Experiencia en el Manejo de Quilotórax en Niños, Discusión

La mayor parte de estudios aplican el concepto de los adultos a la población pediátrica. Se define Quilotórax como: “derrame de líquido lechoso en la cavidad pleural”, con estas características se incluyen gran cantidad de materiales que no corresponden a linfa; entonces es importante tener en cuenta que es el laboratorio el que determina la composición3, 5, 11. Es definitivo diferenciar el “PSEUDO QUILOTÓRAX”, en el cual también hay acumulación de líquido lechoso, pero su contenido es colesterol y escasas células, no forma quilomicrones, corresponde a exudado que ocupa la cavidad pleural por largos períodos (meses o años) y se enriquece de colesterol; la pleura es engrosada y fibrótica; se observa luego de tuberculosis pleural, neumotórax, pleuresía reumatoide, traumática por hematoma coagulado, remanente de empiema o en quienes trabajan con asbesto, sin tratamiento puede generar insuficiencia respiratoria y sobreinfección11. El diagnóstico se practicó principalmente por el nivel de triglicéridos en los pacientes mayores y recuento de células y porcentaje de linfocitos en neonatos, en quienes se descarto infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, especialmente en el paciente con Quilotórax congénito; en ningún caso existió duda en el tipo de colección pleural presente.

Las causa más frecuente es por trauma abierto quirúrgico, 70-85% y mas común luego de cirugía cardiovascular en el 0.2-4% 8, 9, 10, 12; cirugía torácica no cardiovascular, 14–20 % casos8,9; se encuentra descrito en postoperatorio de atresia esofágica, hernia diafragmática, neuroblastoma, cirugía pleuropulmonar, cirugía de columna8, 9, 10, 12. Nosotros tenemos un espectro diferente, debido a que el mayor numero de cirugías son torácicas no cardiovasculares. Un paciente con trauma por HACP, es reportado en el 2%8. Es importante recordar que hay casos de trauma cerrado por maltrato infantil21.

Es interesante presentar tres casos de origen congénito, dos en neonatos, uno con diagnóstico en eco prenatal y confirmación postnatal y el segundo con diagnóstico postnatal inmediato debido a dificultad respiratoria. El tercer paciente se trata de una niña con Linfangiomatosis Generalizada. El Quilotórax congénito se define como la efusión de Quilo en el tórax en una o ambas cavidades pleurales, presente en el feto o en el período perinatal o postnatal tardío. Las causas descritas son: anomalía o malformación linfática torácica o pulmonar, lesión de los linfáticos durante el parto, sobreproducción de linfa, mínima reabsorción y casos descritos en paciente con trombosis de la vena cava superior o la subclavia. Se asocia a falla cardíaca, hidrops, trisomía 21, linfangiectasia pulmonar congénita, atresia esofágica, secuestro extralobar y polihidranmios. ebido a que el feto y el neonato no han tenido ingesta enteral el parámetro más importante para el diagnóstico es el recuento celular6. Más frecuente por enfermedad linfática generalizada como obstrucción del conducto torácico, compresión, trauma del cuello durante el parto. El 50% de los casos se diagnostican al nacer o en los primeros días de vida postnatal. Se asocian a síndrome de Turner, Noon, Down o malformaciones multicéntricas linfangiomatosis, linfangiectasias y/o proliferación linfática3, 8, 26.

El último paciente, neonato con obstrucción de vena cava superior por uso de catéteres centrales por vía yugular y subclavia. Presiones superior a 10 – 15 cm de agua en la vena Cava superior producen un aumento retrógrado de la presión en el conducto torácico y fístula linfático pleural8, 12, las causas son derivaciones venosas, uso de catéteres centrales por vía venosa cervical o de miembros superiores con trombosis de la Cava por trauma directo8,21.

El tratamiento inicial fue conservador en la mayoría de los pacientes. Se practicó pleurodesis con dextrosa hipertónica en dos pacientes en quienes se consideró no mejorarían con manejo conservador, debido al compromiso mediastinal; el paciente con linfoma mejoró con pleurodesis y quimioterapia, este murió por su enfermedad de base; el segundo con lesión linfática congénita, niña con linfangiomatosis generalizada, presento mejoría luego de dos sesiones. La pleurodesis con dextrosa se practicó especialmente en los 80’s y corresponde a los dos primeros pacientes tratados y fue exitosa. El tratamiento conservador logró curación en dos pacientes, ambos en postoperatorio de cirugía cardiotorácica. En los otros pacientes falló por diferentes razones. Un paciente requirió cirugía debido a que el volumen no permitía mantener equilibrio hidro-electrolítico adecuado. Dos pacientes requirieron cirugía de toracotomía, liberación de adherencias y drenaje de colecciones tabicadas; se considera que la presencia de las colecciones no permitieron obtener resultado adecuado con el tratamiento conservador.

En los neonatos se plantea la posibilidad de manejo con somatostatina, a dosis de 1 a 7 microgm /Kg./ hora, requerimos dosis a niveles bajos durante una semana, la respuesta fue adecuada y tolerada adecuadamente por los neonatos; es una alternativa frente al uso de talco, el cual tiene muchas limitaciones por los riesgos que genera, no hay dosis establecida claramente.

En un paciente usamos talco con buenos resultados, dosis establecida extrapolando dosis por kilogramo de peso en adulto de 60 Kg., no tuvimos complicaciones. El uso de talco es limitado en nuestro medio debido a que su consecución es compleja, las complicaciones se generan principalmente por la dosis utilizada y el tipo de talco (tamaño del grano) utilizado30, 31, 32, 33.

El Quilotórax en niños genera un reto interesante en el diagnóstico y tratamiento, debe seguirse un protocolo de manejo con base en el tratamiento conservador y las alternativas descritas de acuerdo al tipo de paciente, edad y causa determinada.

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