha coli y la Klebsiella pneumoniae. Hoy en día no existen criterios definidos para la detección de BLEE en las demás bacterias productoras de éstas enzimas.20

Control y Prevención de las Blee

Creemos que las BLEE se encuentran en todas las instituciones clínicas de nuestro país. La primera medida para su control es pensar en ellas y detectarlas. Conociendo la incidencia y patrón de resistencia, si la prevalencia en una institución de BLEE supera el 5-10% debe implementarse por parte de los comités de infecciones y epidemiológicos, vigilancia epidemiológica activa con políticas que busquen.

1) Educación Médica continua
2) Prevención de la diseminación de paciente a paciente y el uso de barreras de contacto (lavado estricto de manos, uso de alcohol isopropílico).
3) Fortalecimiento de los laboratorios clínicos y de or plásmidos en otros bacilos Gram negativos microbiología con entrenamiento y capacitación del personal suficiente, adquisición de nuevos equipos y técnicas para la detección temprana y adecuada de los gérmens multiresistentes
4) Si un paciente es derivado de una institución hospitalaria de alto riesgo, deben indicarse cultivos de vigilancia epidemiológica y buscar aislar el contacto.
5) Seguimiento y conocimiento estricto de la flora bacteriana de cada institución
6) Optimizar la selección y duración de la terapia empírica antimicrobiana. Restricción de uso de antimicrobianos y prescripción aprobada por los comités de infecciones.
7) Restricción en el uso de cefalosporinas de 3ª y 4ª generaciòn.17
8) Sustitución por drogas alternativas tipo carbapenem como el imipenem o la combinación de un antibiótico betalactámico con un inhibidor de betalactamasas semejante a la piperacilina tazobactam.(17-19) Lo recomendado es iniciar con piperacilina tazobactam, que aunque no siempre es activo contra losgérmenes productores de BLEE, es un débil selector para este tipo de resistencias. Además el tazobactam es el mejor inhibidor de BLEE tipo CTX-M22
9) Siempre que sea posible administrar en forma concomitante amikacina a dosis adecuadas para la edad del paciente
10) La administración de quinolonas se puede asociar a fracasos terapéuticos en infecciones graves.

Conclusión

La resistencia bacteriana es un fenómeno epidemiológico mundial del cual no escapa ninguna institución de salud de nuestro país. Desafortunadamente entre el personal de salud de nuestras instituciones no existe aún la proyección sobre la importancia de el control de la resistencia bacteriana,

lo que lleva a un uso indiscriminado de antimicrobianos con los costos, morbilidad y mortalidad que esto implica en especial en los niños hospitalizados en unidades de cuidado intensivo pediátrico y neonatal.

Se conocen los patrones de detección de las Betalactamasas en especial para la Eschericha coli y la Klebsiella pneumonie pero existen diversidad de cepas bacterianas productoras de BL, en las cuales el patrón de resistencia bacteriana no ha sido estudiado y que causan también un amplio número de infecciones causales de gran morbilidad y mortalidad.

Las unidades pediátricas y neonatales no escapan a éste fenómeno. Sin embargo, no existe conciencia ni estudios calificados por parte del personal de salud que trabaja en éstas áreas, sobre la importancia de la resistencia bacteriana.

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