Experiencia en el Manejo de Quilotórax en Niños

C. Beltrán, E Bonilla, M Méndez, F Fierro, J A Niño, I Molina y E Salamanca.
Unidad de Cirugía Pediátrica, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional
de Colombia. Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital de la Misericordia.
Servicio de Cirugía Neonatal, Instituto Materno Infantil. Bogotá, Colombia.
Presentado: XIII Congreso Colombiano, Seminario Internacional
de Cirugía Pediátrica. Pereira, marzo 14-17 de 2001.

Resumen

El Quilotórax se genera por lesión primaria o secundaria del conducto torácico; más común por cirugía cardiovascular. Es poco frecuente en niños y su tratamiento es controvertido.

Materiales y métodos: Realizamos un revisión de las historias de pacientes con diagnóstico de Quilotórax entre enero de 1988 y diciembre de 2000 en el Hospital de la Misericordia y el Instituto Materno Infantil de Bogotá, Colombia.

Resultados: Encontramos 9 pacientes. Cuatro neonatos, un lactante y cuatro entre 8 y 12 años. Por trauma se presentaron 4 pacientes, 3 congénitos, 1 vascular y 1 por masa mediastinal. El diagnóstico se realizó con recuento de linfocitos en neonatos y en los mayores por el nivel de los triglicéridos. Tratamiento inicial conservador -nutrición parenteral total, drenaje-, en 7 pacientes y pleurodesis en dos. Tres pacientes requirieron tratamiento adicional. En neonatos se adicionó somatostatina con buenos resultados. Cuatro pacientes requirieron cirugía: dos ligaduras del conducto torácico, una exitosa, dos toracotomía de limpieza más pleurodesis.

Discusión: Las causas de falla del tratamiento fueron desequilibrio hidroelectrolítico, volumen mayor al limite, colecciones pleurales. El manejo conservador es el tratamiento de primer paso y la cirugía es la segunda opción. En neonatos la somatostatina es una alternativa a estudiar.

Palabras Clave: Quilotórax, cirugía, trauma torácico.

Summary

The Chylothorax is generated by primary or secondary lesion of the thoracic duct; more common after cardiovascular surgery. It is infrequent in children and their treatment is controverted.

Materials and methods: We reviewed the hospital records of patients with diagnosis of Chylothorax, between January 1988 and December of 2000 in the Hospital “La Misericordia” and Infantile Maternal Institute of Bogotá, Colombia.

Results: We find 9 patients. Four newborn, one children from 1 month to 2 years old and four between 8 and 12 years. 4 patients were presented with trauma, 3 congenital, 1 vascular and 1 with mass mediastinal. The diagnosis was carried out with lymphocytes recount in newborn and with triglyceride level in children. In 7 patients the first treatment was conservative and pleurodesis in other two. Three patients required additional management. In newborn we added somatostatina with good results. Four patient required surgery: two bonds of the thoracic duct, one of them was successful, two thoracotomy plus pleurodesis.

Discussion: The causes of treatment fail were hydro electrolyte disturbances, bigger volume than its limits and collect pleural. The conservative management is the first option and surgery is the second one. In newborns the somatostatina is an alternative to study.

Key words: Chylothorax, toracic surgery, toracic trauma.

Introducción

El derrame de Quilo -liquido lechoso- en la cavidad pleural o Quilotórax es una patología ocasionada por la lesión del conducto torácico, obstrucción intra o extraductal, sobreproducción en los pacientes con malformación linfática o por el aumento de la presión en el sistema de la vena cava superior. La evolución puede ser dramática con deterioro clínico y compromiso de la vida del paciente, generada por la importante pérdida de linfocitos, proteínas, triglicéridos, líquidos y electrólitos.

