Flujograma Diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular
| SOLICITAR A TODOS: RMN de elección, pero si no se cuenta con esta, tomar una TAC simple y contrastada. Tomar ANGIORESONANCIA, si con la RMN se sospecha: Oclusiones embólicas, Disección arterial, Enfermedad de Moyamoya, Displasia fibromuscular, Malformación arteriovenosa, Aneurisma, Fístulas, Arteritis de grandes vasos. HLG, Sed, Extendido sangre periférica, Glicemia, Ionograma, Gases arteriales, TP, TTP, Plaquetas, Fibrinógeno, Siclaje, VDRL, VIH, Hemocultivos, Citoq orina, BUN, Creatinina. Citoquímico de LCR (después de descartar hipertensión endocraneana con estudios de imagen) con: citoquímico, directo, gram y cultivo (para bacterias, tuberculosis y hongos), KOH, VDRL, VIH, ADA, anticuerpos para varicela. |
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| Con el resultado del estudio de imagen, tomar los siguientes exámenes de acuerdo a sí es un ECV trombótico, embólico o hemorrágico |
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| TROMBÓTICO Proteínas C y S, Antitrombina III, Electroforesis de Hb, Anti-DNA, Ac´s antinucleares, Ac´s antifosfolípido, Ac´s anticardiolipina, Factor reumatoideo, Anticoagulante lupico, Perfil lipidico, Factor V de Leiden, Gen de protrombina, Resistencia a la proteína C activada, Tamizaje metabólico en orina, Cromatografía de aminoácidos en sangre y orina, Acido láctico sérico, Cuerpos cetonicos séricos. |
EMBÓLICO Rx tórax Electrocardiograma Ecocardiografía  |
HEMORRÁGICO Prueba toxicológica para cocaína Indagar acerca del uso de medicamentos: hormona adrenocorticotropica, anfetaminas, efedrina, fenilpropanolamina, eofilina. Angiografia convencional, si hay hemorragia sin coagulopatia y angioresonancia normal. |
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| DÉFICIT DE PROTEINAS C y S, Y DE ANTITROMBINA III Tomar nuevamente los niveles a los tres meses. Si persiste el déficit, es heredado. Si ya no hay déficit, fue adquirida y debida a: enfermedad hepática, transplante de medula osea, coagulación intravascular diseminada, sepsis, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, tratamiento con L-asparaginasa. |
ENF CEL FALCIFORMES Siclaje, Electroforesis de Hb, Hierro, folato. |
INFARTO EN EL TERRITORIO DEL SISTEMA VERTEBROBASILAR Rx de columna cervical en flexión y extensión. |
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| VASCULITIS DEL SNC. Biopsia leptomeningea |
Diseñado por: Víctor Hugo Giraldo Barrera y Jaime Carrizosa Mooge
ENFOQUE TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO AGUDO
Mantener la temperatura entre 36,5 y 37 grados centígrados.
Tratar las convulsiones agudas.
PARA EL STROKE HEMORRÁGICO
Remitir inmediatamente a un centro neuroquirúrgico, para posible drenaje.
PARA STROKE CEREBELAR, CON COMA
Remitir inmediatamente a un centro neuroquirúrgico, para posible drenaje o descompresión.
PARA LESIONES EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA, QUE SE PRESENTAN CON COMA
Remitir inmediatamente a un centro neuroquirúrgico, para posible descompresión
PARA STROKE EN LA ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES
Exanguinotransfusión.
PARA STROKE ISQUÉMICO CON MENOS DE TRES HORAS DE EVOLUCIÓN
Considerar el uso del activador tisular del plasminógeno intravenoso, del cual en niños existe poca experiencia.
PARA TROMBOSIS DEL SENO VENOSO, DISECCIÓN ARTERIAL EXTRACRANEANA Y AFECCIÓN PROTROMBÓTICA
Anticoagular con heparina inmediatamente.
Usar warfarina por tres a seis meses.
PARA STROKE SECUNDARIO A OTROS MECANISMOS
Profilaxis temprana con aspirina.
PARA TODOS
Rehabilitación temprana
PREVENCIÓN DE LAS RECURRENCIAS
PARA ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES
Transfusiones cada 4 a 6 semanas, para mantener una hemoglobina S < 20%
PARA MOYAMOYA
Considerar la revascularización, particularmente si presentan ataques isquémicos transitorios o deterioro cognitivo.
PARA HOMOCIGOTOS DEL GEN METILEN TETRAHIDROFOLATO REDUCTASA TERMOLABIL
Dar suplemento de vitamina B.
PARA AQUELLOS CON AFECCIÓN PROTROMBÓTICA O DISECCIÓN ARTERIAL EXTRACRANEANA
Considerar el uso de warfarina.
PARA AQUELLOS CON STROKE EN UNA DISTRIBUCIÓN VASCULAR Y/O ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Aspirina a dosis bajas.
Tomado y modificado de: Stroke in childhood. Kirkham, F K. En: Archives of diseases in childhood.
Vol 81. No.1. July 1999. p 85 – 89
Tratamiento
ASPIRINA.
Está siendo usada con incrementada frecuencia en los niños con afecciones isquémicas cerebrales. Una dosis de 3 a 5 mg/kg/día tiene efecto antiplaquetario. Esta es la dosis usada en los niños con enfermedad isquémica arterial, para la prevención de la enfermedad recurrente1,5,10.
HEPARINA Y HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.
La heparina debe usarse en los niños con un alto riesgo de recurrencia (coágulo intracardíaco, disección, isquemias recurrentes o ataques isquémicos transitorios); y con bajo riesgo de hemorragia secundaria.
