Virginia Apgar y la Pediatría

Dr. Alfredo Jácome Roca. Internista-Endocrinólogo. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina y de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.

La atención pediátrica siempre ha estado ligada al cuidado de las maternas durante el parto; de allí han surgido temas como la atención materno-infantil, la unidad feto-placentaria, el cuidado de la madre y el niño y el mismo concepto de perinatología. Así pues, si bien la obstetricia -en muchas partes practicada con éxito por comadronas y por médicos generales-, se viene ligando desde el siglo XX a la ginecología (una especialidad hoy conocida como gineco-obstetricia), en realidad está intrínsecamente ligada a la supervivencia y bienestar del producto de la concepción, es decir del niño, que es el objeto del cuidado pediátrico.

El parto, o el nacimiento por cualquiera de las vías por las que se realice, es una de las situaciones más humanas por las que atraviesa la especie humana. En él se conjugan el amor, el dolor, la ciencia, la supervivencia, la genética, la teología y la historia, entre muchas otras disciplinas. La nutrición también como algo importantísimo, porque algunas de las experiencias pioneras en pediatría estuvieron relacionadas con la lactancia y la alimentación infantil.

La primera referencia a la pediatría no está en el Génesis en la historia de Caín y Abel, aunque la anestesia y analgesia obstétricas sí sean un caritativo alivio del “parirás con dolor”.

El libro de Pediatría más antiguo que existe es uno de los llamados “Papiros de Berlín”, un breve e interesante documento escrito en el año 1450 antes de Cristo, que tiene una serie de conjuros y prescripciones para proteger a madres e hijos, y para tratar las enfer-medades de la infancia, un campo tradicional de la medicina general. La historia de la humanidad ha estado signada por un concepto impregnado en el predominio del sexo masculino, como guerrero por antonomasia, líder y gobernante, y llama la atención que entre los egipcios ya hubiese unas personas interesadas en aliviar los difíciles momentos que debían vivir seres humanos muy vulne-rables, las mujeres en trance de parto y los recién nacidos, atención que normalmente se asignaba a otras mujeres, las que normalmente podían entender la debilidad de esas personas.

Y todo esto pasó al olvido hasta Sorano, médico del Asia menor que ejerció en Roma a finales del siglo I y en las dos primeras décadas del segundo, quien parece haber sido autoridad en ginecología, obstetricia y pediatría entre los antiguos. Se interesó en el embarazo y en el período neonatal, describiendo la versión podálica y la silla obstétrica; enseña cómo debe ligarse el cordón umbilical; advierte que al recién nacido hay que lavarle los ojos, e indica que los dos primeros días de vida son para darle agua hervida y miel, y luego sí lactancia materna. Se ocupó del raquitismo pues sugiere no poner demasiado pronto al niño a pararse y caminar, ya que los huesos no son firmes y pueden torcerse.1

Un abogado y médico londinense del siglo XVI, Tomás Phaer, escribió un libro “de los niños”, considerado texto de pediatría. Es una compilación de los conoci-mientos de la época y habla de cómo facilitar la salida de los dientes, de los terrores nocturnos y de que agitar demasiado al niño puede causar vómito.

Nuevamente en Londres, siglo XIX, el tocólogo Charles West escribe sus “Conferencias sobre el cuidado de los niños” y en 1852 se fundó el “Hospital para niños enfermos de la Calle Gran Ormond”, gracias a su trabajo. En esta institución trabajó ya en el siglo XX Jorge Still quien escribió una historia de la pediatría, John Thompson en Edimburgo y Eduardo Henoch en Berlín, inves-tigaron en las enfermedades infantiles y en la nutrición de los niños. Aunque no fue pediatra, el aporte de Eduardo Jenner con su vacuna de la viruela fue realmente importante. En Norteamérica se desarrolló también la pediatría, con numerosas investigaciones y libros de texto.

