Nefritis Lúpica en Niños de Bogotá

Hallazgos Clínicos y Correlación Clínico Patológica

Dra. Diana Marcela Álvarez Vargas
Pediatra Clínica de la Policía y Saludcoop EPS
Dr. Dairo Jesús Cera Cabarcas
Pediatra Clínica de la Policía y Saludcoop EPS
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Residente II de Pediatría Universidad del RosarioÇ
Nefrólogo Pediatra, docente de Universidad del Rosario, Nefrólogo de la Fundación Cardio Infantil y
Clínica Infantil Colsubsidio

Resumen

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que compromete múltiples sistemas del ser humano, tiene una historia natural impredecible y en ocasiones mortal. La Nefritis Lúpica (NL) afecta el 75% de los niños con LES. Se realizó un estudio de multicéntrico, con la participación de los servicios de Nefrología Pediátrica de la Clínica Infantil Colsubsidio, la Fundación Cardio-Infantil, el Instituto de Los Seguros Sociales y el Hospital Militar Central de Santafé de Bogotá, entre enero de 1983 y mayo de 2001, con el fin de conocer el comportamiento de la NL en nuestra población.

Se evaluaron 47 pacientes que cumplieron al menos 4 de los criterios de LES de la Asociación Americana de Reumatología y criterios clínicos y/o histopatológicos de NL, quienes fueron seguidos en la consulta externa cada servicio.

Resultados: La edad media fue de 12,13 + 3,85 años (1-18 años); con una relación femenino/masculino de 4,8:1. Las manifestaciones renales fueron: Proteinuria masiva (61%), Hematuria (65,9%), Hipertensión Arterial (HTA) (19,5%), Síndrome Nefrótico (22%), Síndrome Nefrítico (24%), Insuficiencia Renal Aguda (IRA) (12,2%) e Insuficiencia Renal Crónica (IRC) (4,9%). El tipo histológico más frecuente fue la NL Clase IV (58,62%), la cual tuvo una tendencia a asociarse con mayor número de manifestaciones renales aunque no hubo significancia estadística (p=0,387 para proteinuria masiva, p=0,138 para hematuria y p=0,546 para HTA). Hubo relación entre NL clase III e IRC (p=0,027). Los pacientes con Clase I-II recibieron manejo con Prednisona, III-IV-V con Prednisona – Ciclofosfamida. En el seguimiento hubo: control de la enfermedad (74%), LES latente (8,5%), Remisión (4,26%), LES florido (2,3%). La mortalidad fue de 8,5 %, sin asociación estadística con NL Clase IV, HTA o Síndrome Nefrótico.

Conclusiones: La NL tiene impacto sobre el pronóstico del LES. En este estudio hubo correlación entre las manifestaciones clínicas y tipo histológico, predominando el tipo IV de la OMS asociado con manifestaciones renales más severas que requirieron esquemas de tratamiento más agresivos.

Palabras clave: Lupus Eritematoso Sistémico, Nefritis Lúpica, Glomerulonefritis Proliferativa Difusa, Ciclofosfamida

Introducción

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de enfermedad autoinmune de los seres humanos1. Se caracteriza por la inflamación diseminada de vasos sanguíneos y del tejido conectivo, la presencia de anticuerpos antinucleares (ANAS) e inmuno-complejos, curso episódico, variable e historia natural impredecible, en ocasiones mortal1,2.

Afecta a todas las razas, edades y sexos5; predomina en la raza negra y más del 90% de los casos corresponden a mujeres de 13 a 30 años1, con una relación 9-10:1 entre sexo femenino y masculino en adultos6, 7. En la primera década de la vida la diferencia por sexos es menor correspondiendo a una relación 3:1 en niños3, 7. El inicio de la enfermedad en la infancia corresponde al 15 a 17% de todos los casos de LES2.

Se observa compromiso renal en más del 75% de los niños con LES3. En algunas series es mayor del 90%6. En los niños el compromiso renal es más severo y es el mayor determinante pronóstico de la enfermedad1, 4, 5, 6. También en los niños usualmente el compromiso renal comienza en los primeros años de la enfermedad e inicialmente puede ser asintomático porque los cambios histológicos preceden a las manifestaciones urinarias o los cambios en el sedimento urinario1. Casi todos tienen lesiones histopatológicas, inmunológicas o ambas, que se correlacionan con las manifestaciones clínicas renales1, 2, 5.

La enfermedad ha sido considerada de evolución tórpida y con una alta mortalidad. En la segunda mitad del siglo XX, con el empleo de corticoides, antihipertensivos, antibióticos e inmunosupresores en el tratamiento del LES se ha cambiado el curso natural de la enfermedad y se ha logrado disminuir considerablemente su mortalidad4, 40.

