Estudio de las Secuelas Auditivas en Niños con Meningitis

Hospital Pediátrico de la Misericordia en Bogotá, D.C.

Dr. Gilberto Eduardo Marrugo Pardo
Profesor Asistente de la Unidad de Otorrinolaringología, Universidad Nacional de Colombia.
Jefe de la Unidad de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello,
Fundación Hospital Universitario
Pediátrico de la Misericordia.
Dra. Mónica Somogyi Rodríguez
Residente III de Otorrinolaringología
Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de los últimos seis años sobre la hipoacusia, como secuela, que se presenta en niños que son admitidos con diagnóstico confirmado de meningitis de cualquier etiología en el Hospital Pediátrico de la Misericordia desde el 1° de enero de 1.995 al 31 de diciembre de 2.000, seleccionando y analizando los hallazgos clínicos y paraclínicos de los pacientes que presentan secuelas auditivas, así como su manejo.

Se realizó una búsqueda sistemática sobre aspectos puntuales tales como los gérmenes causales, tratamientos recomendados, y diferentes clases de secuelas.

Se revisaron en total 510 casos de pacientes con meningitis. Haemophilus influenzae fue el germen que con mayor frecuencia causó la infección en los niños hipoacúsicos (34,5%). El grupo de población más afectado fue el de los lactantes menores, y el tiempo promedio de consulta fue mayor de 24 horas. En el grupo completo se encontró hipoacusia en el 6,3% pero solo se realizaron pruebas audiológicas que se pudieran revisar en el 9,2% encontrando en este grupo 68% con resultados alterados.

Los autores discuten estos hallazgos y proponen un protocolo de evaluación otorrinolaringológica en los pacientes con meningitis.

Palabras Claves: Hipoacusia – meningitis – secuelas – niños

Summary

A retrospective descriptive study was made the last six years on hearing loss, as sequel, that is presented in children admitted with confirmed diagnosis of meningitis of any etiology at Hospital La Misericordia from January 1st/95 to December 31st/00, selecting and analyzing the clinical and paraclinical findings of patients who have auditory sequels.

A systematic search was made on punctual aspects such as the causal germs, recommended treatments and different classes of sequels.

510 cases of patients with meningitis were revised. Haemophilus influenzae was the germ that caused with more frecuency the infection in children with hearing loss (34,5%). The suckling group was the most affected population and the time consultation average was greater than 24 hours. In the complete group, hearing loss was found in 6,3%. Audiological tests that could be revised, were only applied, in 9,2% finding in this group 68% with altered results.

The authors discuss these findings and propose a protocol of otolaryngology evaluation in the patients with meningitis.

Key words: Hearing loos, meningitis, sequel-childrens.

Introducción

Las infecciones bacterianas del sistema nervioso central son relativamente poco frecuentes, pero su gravedad implica una alta mortalidad de los casos no tratados y frecuentes secuelas en caso de tratamiento tardío.

La hipoacusia de cualquier severidad puede ocurrir hasta en el 40% de los sobrevivientes de meningitis bacteriana. Esta es una de las más serias complicaciones de la meningitis bacteriana en los niños y constituye una de las principales causas de hipoacusia adquirida en la infancia, con graves implicaciones para el desarrollo de los pacientes afectados.

El uso de los corticoides en el manejo de la meningitis bacteriana ha sido explorado con éxito desde hace más de diez años al observarse su asociación con protección contra la hipoacusia en niños con meningitis bacteriana, especialmente en los afectados por Haemophilus influenzae tipo b. Desde hace una década se han observado cambios en los modelos de meningitis bacteriana, con una importante disminución de los casos por Haemophilus influenzae tipo b en los países desarrollados, por uso de la vacuna conjugada contra este micro-organismo.

El presente estudio tiene como objetivo identificar y analizar los factores clínicos y paraclínicos implicados como factores de riesgo en los niños afectados por meningitis que presentan hipoacusia como secuela.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo, cuyo universo incluyó todos los pacientes pediátricos con diagnóstico confirmado de meningitis de cualquier etiología, que consultaron al Hospital Pediátrico Universitario de La Misericordia, a partir de 1° de enero de 1.995, hasta el 31 de diciembre de 2000. Se hizo una selección de los casos en los cuales se presentó hipoacusia como secuela de esta enfermedad.