Perdóneseme la disgresión tan extensa, antes de entrar en materia sobre las relaciones de una anestesióloga obstétrica, la doctora Virginia Apgar, y la Pediatría.2

La primera conexión de esta médica con la pediatría fue a raíz del estudio que finalizó con la concreción del puntaje Apgar, para lo cual contrató profesionales que le ayudaron en su investigación, entre ellos el pediatra neozelandés L. Stanley James, quien se entrenó en pediatría en el Hospital Bellevue, tenía conocimientos de cardiología e intereses en resucitación de recién nacidos. Con la colaboración del anestesiólogo Duncan Holaday, quien había hecho investigación en el John Hopkins, se pudo demostrar que los niños con un puntaje bajo en la incipiente escala de Apgar estaban hipóxicos y acidóticos, lograron comprobar que el gas anestésico ciclopro-pano muy usado en anestesia obstétrica hasta esa época, era particularmente depresor en los recién nacidos, por lo que se descartó su uso en esta indicación. Lograron por primera vez la cateterización de la arteria umbilical, y un método para detectar ciertas malformaciones congénitas relacionados con órganos huecos, como la atresia de coanas, las fístulas traqueo-esofágicas y el ano imperforado.3,4

El puntaje Apgar se empezó a investigar en 1949 y se presentó formalmente en un congreso en 1952. Como recordamos los médicos del mundo, pues todos -transitoria o permanentemente hemos atendido partos-, este método efectivo y fácil de valorar un recién nacido, al minuto (como fue inicialmente propuesto por la doctora Apgar) y a los cinco minutos, se basa en puntajes que van de 0 a 2 para cada uno de los parámetros de frecuencia cardíaca, respiraciones, tono muscular, color de la piel y reflejos. En forma resumida, el esquema es como sigue:5

• Frecuencia cardíaca. Ausente (0), < 100 (1), > 100 (2)
• Respiraciones. Ausentes (0), lentas e irregulares (1), llanto fuerte y bueno -seguramente en aquellos cincuentas, después de la tradicional nalgada- (2).
• Tono muscular. Flácido (0), alguna flexión de brazos y piernas(1), movimientos activos (2).
• Color. Completamente azul o pálido (0), azul en manos y pies, pero rosado en el cuerpo (1), completamente rosado (2).
• Reflejos. Ausentes (0), mueca (1), mueca y tos (ya en las posteriores épocas del succionador “Gomco”, inducida por este) o estornudo (2).

“Una propuesta para un nuevo método de valoración del recién nacido” apareció en 1953, número correspon-diente a los meses de julio / agosto, de la revista “Investi-gaciones Actuales en Anestesia y Analgesia”.6 Apgar, la única autora del estudio, se basó en un grupo de 2.096 nacimientos del Hospital Sloane para mujeres ocurridos en un lapso de siete y medio meses, de los que se mantenían 84% de las historias anestésicas (1.760 casos), y precisamente 16% de las historias no dis-ponibles correspondían a los “nacimientos naturales” o los realizados con bloqueos pudendos; los que según la doctora Apgar, hubieran sido el grupo control ideal para cualquier estudio de resucitación de lactantes. En 1955, ella y James demostraron que el oxígeno intragástrico era inefectivo en la resucitación del recién nacido, y em-pezaron a divulgar técnicas adecuadas, cuando empezó a usarse el laringoscopio y a practicarse las intubaciones endotraqueales. Los bebés asfixiados estaban hipóxicos y tenían acidosis, tanto respiratoria como metabólica, y que esto definitivamente requería tratamiento para corregir el equilibrio ácido-básico.