Este estudio fue realizado con el fin de conocer el comportamiento de la Nefritis Lúpica en nuestra población y hacer una aproximación al tratamiento más adecuado para esta patología.

Definición de términos:

Proteinuria masiva: Excreción de proteínas mayor de 100 mg/dl en muestra aislada o 40 mg/m2SC/h en orina de 24 horas

Hipertensión arterial: Cifras de tensión arterial por encima del percentil 95 para la edad, sexo, peso y talla

Hematuria: La presencia de más de 5 eritrocitos por campo en 3 exámenes en 2-3 semanas, o Recuento de Hamburguer mayor de 1000 eritrocitos en 3 horas.

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, retrospectivo realizado en el Servicio de Nefrología Pediátrica de las siguientes instituciones: Hospital Militar Central, Clínica Infantil Colsubsidio, Fundación Cardio-Infantil e ISS, en el período comprendido entre enero de 1983 y mayo de 2001 en la ciudad de Bogotá, D.C. Colombia.

Se evaluaron 47 pacientes en el periodo de estudio, ingresados por los servicios de Consulta Externa u hospitalización de las diferentes instituciones.

El diagnóstico de LES se hizo mediante el cumplimiento de mínimo cuatro de los Criterios de la Asociación Americana de Reumatología para Clasificación de Lupus Eritematoso Sistémico, con compromiso renal dado por: proteinuria, hematuria, hipertensión arterial, o demostración histopatológica de Nefritis Lúpica.

El seguimiento de los pacientes se realizó por la consulta externa del servicio de Nefrología Pediátrica.

Para el análisis estadístico se utilizo el programa EPI- INFO 6 Versión 6.04 de la OMS y CDC.

Las indicaciones para biopsia renal fueron las siguientes:

1. Nefritis que cursa con Síndrome Nefrótico, para diferenciar entre glomerulonefritis difusa y membranosa.
2. Para definir la agresividad con la que se iniciará el manejo
3. Deterioro de la función renal a pesar de dosis altas de corticoides
4. Pre-requisito para estudios clínicos

Los tipos histológicos estuvieron basados en la Clasificación de Nefritis Lúpica de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

Clase I: Riñón normal.

Clase II: Glomerulonefritis mesangial.
Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal segmentaria.
Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa
Clase V: Glomerulonefritis membranosa
Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante crónica

Los esquemas de tratamiento fueron los siguientes:

Prednisona: 60 mg/m2/dia (máximo 80 mg/día) durante 4 a 6 semanas, luego 40 mg/m2 días alternos por 4 semanas y reducción progresiva hasta dosis mínima que mantenga el paciente sin actividad.

Prednisona 60 mg/m2/dia más Ciclofosfamida en bolos intravenosos (500-1000 mg/m2) mensuales por siete meses y luego cada 3 meses por tres años o hasta remisión por 18 meses.

Prednisona: 60 mg/m2/dia más Azatriopina 1 a 2 mg/kg./día vía oral por 2 semanas

Resultados

En el período de estudio fueron manejados 47 pacientes con diagnóstico de Nefritis Lúpica por el Servicio de Nefrología Pediátrica con la siguiente distribución según institución: Hospital Militar Central (31.9%), Clínica Infantil Colsubsidio (44.6%), Fundación Cardio-Infantil (12.7%) e Instituto de los Seguros Sociales (10.6%), en la ciudad de Bogotá D.C. (Tabla No.1, Figura No. 1)

Tabla No.1 Pacientes con nefritis lúpica de Bogotá 1983-2001 distribución según institución.

INSTITUCIÓN	No.2	%
HMC	15	31,91
COLSUBSIDIO	21	44,68
ISS	5	10,64
FCI	6	12,77
TOTAL	47	100

 

Figura No 1.

Hubo 8 pacientes de sexo masculino y 39 de sexo femenino, con una relación mujer/hombre de 4,8:1. (Figura No.2)

Figura No 2.

La edad media de la población estudiada fue de 12,13 + 3,85 años, con un intervalo de 1 a 18 años. El pico de edad predominante al momento del diagnóstico fue el rango entre 11 y 15 años (56.52%), seguido por el rango entre 6 y 10 años (19.57%). (Figura No.3)

Figura No 3.

Las manifestaciones renales tuvieron la siguiente frecuencia:

Proteinuria masiva (61%), Hematuria (65,9%), HTA (19,5%), Síndrome Nefrótico (22%), Síndrome Nefrítico (24%), IRA (12,2%) e IRC (4,9%)
Las principales manifestaciones extra-renales fueron:

Síndrome antifosfolípido (4,26%), Púrpura vascular (10,64%), Artritis (14,89%), Anemia hemolítica (10,64%), Cerebritis (2,13%), Corea(2,13%), Eritema malar (6,38%), Alopecia(6,38%).