Se usó un formato para recolectar los datos obtenidos a través de la Historia Clínica. Las valoraciones audiológicas realizadas a los pacientes del estudio se clasificaron según la edad por:

• Métodos paraclínicos usados: Respuestas auditivas de tallo cerebral, Oto-emisiones acústicas, audiometría comportamental, audiometría tonal, impedanciometría.
• Severidad de pérdida auditiva en decibeles: normal (menor de 20 dB), leve (20 a 40 dB), moderada (41 a 60 dB), severa (61 a 80 dB) y profunda (mayor de 81 dB).
• Simetría ó asimetría de la hipoacusia.
• Pérdida auditiva estable ó progresiva.

Resultados

Ingresaron al estudio quinientos diez pacientes con diagnóstico confirmado de meningitis, de los cuales 197 eran de sexo femenino (38,6%) y 313 de sexo masculino (61,4%). El grupo etáreo más afectado fue el de los lactantes menores (57,3%), seguido del grupo de los pre-escolares (13,9%) y escolares (12,1%). Gráfico 1.

Gráfico No 1. Distribución de pacientes con meningitis según edad. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi. 2.002.

El tiempo de consulta al Servicio de Urgencias por síntomas de meningitis, se realizó de forma temprana antes de 24 horas en 140 niños (27,4%); 192 niños consultaron entre 24 y 72 horas y 178 niños después de tres días.

Entre los antecedentes importantes se encontraron 6 pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos, 16 con mielo-meningoceles, 6 con hidrocefalia congénita y 14 presentaron trauma encéfalo craneano de diferente gravedad, con fractura craneal.

Además de los hallazgos usuales al examen físico de ingreso, esperados en los niños con neuroinfección, se encontró otitis media concomitante en 37 niños (7,25%), sinusitis en 30 (5,8%) y otitis y sinusitis juntas en 6 (1,2%).

La crioaglutinación fue realizada en 252 pacientes, de los cuales 91 casos fueron positivos: 62 casos para Haemophilus influenza tipo b, 17 para neumococo, 8 para meningococo y 4 casos para Estreptococo del grupo B. Gráfico 2. Los cultivos fueron realizados en 501 pacientes (98,2%) y el resultado fue positivo en 124 de ellos (24,8%). Los principales gérmenes responsables encontrados fueron H. influenza tipo b (54,8%), neumococo (26,6%) y meningococo (7,3%). Tabla 1.

Se correlacionó resultado positivo de crioaglutinación con resultado positivo de cultivo en 52 niños; crioglutinación positiva con cultivo negativo en 41 y cultivo positivo con crioaglutinación negativa en 14 niños.

El análisis del líquido cefalorraquídeo, teniendo en cuenta el conteo de leucocitos y su valor diferencial, citoquímico, coloración de gram y cultivo fue clasificado como bacteriano en 298 casos: (54,4%), viral en 125 casos: en (24,5%) e indeterminado, cuando no se ajustaban a las dos etiologías previas (87 casos: 17,1%). Gráfico 3. Cuatro pacientes fueron manejados por sospecha de meningitis TBC con adecuada respuesta médica al tratamiento.

Tabla No 1. Distribución de pacientes según germen por cultivo. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi, 2.002.

Germen	Número	%
Negativo	377	75.2
Hib	68	13.6
neumococo	33	6.5
meningococo	9	1.8
Estreptoc. viridans	1	0.2
Estrept. G. B	3	0.6
S. aureus	3	0.6
Listeria	2	0.4
Salmonella enteritidis	2	0.4
Estreptoc. agalactiae	1	0.2
E. coli	1	0.2
S. epidermidis	1	0.2
total	501	100

 

Gráfico No 2. Distribución de pacientes con meningitis según edad. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi. 2.002.

Gráfico No 3. Distribución de pacientes con meningitis según análisis del Líquido Cefalo Raquídeo. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi. 2.002.

Recibieron manejo con esteroides solo 23 pacientes (4,5%), de los cuales 22 recibieron dexametasona y uno metil-prednisolona. La mayoría de los pacientes (22) recibieron el esquema de esteroides durante 3 días, aplicados antes de la administración de los antibióticos (11 pacientes) y simultáneamente con los antibióticos (6 pacientes).