Virginia Apgar (1909-1974) era oriunda de Nueva Jersey y estudió su pre-universitario en el Colegio Mount Holyoke en Massachussets. Se hizo médica en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York, en una época en que ni la mitad de las mujeres terminaban su bachillerato. Después de una incursión en cirugía, se entrenó en la incipiente especialidad de la anestesia, y volvió a trabajar a su Alma Mater, donde posteriormente se dedicó a la Anestesia Obstétrica.6-10

Después de haber obtenido una maestría en salud pública en la universidad John Hopkins, pasó a ser ejecutiva en la Fundación Nacional o “Marcha de las Monedas”, y se interesó hasta su muerte en el estudio y prevención de las malformaciones congénitas. Fuera de tener aficiones corrientes como cuidar el jardín, pescar, seguir los campeonatos de béisbol, Apgar fue particu-larmente buena como filatélica, tanto que llegó a ser gran coleccionista y miembro de la Sociedad Norteamericana de Filatelia.11 También fue devota de la música clásica, tanto para oírla como para tocarla, y más aún, para diseñar y fabricar sus propios instrumentos de cuerda.

En cuanto a esto último, contó con la ayuda de una música y profesora de ciencias en un colegio -Carleen Hutchings-, quien resultó siendo paciente de ella en una valoración preoperatoria. Hutchings fabricaba sus propios instrumentos, y tenía con ella un violín de los que había hecho artesanalmente, habiendo invitado a Apgar a tocarlo durante esa visita médica. Le gustó tanto el violín que resolvió aprender también sobre cómo ensamblarlos, y como se necesitaba madera fina para ello, alguna vez encontraron una excelente tabla de arce curvado perfecta para la parte trasera de un violón que la doctora Virginia estaba fabricando. El problema es que hacía parte de la cabina telefónica de un teléfono público ubicado en la antesala del Pabellón Harkness del Centro Médico Columbia-Presbyterian.

Cómo llevarse ese entrepaño de madera y colocar uno idéntico fue una operación de alta cirugía, pues lograron otra idéntica en el almacén del señor que había suministrado la original al hospital 27 años antes. Tuvieron que montar guardia una con otra una noche, hasta que lograron llevarse la madera que necesitaban y dejar en su reemplazo otra igual. Esta anécdota fue publicada el 2 de febrero de 1975 en el periódico New York Times.12

El Profesor de Pediatría de la Universidad de Colorado, L. Joseph Butterfield, fue el admirador del trabajo de Virginia Apgar que comenzó una campaña entre los médicos de la Academia Americana de Pediatría para lograr aprobar una iniciativa de solicitar al servicio postal de los Estados Unidos que se elaborara una estampilla recordatoria de la doctora. De ahí en adelante el trabajo de cabildeo fue arduo e intenso. Después de años de “lagarteo” a alto nivel, se logró lanzar en Dallas, durante la reunión anual de la Academia, el 24 de octubre de 1994. Un acto emocionante fue la actuación del “Cuarteto Apgar de Cuerdas”, pues cuatro pediatras tocaron cada uno de los cuatro instrumentos fabricados por la homenajeada, y estos fueron Nick Cunningham (cello), Mary Howell (mezzo-violín), Yeou-Cheng Ma , hermana de la famosa chelista Yo-Yo Ma (primer violín) y Bob Levine (violón). Ellos tocaron la música de cámara favorita de Apgar, tanto en esa ocasión, como en el almuerzo en que se hizo entrega del vigésimo premio anual Apgar en Medicina Perinatal.13

Recuperar estos famosos cuatro instrumentos de cuerda que estaban en peligro de ser vendidos por separado, fue otra de las campañas que realizó el grupo liderado por el pediatra Butterfield, quien consiguió los treinta mil dólares que costaban, para luego donarlos a la Universidad de Columbia, donde fueron recibidos por el músico y profesor de pediatría en ese centro, Nick Cunningham, miembro del cuarteto que hemos mencionado.

En el entierro de Ginny Apgar en septiembre de 1974, el profesor de pediatría y de gineco-obstetricia L. Stanley James dijo que su antigua jefe había sido una estudiante hasta el día de su fallecimiento, que el punto central de su vida había sido el de aprender continuamen-te, con una insaciable curiosidad. Se mantuvo joven y vital, pues el hecho de no ser rígida no le permitió quedar atrapada en las redes de la tradición o de las costum-bres. Incluso una vez tuvo la idea (no realizada) de volar debajo del puente Jorge Washington, por lo que tomó lecciones de pilotaje.

