Migraña en Niños y Adolescentes
En el tratamiento de la migraña se contemplan tres aspectos importantes como son: las explicaciones del diagnóstico y las medidas no farmacológicas, las medidas farmacológicas abortivas y el tratamiento con medicación profiláctica.
Las medidas no farmacológicas están encaminadas a evitar los factores pecipitantes previamente descritos. Además se recomienda el uso de un calendario de cefaleas donde se anotan los días, la hora, la duración y las características de cada episodio.
Esto permite afinar aún más el diagnóstico, tomar medidas preventivas más precisas y evaluar el tratamiento farmacológico abortivo como profiláctico17. Por otra parte se da la recomendación de tomar la medicación analgésica al inicio de la cefalea y no esperar a que el dolor sea muy intenso.
Tratamiento Abortivo
Los medicamentos más frecuentemente usados en pediatría para la migraña son el acetaminofén y los antiinfamatorios no estereoideos particularmente el ibuprofeno. No existe evidencia clara cual de los dos pudiera ser más efectivo, aunque algunos autores tienden a recomendar más el ibuprofeno o a indicar los dos medicamentos en forma simultánea10. Lo anterior se puede explicar debido al mecanismo de acción diferente: El acetaminofén es un bloqueador débil de la síntesis de prostaglandinas y un modulador de los centros pirético y del dolor en el sistema nervioso central; por su lado el ibuprofeno es fundamentalmente un antiinflamatorio no esteroideo.
En caso de cefaleas más intensas o que no han respondido satisfactoriamente a los dos medicamentos mencionados, se ha utilizado la ergotamina asociada o no a cafeína. Debe sólo ser empleada en mayores de 10 años o con un peso superior de 30 kg. Se puede iniciar con una tableta seguida de una segunda a los 20 a 30 minutos si no ha mejorado la síntomatología; no se debe exceder de 3 tabletas al día o de 6 por semana11. El hábito de consumo de ergotamina o su abuso es un problema fundamentalmente de adultos y no se observa usualmente en adolescentes11.
Triptanes
Los triptanes, agonistas serotoninérgicos, han marcado un hito muy relevante en el tratamiento de las migrañas en los adultos. De hecho se han convertido en una línea de investigación, convirtiendo esta en una guerra de triptanes. Los más conocidos en el mercado son: Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, eletriptan y rizatriptan.
El de mayor uso ha sido el sumatriptan, no sólo por ser el primero en ser mercadeado, sino porque viene en presentaciones de tabletas, inyecciones subcutáneas, gotas y spray nasal14. Se considera que su mecanismo de acción es periférico al producir vasoconstricción de las arterias meníngeas y de las arterias cerebrales, así como ser un inhibidor de la liberación de los neuropéptidos proinflamatorios de las terminaciones nerviosas del trigémino. Aún se cuestiona un mecanismo de acción central, ya que muy poca cantidad logra atravesar la barrera hematoencefálica11.
La experiencia de los triptanes en pediatría ha sido escasa y se requiere de mayor información y evidencia científica para su uso seguro y reconocido en es tas edades. Sin embargo existen al menos dos estudios en adolescentes, con una muestra no despreciable, donde se demuestran las primeras evidencias de la utilidad del sumatriptan.
El primer estudio toma 510 adolescentes de 12 a 17 años y los distribuye en cuatro grupos de tratamiento:
Placebo y grupos de sumatriptan en spray nasal de 5, 10 y 20 mgrs. A la hora de administrado el medicamento hubo alivio del dolor en el 56% de los pacientes frente a 41% del placebo, y a las 2 horas hubo una mejoría de un 66% frente al placebo de 53%.
Los efectos secundarios, que superaron el 3% de los observados por los pacientes, fueron alteración del gusto hasta en un 40%, náuseas en un 11% y vómito en un 5%. El efecto triptan se reportó en menos de un 3%; este último se manifiesta con temor, sudoración profusa, taquicardia y opresión torácica y del cuello12.
Otro estudio realizado en 437 adolescentes, que en el lapso de un año tuvieron 3000 crisis migrañosas que fueron tratadas con sumatriptan en spray nasal a dosis de 10 y 20 mgrs, demostró mejoría de la cefalea a las dos horas en 76% y 72% respectivamente18. Sin embargo también existen estudios donde el sumatriptan por vía oral no es tan efectivo, o al menos no logra tener significancia estadística frente al placebo19.
Hasta el momento no existen otros estudios tan amplios con otros triptanes, como tampoco existen estudios que comparen el triptan en mención con los analgésicos tradicionales y el placebo. En conclusión el tiempo con mayor evidencia demostrará la conveniencia del uso de los triptanes en pediatría20.
