Neumonía Nosocomial, Prevención

Una condición sin a qua non para que los esfuerzos en el control de las enfermedades infecciosas tengan éxito es dirigir gran parte de los mismos para que se difundan de manera segura y efectiva todas aquellas medidas que pueden de una u otra forma ser efectivas en la prevención de la aparición y diseminación de enfermedades infecciosas.

En este sentido el Centro para el control y prevención de enfermedades (CDC) de Atlanta se ha convertido en una organización líder en la instauración y difusión de pautas para el control de este tipo de enfermedades. En su última comunicación en enero de 1997 realizó una serie de modificaciones con respecto a las recomendaciones previas (Infect control 1982;3:327-33, Respir Care 1983;28:221-32 y Am J Infect Control 1983;11:230-44) que han sido

ratificada por varios expertos en el área 12,18,26,29,37,49. Cada recomendación es categorizada de acuerdo a la evidencia científica existente racional, aplicable y con impacto económico.

Este sistema de categorización modificado es el siguiente:

CATEGORÍA IA: Recomendación fuerte para todos los hospitales y soportado fuertemente en estudios epidemiológicos ó experimentales.

CATEGORÍA IB: Recomendación fuerte para todos los hospitales que es vista como efectiva por expertos en el área ó por consensos mundiales. Estas recomendaciones son basadas en evidencia racional y sugestiva aunque estudios científicos definitivos no se han realizado.

CATEGORÍA II: Sugestivo para implementar en muchos hospitales. Estas recomendaciones son soportadas por clínica sugestiva o estudios epidemiológicos, ó una fuerte racionalización teórica y es aplicable para algunos pero no para todos los hospitales.

NO SE RECOMIENDA: ASPECTO NO RESUELTO: Practica para la cuál la evidencia es insuficiente ó existe duda de su eficacia en el consensos.

En este orden de ideas y bajo esta premisas las recomendaciones del CDC para la prevención de la NN de acuerdo a las categorías son las siguientes 29,49:

Categoría IA:

– Educación periódica al personal de salud, respecto a los procedimientos para el control de infecciones y neumonías bacterianas nosocomiales.
– Mantener una estadística actualizada de la frecuencia de NN en cada centro para que sea comunicada y permita la comparación y evaluación de la tendencia entre los diferentes centros.
– Se recomienda usar guantes y lavarse las manos después del contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias. Igualmente usar guantes y lavarse las manos antes y después de contacto con pacientes quienes tengan tubos endotraqueales ó traqueostomia.
– No hacer de rutina cultivos de equipos ó elementos utilizados para terapia respiratoria, pruebas de función pulmonar ó anestesia inhalatoria
– Esterilizar ó desinfectar todos los equipos reutilizables antes de ser usado en los pacientes
– No esterilizar ó desinfectar rutinariamente la maquinaria interna de los ventiladores mecánicos.
– No cambiar rutinariamente con una frecuencia mayor de 48 horas los circuitos del ventilador, incluyendo tubos y válvulas de exhalación, humidificadores que son usados en un mismo paciente.
– Usar sólo líquidos estériles para las nebulizaciones
– Someter a altos grados de desinfección las máscaras y bolsas (ej: ambú) que son utilizadas en reanimación.
– Vacunar contra la infección severa por Neumococo con la vacuna de polisacarido a aquellos pacientes con alto riesgo como son: personas mayores de 65 años, enfermedad cardiovascular ó pulmonar crónica, diabetes mellitus, cirrosis, fístulas de LCR, niños y adultos con inmunosupresión ó con asplenia funcional ó anatómica, así como los infectados con HIV.
– NO se deben administrar de rutina agentes antimicrobianos para prevenir la NN
– Educar periódicamente al personal de salud en las medidas para prevenir la Aspergillosis pulmonar especialmente en pacientes inmunosuprimidos.
– Educar periódicamente acerca de la epidemiología, modos de transmisión y medidas preventivas para la transmisión de la infección por Virus Sincitial Respiratorio.(VSR)
– Lavarse las manos luego del contacto con pacientes en quienes se sospeche infección por VSR
– Usar guantes cuando se manipulan secreciones respiratorias en pacientes con infección por VSR confirmada
– Educar al personal de salud acerca de la epidemiología, modos de transmisión y medidas para prevenir la transmisión por Influenza.