El conducto torácico moviliza 200 ml / hora de linfa en el paciente adulto, la sola ingesta de agua aumenta el flujo5. El Quilo es rico en grasa 0.4 – 4 gm / 100 ml; proteínas 2.2 – 5.9 gm / 100 ml. Contiene células linfáticas, especialmente del tipo “T“ motivo por el cual los pacientes con Quilotórax pueden presentar incompetencia inmune. El ciclo y composición descritos explican la inanición producida cuando hay fístulas del conducto torácico. Lampson en 1943 demuestra la capacidad bacteriostática del Quilo, lo que explica porque es extremadamente raro tener empiema como complicación5. La anatomía clásica descrita se observa únicamente en el 50% de los pacientes, hay múltiples variantes en su origen, trayecto y desembocadura. Las características descritas muestran por que el tratamiento quirúrgico es limitado4,7.

Las causas del Quilotórax son múltiples, Beghetti los divide en tres grupos: 1.-Traumática quirúrgica y no quirúrgica, puede ser abierta o cerrada. 2.-Hipertensión o trombosis de la vena Cava superior y / o tributarias. 3.-Neonatal y Congénito

Otra clasificación etiológica está determinada por el compromiso intrínseco o extrínseco de los linfáticos: Primario o espontáneo: enfermedad linfática primaria, malformaciones linfáticas, enfermedad maligna o filariasis. Secundario: compresión externa de linfáticos o sistema venoso.

Los objetivos del tratamiento son: 1.-Drenaje del líquido de la cavidad pleural permitiendo la expansión pulmonar. 2.- Disminuir el impacto de las pérdidas que originan deterioro nutricional, hidro-electrolítico e inmunológico. 3.-Permitir o realizar el control del derrame de linfa en el tórax, cierre de fístula linfático pleural.

Materiales y Métodos

Se realizó una revisión de las historias clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de Quilotórax y a quienes se les practicó tratamiento en el Hospital “La Misericordia” y en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, Colombia desde 1988 a 2000. Los parámetros definidos para el diagnóstico en niños fueron: 1.-Líquido lechoso, 2.-Triglicéridos mayor o igual a 100 – 110 mg /dl, 3.-Sudan III positivo para quilomicrones, 4.-Recuento celular mayor o igual a 1000 cel. / ml, 5.-recuento de linfocitos 70 % o mayor, 6.-Cultivo negativo, 7.-Proteínas mayor igual a 20 gm /l o 4 mg / dl, 8.-Densidad mayor o igual a 1.012. Los parámetros principales son los cinco primeros. Se debe tener en cuenta que aquellos pacientes que no tienen vía enteral debido a ayuno prolongado o neonatos a quienes no se les ha iniciado, es más importante el recuento celular y específicamente el porcentaje de linfocitos, ya que estos pacientes no presentan triglicéridos, el líquido es cetrino y no lechoso y no tienen quilomicrones8,12.

El tratamiento conservador comprende los siguientes puntos: 1.-Drenaje del Quilo por toracentesis, tubo de toracostomía a drenaje cerrado, permite medición constante del drenaje, mejor reexpansión pulmonar y evaluar el progreso del tratamiento, además permite reposición de líquidos más acorde con las pérdidas. 2.-Disminuir el flujo por el conducto torácico con dietas a base de triglicéridos de cadena media y en los casos en los cuales falla, nutrición parenteral total. 3.-Reposición de las pérdidas hidro-electrolíticas, nutricionales e inmunológicas, seguimiento del nivel de albúmina y triglicéridos en sangre8, 10, 12, 14.

