Variantes de Migraña

Las variantes de migraña son una disfunción neurológica transitoria, recurrente y aguda en una persona con migraña, o que va a padecer migraña o con antecedentes familiares de migraña. Las variantes de migraña más conocidas son el vértigo paroxístico benigno, el síndrome de vómito cíclico, el dolor abdominal recurrente, la tortícolis paroxística y el síndrome de Alicia en el país de las maravillas.

Solo el vértigo paroxístico benigno y la hemiplejía alternante de la infancia tienen criterios diagnósticos en el ICD 10. Sobre los demás desórdenes denominados variantes de migraña se expresa el ICD 10: “ No es posible proponer criterios para definir desórdenes múltiples, heterogéneos e imprecisos de la infancia… probablemente hasta identificar algún marcador específico”2.

Migraña abdominal

En el Reino Unido se han utilizado unos criterios diagnósticos que han permitido identificar, tratar y seguir pacientes con este cuadro clínico por varios años. Los criterios son:

• Dolor que interfiere con la actividad diaria
• Descrito Dolor como “sordo” – continuo
• Dolor en región periumbilical en línea media
• Asociado Dolor  a dos de las siguientes manifestaciones: Anorexia, náuseas, vómito o palidez
• Duración mayor de una hora
• Entre las crisis no existen síntomas
• Al menos dos episodios al año

Dignan y colaboradores identifican con estos criterios 54 pacientes los cuales logran seguir por un periodo de 7 a 10 años, y determinar así una relación epidemiológica estadísticamente significativa entre el dolor abdominal recurrente y la migraña29. (tabla 2).

Tabla No 2
Dolor abdominal recurrente: Relación con migraña en seguimiento de 7 a 10 años.

No obstante los resultados de este estudio se debe tener en cuenta que la migraña abdominal constituye a lo máximo un 7% del dolor abdominal recurrente y que son múltiples las enfermedades pediátricas existentes que son más frecuentes y por lo tanto el diagnóstico es quizás más de exclusión.

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: Constipación, giardiasis, enfermedad ulceropéptica, colelitiasis, pancreatitis, psuedo-obstrucción intestinal, malformaciones intestinales, colelitiasis, litiasis renal, porfiria, sinusitis , obstrucción ureteropélvica, diabetes entre otras.

El tratamiento de la migraña abdominal es incierto, porque se desconocen estudios comparativos de la efectividad de los analgésicos y de su efectividad. En forma tentativa se podrían usar los analgésicos comunes y los antieméticos; el tratamiento profiláctico ha sido aún menos investigado30, 31.

Síndrome de vómito cíclico

Los primeros pacientes con vómito cíclico fueron descritos a finales del siglo pasado, y a pesar del tiempo transcurrido su etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico siguen siendo inciertos.

En Norteamérica se han logrado establecer unos criterios diagnósticos que se detallan a continuación:

• Episodios de vómito recurrentes y severos
• Periodos intercríticos asintomáticos
• Episodios de horas o días de duración
• Ninguna causa específica esclarecida
• Patrón estereotípico
• Evolución autolimitada

Los pacientes además presentan náuseas, vértigo, palidez, fonofobia, sonofobia, cinetosis, fiebre, diarrea, deshidratación, cefalea y retraimiento social. La etiología y la fisiopatología no son conocidas y se han postulado hipótesis sobre equivalentes migrañosos y epilépticos, disfunción autonómica, trastorno del metabolismo de ácidos grasos, enfermedad mitocondrial, trastorno psiquiátrico o alteración en la función de los mastocitos. Así como es tan amplia la posible etiología, así también es su tratamiento:

En la fase aguda se usan las medidas de rehidratación asociadas a lorazepam, ondasetrón, meperidina y sumatriptan; en la fase de tratamiento profiláctico se han usado ácido valpróico, carbamacepina, fenobarbital, propranolol, amitiptilina, cizaprida y ciproheptadina. Nuevamente Dignan y colaboradores logran hacerle seguimiento a 26 pacientes que cumplían los criterios de vómito cíclico. Después de aproximadamente 8 años encuentran que 13 pacientes (50%) desarrollaron migraña mientras que la muestra control desarrolló migraña en 6 pacientes (12%)32, 33, 34.

Vértigo paroxístico benigno

Este trastorno se caracteriza por episodios breves, múltiples y esporádicos de desequilibrio, ansiedad y frecuentemente con vómito y nistagmus. El examen neurológico debe ser normal al igual que el electroencefalograma.

Generalmente se trata de un preescolar que en forma súbita pierde el equilibrio, tiene sensación de rotación, busca aferrarse a alguien o quedarse completamente quieto. Siente en ese instante mucho temor. Las crisis suelen durar pocos minutos al cabo de los mismos se recupera y queda completamente asintomático. Al realizar pruebas calóricas se pudo evidenciar una disfunción de uno o varios canales vestibulares, la reproducción de estos hallazgos no ha sido fácil, ni consistente.

Tampoco se puede explicar la relación de la disfunción vestibular con la fisiopatología de migraña. El diagnóstico diferencial puede ser con vestibulitis, neuronitis, vértigo epidémico, vértigo postraumático, vértigo posicional, epilepsia vestibulogénica, hipoglicemia o hiperglicemia2,.35, 36, 37.

Tortícolis paroxística benigna

El cuadro clínico se manifiesta en lactantes menores de un año presentando la tortícolis indolora unilateral, episódica, sin pérdida del conocimiento, sin deterioro neurológico ni del desarrollo psicomotor. El paciente parece tranquilo e incluso la cabeza puede ser llevada a la línea media en forma indolora, pero de forma inmediata vuelve a su posición inicial. No existe tratamiento específico conocido y su evolución es autolimitada37.

Hemiplejía alternante de la infancia

Los criterios diagnósticos empleados por el ICD 10 para esta enfermedad son los siguientes:

• Edad de inicio antes de los 18 meses
• Crisis de hemiplejía alternante
• Presencia de fenómenos paroxísticos como convulsiones tónicas, distonías, movimientos coreoatetósicos, nistagmus, movimientos oculares anormales, nistagmus o alteraciones autonómicas.
• Evidencia de deterioro mental o neurológico

Los pacientes con hemiplejía alternante deben ser estudiados exhaustivamente descartando otras causas de hemiplejía como son: migraña, evento cerebrovascular, enfermedades metabólicas, coagulopatías, anemia falciforme, embolía cardiogénica, enfermedades mitocondriales, enfermedad de moya moya o malformaciones arterio-venosas.

El tratamiento de este trastorno es decepcionante porque ninguno calma con certeza los síntomas y desafortunadamente el paciente va presentando un deterioro progresivo2, 38.

Alicia en el país de las maravillas

Este trastorno consiste de ilusiones visuales bizarras y de distorsiones espaciales que ocasionalmente están asociadas a cefalea migrañosa. Es un síndrome raro. Los niños describen micropsias, macropsias y otras distorsiones de la percepción.

Pocas veces se observan asustados y son capaces de relatar su experiencia con gran detalle. Las personas que han visto a estos niños describen que su mirada es de complacencia e incluso mueven su cuerpo como si estuvieran pasando debajo de una verja. Algunos investigadores consideran como auras estos cambios visuales.

Normalmente es autolimitado y no suele durar mucho tiempo. El paciente no presenta síntomas psiquiátricos entre los diferentes eventos. El diagnóstico diferencial puede ser de epilepsia occipital, crisis parciales complejas, trastornos psiquiátricos o intoxicaciones10.

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