Tratamiento Profiláctico
El tratamiento profiláctico está indicado cuando las crisis de migraña son frecuentes ( más de una vez a la semana o más de cuatro al mes), son tan invalidantes que impiden las actividades de la vida diaria del niño, no se calman con la medicación abortiva habitual y / o tienen una duración muy prolongada. Los medicamentos profilácticos se recomiendan por periodos de 6 a 12 meses, después de los cuales se deben suspender para evaluar la eventual posibilidad de recurrencia de las cefaleas.
También se debe hacer un seguimiento clínico con el calendario de dolores de cabeza para determinar si la medicación empleada es efectiva. Los medicamentos más frecuentemente utilizados han sido propranolol, flunaricina, ciproheptadina, amitriptilina, ácido valpróico y naproxeno. La indicación de cual medicamento escoger la determina la condición específica clínica de cada paciente. Existen pocos estudios sobre el tratamiento profiláctico, y varios de ellos se remontan a la década del 70 y con muestras pequeñas de niños y adolescentes20, 21, 22, 24.
Migraña Complicada
La migraña complicada hace mención a una disfunción neurológica relacionada con un episodio de migraña. Se describen cuatro tipos de migrañas complicadas: Oftalmopléjica, hemipléjica, basilar y confusional. Por la disfunción neurológica y por tener diagnósticos diferenciales de etiología grave, requieren con frecuencia estudios con neuroimágenes, electroencefalográficos u otros de laboratorio. Con frecuencia el diagnóstico es hecho de forma retrospectiva.
Migraña oftalmopléjica
Acorde al ICD 10 los criterios de la migraña oftalmopléjica son:
- Dolor unilateral, retroocular, severo
- Paresia del III par con exoforia, ptosis, diplopia y midriasis
- La paresia puede ser previa, concomitante o posterior al dolor
- La paresia dura horas, días o semanas
Se sospecha que la etiología se deba a edema de la carótida interna en el seno cavernoso o de la arteria basilar. No se recomiendan como tratamiento los medicamentos vasoconstrictores (ergotamina, triptanes) y parece tener una buena respuesta al tratamiento con esteroides. Se ha usado como tratamiento profiláctico la flunaricina y el ácido valpróico. El diagnóstico diferencial lo componen un tumor paraselar, el aneurisma entre la carótida interna y la arteria comunicante anterior, la miastenia gravis y el síndrome de Tolosa Hunt2,10.
Migraña hemipléjica
La migraña hemipléjica se caracteriza por presentar el déficit mencionado, usualmente contralateral a la cefalea, y que puede ser previa, durante o posterior al dolor. Con frecuencia se asocia a dificultades del lenguaje o defectos en el campo visual. Se ha logrado identificar la forma familiar con herencia al parecer autosómica dominante y genes ubicados en los cromosomas 19p13 y 1q31.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye: Evento cerebrovascular oclusivo, malformación arteriovenosa, hemorragia cerebral, coagulopatía, intoxicación por cocaína o anfetaminas, tumor, vasculitis, MELAS, embolia cardiogénica, anemia falciforme y el uso de anticonceptivos orales2.
Migraña Basilar
La migraña basilar es la más frecuente de las migrañas complicadas, compromete las estructuras irrigadas por la arteria basilar como lo son el tallo, el cerebelo, el lóbulo occipital y la parte inferior de los lóbulos temporales. Las manifestaciones clínicas se van a presentar acorde a las estructuras comprometidas como son ataxia, náuseas, vómito, vértigo, defectos de los campos visuales, parestesias, disartria, hemiparesia, tinitus y compromiso de conciencia.
El diagnóstico diferencial también es amplio como las epilepsias del lóbulo occipital, especialmente las benignas de la infancia que se asocian a cefalea y vómito, secuelas de trauma cervical, alteraciones congénitas de la unión craneocervical, tumores, enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones y trastornos psiquiátricos25, 26, 27, 28.
El tratamiento consiste de analgésicos comunes pero no vasoconstrictores, y es posible que los esteroides sean efectivos. Al igual que en la migraña oftalmopléjica se usan en forma profiláctica el ácido valpróico y la flunaricina.
Migraña confusional
Las características de este tipo de cefalea consisten de compromiso variable del estado de conciencia con agitación psicomotora, agresividad, confusión e incluso coma. Generalmente este estado es posterior al dolor de cabeza. Cuando el médico de urgencias enfrenta un cuadro clínico parecido sospechará con mucha frecuencia el abuso de sustancias psicoactivas, las cuales no se detectan. El tiempo de duración del estado mental alterado es de aproximadamente 3 a 6 horas. El diagnóstico es generalmente retrospectivo2, 10.