Resultados

Encontramos 9 pacientes; 5 niños y 4 niñas. De los pacientes 4 son neonatos, otros cuatro entre 8 y 12 años y 1 lactante. La causa del Quilotórax fue Traumática en 4 pacientes, por cirugía en 3: un neonato en postoperatorio de Ligadura de Ductus Arterioso Persistente, dos por cirugía torácica no cardiovascular (resección de neuroblastoma mediastinal y Esofagectomía) y un paciente de trauma abierto, herida por arma corto-punzante. Una paciente con masa mediastinal (linfoma). Tres pacientes con Quilotórax congénito (figura No 1), uno de ellos con malformación linfática pulmonar, de 12 años (foto 2). Un neonato por el uso de catéteres centrales por vía yugular y subclavia, sin trombosis y un caso de masa mediastinal. Un solo caso de cirugía cardiovascular, la causa más frecuente reportada

Figura No 1. Eecografía prenatal en corte de cuatro cámaras del corazón
en donde se evidencia derrame pleural, al nacer se confirmo Quilotórax.

El diagnóstico se realizó por niveles de triglicéridos en la mayoría de los pacientes, en los neonatos se determinó el número de células y porcentaje de linfocitos, en todos los casos fueron mayores a 1000 cel. /ml y los mas del 85% de linfocitos. Los pacientes en postoperatorio iniciaron el drenaje entre el día 2 y 4, neonato en el día 25 postoperatorio. El volumen se presentó en forma variable sin observarse tendencia en ninguno de los grupos descrito (traumático, vascular).

Se inició tratamiento conservador en 7 casos, con: Nutrición parenteral, toracostomía drenaje cerrado y suspensión vía enteral. En dos pacientes se realizó pleurodesis como primer paso, con dextrosa en agua destilada al 50%; un paciente con linfoma que comprometía el mediastino, además quimioterapia. El segundo paciente presentaba Linfangiomatosis generalizada o síndrome de Gorham; requirió dos sesiones de pleurodesis la cual fue exitosa (figura No 2).

El tratamiento conservador fue efectivo luego de dos semanas en dos pacientes; se presentó curación en el paciente del postoperatorio de la Esofagectomía, y uno de los neonatos con Quilotórax congénito. Cuatro pacientes presentaron mejoría importante: Neonato en postoperatorio de ligadura de Ductus arterioso persistente, Neonato con Quilotórax de origen vascular (uso de catéter central por vía yugular interna y subclavia), tercer neonato con Quilotórax congénito y el paciente de 12 años con lesión por arma corto punzante. No mejoría en paciente en postoperatorio de resección de neuroblastoma. Estos pacientes requirieron segunda opción de tratamiento.

Se realizó tratamiento de segunda opción con somatostatina en neonatos: el primero en postoperatorio de ligadura de Ductus arterioso persistente y el segundo el paciente con Quilotórax congénito. Se continuó nutrición parenteral y se administró somatostatina a dosis de 1 micromg /Kg./hora. Los neonatos permanecieron estables hemodinamicamente, sin hiperglucemia; se dio tratamiento adicional por una semana con disminución del volumen de drenaje y curación.

El tratamiento quirúrgico fue ligadura del conducto torácico al paciente en postoperatorio de resección de neuroblastoma, quien en la primera semana presentó volumen de drenaje alto y alteraciones hidro-electrolíticas sin ser posible mantenerlo estable hemodinámica y metabolicamente; en este paciente se logró curación del Quilotórax. El niño quien quién sufrió herida por arma cortopunzante, también se le practicó ligadura del conducto torácico; este paciente mostró disminución del volumen de drenaje pero en niveles mayores al permisible. En dos pacientes toracotomía de limpieza y luego de drenar colecciones pleurales se realizó pleurodesis; primero el neonato con Quilotórax de origen vascular se administró talco; se realiza mezcla de talco 20 gm en 500 cc de solución salina normal y se administran 10 cc (0.4gm); el neonato presentó resolución del Quilotórax y sin complicaciones pulmonares. Segundo el paciente con Quilotórax por lesión traumática con arma cortopunzante, igualmente, drenaje de colecciones pleurales y en este paciente se administró dextrosa en agua destilada al 50%; presentó dolor el primer día, se controló con tramadol. Los pacientes con pleurodesis presentaron resolución y permanecieron sin drenaje después del segundo día posterior a la administración del talco o la dextrosa hipertónica.