Antihistamínicos en el Asma Infantil

Dr. José Miguel Escamilla A. Pediatra Neumólogo. Docente, Universidad de Cartagena.
Dr. Danny Romero Lázaro. Residente de pediatría, Universidad de Cartagena.
Dra. Isabel Gil Belalcázar. Alergista, Pediatra.

Resumen

A pesar de su amplio uso, los antihistamínicos no están incluidos en las más referenciadas guías de manejo y, aunque controversial, la evidencia actual sugiere un papel de los mismos, el cual se puede orientar a tres aspectos básicos especialmente en edades pediátricas: 1. Como medicamentos anti-inflamatorios o controlado-res, para formas leves o episódicas, como es la presenta-ción del asma en la gran mayoría de niños menores, bien sea como terapia única o para disminuir el uso de otros medicamentos anti-inflamatorios, incluyendo esteroides inhalados. 2. Disminución de síntomas y mejor control en pacientes con asma y rinitis alérgica concomitante y 3. Para prevención o profilaxis del asma en niños menores con altos factores de riesgo para futuro desarrollo del asma. Aunque se requieren más estudios, existen suficientes evidencias que sugieren que los antihistamínicos juegan un papel importante en el manejo del asma en niños y deberían ser incluidos dentro del tratamiento de esta enfermedad en condiciones clínicas específicas, ya que representan una alternativa especialmente segura y de cómoda administración y accesibilidad para este grupo poblacional.

Palabras claves: asma, antihistamínico, tratamiento, prevención, rinitis alérgica

Abstract

Although the antihistamines usually are not included in the guidelines of asthma management, the current evi-dence suggests a role of the antihistamines mainly in three basic aspects: 1. Control of mild and episodic asthma, wich appears to be the main presentation in the young child, and decrease of the use of other antiasthma medications including inhaled and/or oral steroids, 2. Decrea-se of symptoms and better control in patient with asthma and concomitant allergic rinitis and 3. Use for prevention of asthma in children with risks factors to develop it. Although it is required of more studies, the current information suggests that the antihistamines plays a role to keep in mind in the handling of asthma and they should be included in the treatment of this illness under specific cli-nical conditions, since they represent a sure and promising alternative in the childhood.

Key words: asthma, antihistamines, treatment, prevention, allergic rinitis.

Generalidades

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea y la histamina, un mediador proinflamatorio, tiene un papel importante e indiscutible en la fisiopatología de la misma, por su capacidad de provocar, actuando mediante los receptores H1, contracción del músculo liso, incremento de la permeabilidad vascular y estimulación de los nervios parasimpáticos. De hecho su administración se usa para testificar el diagnóstico de esta entidad.1, 2

El asma en el niño presenta consideraciones espe-ciales en cuanto a su fisiopatología, factores inductores, morbilidad y consecuentemente en su tratamiento. En el tratamiento farmacológico del asma ha sido plenamen-te establecido el papel “Gold Standard” que juegan los esteroides inhalados como medicamentos controladores en las formas denominadas persistentes. Este mismo papel en los grados de severidad llamados episódicos, como son 95% de los casos en pacientes con edades pediátricas menores3 no ha sido plenamente aclarado. Si bien el margen de seguridad de los corticosteroides por esta vía es bastante amplio, para la mayoría de los efectos indeseables descritos para ellos, la velocidad de crecimiento, factor de exclusiva importancia en el asma infantil, puede estar tempranamente comprometida inclu-so a dosis consideradas como moderadas o bajas. Las publicaciones más relevantes, como son los meta-análisis, así lo documentan.4 Estas consideraciones obligan al médico que trata niños con asma estar atento al rescate o búsqueda de otras posibilidades terapéuticas que permitan eficacia controladora o que al menos permita disminuir dosis de los esteroides inhalados.

Los antihistamínicos inhiben competitivamente la mayoría de las acciones farmacológicas de la histamina. En esta revisión, y acorde al reconocimiento histórico, el término antihistamínicos se usa para describir las drogas que actúan como antagonistas del receptor H1, aunque existen preparados comerciales que antagonizan los re-ceptores H2 tales como cimetidina, ranitidina, etcétera.

Los antihistamínicos han sido usados, desde su sín-tesis inicial en 1933, en el tratamiento de las condiciones donde la histamina es considerada como patogénicamente importante.5 Actualmente hay una considerable evidencia que implica a la histamina en la patogénesis del asma, y a pesar de ello los esfuerzos por establecer el verdadero papel de los antihistamínicos en esta enfermedad han sido difíciles y contradictorios. Los efectos sedantes de estos agentes terapéuticos limitan la dosis que se debe administrar y consecuentemente limitan el grado de bloqueo de los receptores H1 en la vía aérea. El reciente desarrollo de antihistamínicos con menores efectos sedantes ha permitido la administración de dosis con las cuales se puede conseguir un mayor grado de antagonismo H1, con lo que se logra un mejor conocimiento del rol de la histamina en el asma.6 En la literatura actual, hay suficientes trabajos que demuestran la eficacia de los antihistamínicos en la regulación de varios factores fisiopatogénicos involucrados en el asma: inhibición de eosinófilos activados y reclutamiento de células T, estabilización de membrana, disminución de mediadores pro inflamatorios, disminución de la reactividad bronquial, inhibición de la fosfodiesterasa intracelular, disminución de la resistencia de la vía aérea, entre otros. 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17

Los antihistamínicos se han usado desde hace muchos años en el manejo del asma bronquial, y son medicamentos antiasmáticos con gran prescripción. Según Pérez-Padilla, el ketotifeno representa 17% de todas las ventas de drogas antiasmáticas en México.18 A pesar de su amplio uso, estas drogas no están incluidas en el GINA ni en las más referidas guías de manejo19 Igualmente el “GAIBE”,20 grupo pediátrico español, realizó una búsqueda y categorización de la evidencia y estable-cen que el papel de los antihistamínicos es pobre para soportar su recomendación.

Paralelamente el Consenso Canadiense consigna, aunque tímidamente, que: ketotifeno es un antihistamínico oral para quienes hay evidencias de beneficios en niños por debajo de cinco años de edad y para quienes esta ruta de administración puede ser atractiva21. Igualmente el Consenso para Asma Pediátrica reunido en Brasil observa un papel en las formas leves o episódicas y en niños menores.

Según el Joint Task Force on Practice Parameters for the diagnosis and treatment of asthma, los antihista-mínicos son medicamentos que pueden ser usados con seguridad en la mayoría de pacientes con asma, pero recalca que la histamina no es el único mediador respon-sable de los síntomas de asma y por ello los antihistamí-nicos se deben considerar como terapia adjunta en el tratamiento de esta enfermedad.22

En esta revisión podemos evidenciar que el papel de los antihistamínicos en asma debe considerarse, especialmente a edades pediátricas y que su papel pudiera enfocarse hacia los siguientes aspectos:

1. Uso de antihistamínicos como desinflamatorios para formas leves y/o reducción de la dosis y frecuencia de otros medicamentos antiasmáticos, incluyendo esteroides inhalados.
2. Uso de antihistamínicos en pacientes con rinitis alérgica y asma concomitante.
3. Uso de antihistamínicos como profilaxis para prevenir el desarrollo del asma bronquial en niños con riesgo.