Otro gran admirador de la doctora fue Roy E. Brown, Profesor de Pediatría en Columbia, quien rotó con ella por anestesiología como estudiante. Ella se interesaba mucho por los estudiantes, y fue precisamente uno de ellos el que en un desayuno de trabajo en la cafetería del hospital, preguntó como se podría valorar objetivamente a un recién nacido. “Eso es fácil”- dijo Apgar, quien se encontraba en la mesa. “Se hace de esta manera”, y tomó un pedazo de papel donde escribió los cinco puntos de su famosa Escala. Acto seguido se dirigió al servicio de obstetricia, para empezar a poner en práctica la idea que había tenido.

Con la ayuda de Joan Beck, Virginia Apgar, MD, MPH, publicó un libro calificado como “invaluable para los futuros papás” por la editora del Magazín para los Padres; esta publicación que fue ampliamente difundida, tuvo como título “¿ Está bien mi bebé?”.

El proyecto del “Apgar Score” se coronó con la presentación en 1952 de su experiencia, durante el Vigésimo Séptimo Congreso Anual de Anestesistas, Reunión Conjunta de la Sociedad Internacional de Investigación en Anestesia y del Colegio Internacional de Anestesistas. Este evento, que se llevó a cabo en Virginia Beach, cumplirá 50 años en el 22 de septiembre de 2002. Un año más tarde (1953) aparecería la publicación que convirtió en mundialmente popular el puntaje Apgar.14 Esta sobresaliente médica fue incluida al lado de otras personalidades en el Salón Femenino de la Fama, en Séneca Falls,N.Y. 15,16

Referencias

1. Guthrie D. Historia de la Medicina. 1953. Salvat Editores, Barcelona. 550 páginas.
2. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: 260-267.
3. Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM. Evaluation of the newborn infant, second report. JAMA 1958; 165: 1985-88.
4. Apgar V, Holaday DA, James LS. Comparison of regional and general anesthesia in obstetrics.JAMA 1957. 165:2155-2161.
5. Apgar V. The newborn (Apgar) scoring system. Pediat Clin N Am 1966. 13:645-650.
6. Calmes SH. Virginia Apgar, a woman physician’s career in a developing specialty. J Am Med Women’s Assoc. 1984; 39: 184-188.
7. Steele R. Apgar Scoring, what is it? www.parentsplace.com/
8. Calmes SH. And what about the baby? Virginia Apgar and the Apgar Score. ASA Newsletter. Sept.1997. 20-22.
9. Calmes SH. Virginia Apgar,MD, At the Forefront of Obstetric Anesthesia. ASA Newsletter.Oct.1992. 9-12.
10. Drage JS, Kennedy C, Schwartz BK. The Apgar Score as an index of neonatal mortality. Obstet Gynecol 1964; 24: 222.
11. US Postal Service. New Stamp scores a “10” on the Apgar Scale. Stamps News Release # 94-041. www.apgar.net/
12. Sullivan W. Confessions of a musical shelf-robber (Mrs.Hutchings statement), NY Times, Feb.2, 1975.
13. Enocha BE. Virginia Apgar, a legend becomes a postage stamp. P&S Journal. 1994;14, No.3.
14. Calmes SH. Development of the Apgar Score. In: Anaesthesia, Essays on Its History (Ruphret J, et al. Eds). Springer-Verlag Berlin, 1985.
15. Calmes SH. Virginia Apgar,MD, Inducted into National Women’s Hall of Fame. ASA Newsletter.1995.59, No.12.
16. Apgar E. Speech on behalf of the Apgar family, on the Induction of Dr.V.Apgar to the National Women’s Hall of Fame. 1995. Apgar Assoc Newsletter. www.apgar.net/