De los 47 pacientes manejados, 29 tenían Nefritis Lúpica comprobada por biopsia, con los siguientes tipos histológicos (Clasificación OMS):
1 paciente (3.45%) con Clase I; 5 pacientes (17.24%) con Clase II; 5 pacientes (17.24%) con Clase III; 17 pacientes (58,62%) con Clase IV y 1 paciente (3,45%) con Clase V. (Figura No.4, Tabla No.2)

Figura No 4.

Tabla No.2 Pacientes con nefritis lúpica de Bogotá 1983-2001 distribución según clasificación histológica.

CLASIF. (OMS)	No.	%
I	1	3,45
II	5	17,24
III	5	17,24
IV	17	58,62
V	1	3,45
TOTAL	29	100

Las principales manifestaciones renales según tipo histológico fueron:

Proteinuria leve en Clase I

Proteinuria masiva, hematuria y Síndrome Nefrótico en Clase II.

Hematuria, Insuficiencia Renal Crónica y Síndrome Nefrótico en Clase III

Proteinuria masiva, Hematuria, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Aguda, Síndrome Nefrótico, Síndrome Nefrítico Agudo en Clase IV

Proteinuria, Hematuria, Hipertensión Arterial e Insuficiencia Renal Crónica en Clase V. (Tabla No.3)

Tabla No. 3 Pacientes con nefritis lúpica de Bogotá 1983-2001 correlación entre clasificación histológica y manifestaciones renales.

 

CLASIFICACIÓN	PROT. LEVE	PROT. MASIVA	HEMATUARIA	HTA	IRA	IRC	S NEFROTICO	SNA	R.M. QUISTICO	TOTAL
I	1(100%)									1
II		2(40%)	2(40%)				5(100%)			5
III			2(50%)			1(25%)	2(50%)		1(25%)	4
IV	3(17,6%)	7(41,2%)	10(58.8%)	2(11.7%)	3(17.6%)		4(23.5%)	4(23.5%)		17
V	1(50%)		1(50%)	1(50%)		1(50%)				2
TOTAL	5	9	15	3	3	2	11	4	1	29

 

Se encontró asociación no significativa estadísticamente entre Clase IV y proteinuria masiva (p: 0,387), hematuria (p: 0,138), HTA (p: 0,546), IRA (p:0,7146) y Síndrome nefrótico (p: 0,732).

Y una asociación estadísticamente significativa entre Clase III e IRC (p: 0.027)

De acuerdo a la clasificación histológica el tratamiento instaurado fue el siguiente:

El 100% de los pacientes con Clase I y II recibieron esquema con prednisona (p: 0,0014)

La Clase III recibieron esquema Prednisona/Ciclofosfamida en un 75%, y prednisona sola en un 25% (p: 0,0215)

La Clase IV recibió Prednisona/Ciclofosfamida en un 82% (p: 0,0215) , Prednisona/Azatriopina en un 11%, y Prednisona sola en un 5,9%.

La Clase V recibió los esquemas Prednisona y Prednisona/Ciclofosfamida en proporciones iguales. (Figura 5)

Figura No.5 Pacientes con nefritis lúpica de Bogotá 1983-2001 correlación tipo histológico y tratamiento.

En el seguimiento de los pacientes con Nefritis Lúpica se obtuvieron los siguientes resultados: Control de la enfermedad en 74,4%, LES latente en 8.5%, Remisión en 4,26%, LES florido en 2,3% y Síndrome de Cushing en 2,3%. (Figura 6)

Figura No.6

La mortalidad correspondió a un 8,5% (Tabla No.4, Figura No.7). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre Clase IV y mortalidad (p: 0.6695), ni entre mortalidad e HTA (p: 0,5959) o Síndrome nefrótico (0,1732 Test de Fisher a 2 colas) en nuestro estudio.

Tabla No.4 Seguimiento de pacientes con nefritis lúpica. Bogotá D.C. 1983 – 2001

SEGUIMIENTO	No.	%
MUERTE	4	8,51
LES FLORIFO	1	2,13
LES LATENTE	1	8,51
REMISIÓN	2	4,26
CONTROL	36	74,47
CULSHING	1	2,16
TOTAL	47	100

 

Figura No.7 Pacientes con nefritis lúpica Bogotá 1983-2001

Tabla No. 5 Pacientes con nefritis lúpica de Bogotá 1983-2001 Sobrevisa y mortalidad.

SOBREVIDA Y MORTALIDAD
SOBREVIDA	No.	%
MUERTO	4	8,51
VIVO	43	91,49
TOTAL	47	100

Las principales causas de mortalidad fueron:

Abandono del tratamiento en 50%, por Agudización de la enfermedad en 25% y otro 25% ocurrió extrainstitucionalmente.