La anticoagulación es comúnmente usada en niños con disección arterial, trombosis del seno dural, trombosis recurrente o alto riesgo de embolismo e infarto cerebral nuevo.
La dosis de heparina es 20 U/kg/hora para niños mayores de un año de edad y de 28 U/kg/hora en niños menores de un año de edad. Se debe evitar el uso de una dosis de carga de heparina, para reducir el riesgo de conversión hemorrágica de un infarto reciente. El objetivo es lograr un tiempo de tromboplastina parcial activado de 60 a 85 segundos.
La heparina de bajo peso molecular se administra subcutáneamente así: 1 mg/kg/dosis cada 12 horas; en neonatos la dosis es 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas1,5,10.
WARFARINA
Puede ser usada en niños y adolescentes con razonable seguridad.
Deben evitar los deportes de contacto.
Se utiliza en niños con enfermedad cardíaca congénita o adquirida, estados hipercoagulables, disección arterial y trombosis del seno dural. El objetivo es obtener un INR de 2 a 3; y en los niños con válvulas cardíacas mecánicas un INR de 2,5 a 3,5 1,5,10.
TROMBOLÍTICOS
Hay pocas investigaciones en niños, pero parece ser que con el uso intravenoso del activador tisular del plasminógeno en las tres primeras horas del comienzo de los síntomas, hay más beneficios que riesgos.
Aún no hay suficientes estudios para recomendar su uso1,5,10.
TRANSFUSIÓN
Cuando el paciente ingrese a urgencias con una trombosis cerebral isquémica secundaria a enfermedad de células falciformes, se debe realizar una exanguinotransfusión.
Más o menos la mitad de los pacientes con isquemia debida a enfermedad de células falciformes tendrán otro episodio. Este riesgo puede ser reducido con el uso de transfusiones sanguíneas cada 4 a 6 semanas, para disminuir el nivel de hemoglobina falciforme a 20% o menos1,5,10.
Bibliografía
- Stroke in childhood. Kirkham, F K. En: Archives of diseases in childhood. Vol 81. No.1. July 1999. p 85 – 89.
- Kornberg, Andrew J.; Prensky, Arthur L. Chapter 401: Cerebrovascular Diseases. Mc Millan, Julia A.; De Angelis, Catherine D.; Feigin, Ralph D.; Warshaw, joseph B. Oski‘s Pediatrics. Third edition. Lippincott Williams and Wilkins. United States of America, 1999. p 1928 – 1936 .
- Golden, Gerald S. Capitulo 45: Enfermedad cerebrovascular. Swaiman, Kenneth F. Neurología Pediatrica. Segunda edición. Mosby/Doyma Libros. España, 1996. p 805 – 820.
- Aryanpur, John; Dean, J. Michael; Debrun, Gerard M; Carson, Benjamin S.; Rogers, Mark C. Chapter 25: Cerebrovascular Disease and Vascular Anomalies. Rogers, Mark C.; Ackerman, Alice D.; Dean, J. Michael; Fackler, James C.; Nichols, David G.; Wetzel, Randall C. Textbook of Pediatric Intensive Care. Second edition. Williams and Wilkins. United States of America, 1992. p 858 – 874.
- Stroke in children: recognition, treatment, and future directions. Veber, Gabrielle de.; Roach, E. Steve.; Riela, Anthony R.; Wiznitzer, Max. En: Seminars in Pediatric Neurology. Vol 7. No 4. December 2000. p 309 – 317.
- Etiology of stroke in children. Roach, E. Steve. En: Seminars in Pediatric Neurology. Vol 7. No 4. December 2000. p 244 – 260.
- RIELA, Anthony R., ROACH, E.S. Pediatric Cerebrovascular Disorders. Second Edition. Futura Publishing Company Inc. United States of America, 1995. p 1 – 356 .
- New radiographic techniques to evaluate cerebrovascular disorders in children. Hunter, Jill V. En: Seminars in Pediatric Neurology. Vol 7. No 4. December 2000. p 261 – 277.
- KIRKS, Donald R.; Thorne, Griscom. Radiologia Pediatrica. Tercera edicion. Marban Libros. España, 2000. p 154 – 174.
- Scher, Mark S. Chapter: Cerebrovascular diseases. Burg, Fredrick D; Wald, Ellen R.; Ingelfinger, Julie R.; Polin, Richard A. Current Pediatric Therapy. 16 Edition. W.B. Saunders Company. United States of America, 1999. p 488 – 491.
- Cerebral Sinovenous Thrombosis in Children. DeVeber, Gabrielle; Andrew, Maureen; Adams, Coleen; y cols. En: The New England Journal of Medicine. Vol.345. No.6. August 9, 2001 p 417 – 423.
- Guertin, Stephen R. Chapter 57: Neurosurgical intensive care: selected aspects Fuhrman, Bradley P; Zimmerman, Jerry J. Pediatric Critical Care. Second edition. Mosby. United States of America, 1998. p 654 – 667.
- Fuchs,Susan. Capitulo 42: Síndromes cerebrovasculares. Strange, Gary R; Ahrens, William; Lelyveld, Steven; Schafermeyer, Robert. Medicina de urgencias pediatricas. Mc Graw-Hill Interamericana. Mexico, 1998. p 269 – 271.
- Dipchand, Anne I. Handbook of Pediatrics. Ninth Edition. The Hospital for Sick Children. Mosby – Year Book Inc. Toronto,Canada, 1997. p 344 – 345