Categoría IB

– Usar agua estéril para lavar los equipos utilizados en terapia respiratoria después de que ellos hayan sido desinfectados químicamente
– No reutilizar elementos que hayan sido diseñados para un solo uso a menos que se demuestre que su reutilización es costo-efectiva y no afecta la integridad estructural ó funcional del equipo ó elemento.
– Esterilizar ó desinfectar a un alto nivel aquellos circuitos del ventilador que son reutilizables en diferentes pacientes.
– Drenar periódicamente cualquier líquido ó elemento condensado que se acumule en los circuitos del ventilador
– Seguir las recomendaciones del fabricante para el uso y mantenimiento de los humidificadores de oxígeno de pared a menos que su modificación sea benéfica ó costo-efectiva para el paciente.
– Cambiar los circuitos para administrar oxígeno de pared en cada paciente.
– Medicamentos para nebulizar multi-dosis seguir las recomendaciones del fabricante.
– Esterilizar adecuadamente los nebulizadores que son usados para terapia inhalatoria cuando se usan entre pacientes ó después del uso continuo mayor de 24 horas en un paciente.
– Retirar las sondas de alimentación enteral, tubos orotraqueales y de traqueostomía una vez la indicación expresa de uso ha cesado.
– Mientras la condición del paciente lo permita, elevar la cabecera 30-45º para prevenir las broncoaspiraciones asociadas con la alimentación enteral.
– Ajustar rutinariamente la velocidad y el volumen de la alimentación enteral de acuerdo a la motilidad intestinal evaluada a través de la auscultación de los ruidos intestinales, medición del volumen de residuo gástrico y del perímetro abdominal.
– Instruir en la etapa pre-operatoria a los pacientes con respecto al uso de adecuados reflejos de tos y de ejercicios respiratorios, así como de deambular precozmente luego de la cirugía tan pronto sea posible.
– Control adecuado del dolor en el post-operatorio especialmente si interfiere con el reflejo de tos ó con la respiración profunda.
– Durante los periodos del año de mayor prevalencia usar pruebas de diagnóstico rápido y efectivo para documentar infecciones por VSR
– Restringir el contacto del personal de salud en etapa aguda de infecciones respiratorias superiores (quienes tienen rinorrea ó tos) con lactantes u otros pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la infección del VSR ( enfermedades cardiopulmonares, quimioterapia, prematuros e inmunosuprimidos)

Categoría II

– Usar agua estéril para los humidificadores
– Uso de profilaxis para sangrado digestivo por stress de medicamentos que alteren el PH gástrico
– No se debe permitir la visita de personas con infección respiratoria a pacientes pediátricos no infectados, inmunosuprimidos ó cardiópatas.
– Para evitar la transmisión del VSR intrahospitalaria los niños quienes tienen sintomas de enfermedad respiratoria viral deberían estar en cuartos individuales en lo posible ó hacer pruebas diagnósticas para VSR en aquellos pacientes que al momento de su admisión al hospital se sospeche infección por este virus para que puedan ser aislados posteriormente.
– Durante infecciones nosocomiales por VSR debería restringirse el personal para que estén a cargo solamente de pacientes infectados.

No se Recomienda: Aspecto no Resuelto

– Lavar con agua no estéril los equipos de terapia respiratoria una vez estos hayan sido sometidos a altos niveles desinfección
– Colocar un filtro en la parte más distal de las válvulas espiratorias del circuito del ventilador.
– Cambiar frecuentemente los filtros hidrofóbicos usados en las bolsas autoinflables (ej: ambú) de reanimación.
– No está claro que la utilización de alimentación enteral en infusión continua tenga ventajas sobre la administración intermitente.
– Uso de decontaminación selectiva del tracto GI de pacientes críticos, con VM ó en UCI con antibióticos endovenosos u orales para prevenir la neumonía por bacilos Gram negativos ó cándida.
– Uso de fórmulas acidificadas de rutina para prevenir la neumonía nosocomial.
– Uso de rutina de agentes procinéticos

Estas recomendaciones son las que son aceptadas a nivel mundial como realmente efectivas y como tal deberían tenerse en cuenta.

La NN es uno de los problemas que afecta con mayor impacto a los hospitales de referencia y contra la cuál deberían establecerse medidas dirigidas a contrarestar sus efectos negativos. Pretendemos que con el aporte de nuestra experiencia como centro de IV nivel y la información más reciente existente en la literatura mundial nos concienticémos de la importancia del problema y del papel fundamental que desempeñamos en su control.

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