Complicaciones neurológicas agudas se presentaron en 217 pacientes (42,5%), siendo más frecuentes las convulsiones (17,4%) y las colecciones subdurales (empiemas: 8,9% e higromas: 7,8%), las cuales se presentaron solas ó en asocio con otras complicaciones. Dos pacientes fallecieron. Secuelas permanentes en niños con meningitis fueron dictaminadas por el Servicio de Rehabilitación del Hospital de La Misericordia y se encontraron en 88 casos (17%). La hipoacusia como secuela aislada se encontró en 8 pacientes (2%) e hipoacusia en asocio con otras secuelas como retardo en diferentes esferas del desarrollo, déficit permanente de pares craneanos y síndrome convulsivo crónico en 24 niños. Tabla 2.

Tabla No 2. Distribución de pacientes según secuelas permanentes. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi, 2.002.

TIPO DE SECUELA	No Pacientes	Porcentaje
Hipoacusia aislada	8	1.56%
Hipoacuasia+Retardo Dllo Psic.Motor	7	1.38%
Hipoacuasia+ Retardo global	7	1.38%
Hipoacusia+R.Global+Afectación npc	4	0.79%
Hipoacusia+sindrome convulsivo	3	0.59%
Hipoacusia+Retardo Dllo lenguaje	3	0.59%
Retardo Dllo Psicomotor	26	5.26%
Síndrome convulsivo	7	1.38%
Retardo global del desarrollo	9	1.76%
Retrado desarrollo del lenguaje	4	0.79%
Paresias / Plejías	6	1.18%
Afectación de pares craneanos	1	0.19%
Retardo dllo lenguaje+T. Deglutorio	2	0.39%
Retardo dllo psicomotor+S. Convulsivo	1	0.19%
Sin secuelas	422	82.74%
TOTAL	510	100.00%

Fueron solicitadas 159 pruebas audiológicas a los niños tratados por meningitis, en su mayoría al ser dados de alta, después del tratamiento intrahospitalario por el Servicio de Pediatría (68,5%). Diez pruebas fueron tomadas durante la hospitalización de los pacientes. Los exámenes más solicitados fueron los BERA (79,8%), seguidos de las audiometrías (9,4%). De estos 159 pacientes, solo volvieron a control con los resultados 47 de ellos (29,5%).

De los 47 pacientes que volvieron a control con las pruebas audiológicas, a 32 se les documentó hipoacusia. En 10 oídos la afectación fue unilateral y en 22 bilateral. Se afectaron 14 pacientes de sexo femenino (43,7%) y 18 de sexo masculino (56,3%). De los 32 pacientes con hipoacusia, el grupo etáreo predominante fue el de los lactantes (87,5%). Solo dos niños con hipoacusia recibieron manejo con esteroides.

El análisis del LCR determinó características bacterianas en 27 de los niños hipoacúsicos (84,4%), virales en un caso (3,1%) e indeterminadas en 4 (12,5%). El micro-organismo responsable de la hipoacusia no fue comprobado en 15 niños (46,8%); en los otros el germen responsable fue Haemophilus influenzae en 11 casos (34,5%), neumococo en 4 (12,5%), Estreptococo agalactiae en un caso (3,1%) y Listeria monocitogenes en otro paciente (3,1%). Gráfico 4.

 Gráfico No 4. Distribución de pacientes con hipoacusia según micro-organismo etiológico responsable. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi. 2.002.

La hipoacusia fue diagnosticada por los siguientes exámenes: BERA en 23 casos, BERA umbral en 5, audiometría tonal en 2 y audiometría infantil en otros 2 casos. Se afectaron 26 oídos derechos y 28 oídos izquierdos. Asistieron a un segundo control audiométrico solo 8 de los 32 niños hipoacúsicos (25%). Se observaron en definitiva 5 hipoacusias permanentes y 2 transitorias de oído derecho y 6 permanentes y una transitoria de oído izquierdo. Gráfico 5. La mayoría de hipoacusias comprobadas fueron severas y profundas.

Gráfico No 5. Distribución de pacientes con hipoacusia según resultados de pruebas de segundo control audiológico. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi. 2.002.

De los 32 pacientes con hipoacusia, 24 tuvieron secuelas asociadas (75%). La mayoría de pacientes con secuelas auditivas consultó tardíamente por su meningitis al Servicio de Urgencias del Hospital de La Misericordia (93,8%). Gráfico 6.

Gráfico No 6. Distribución de pacientes con hipoacusia según tiempo de consulta al Servicio de Urgencias por síntomas de meningitis. Bogotá, D.C. Marrugo, Somogyi. 2.002.