Conferencia Clínico Patológica No. 32

Dra. Susana Murcia Docente Unidad de Patología Pediátrica
Departamento de Patología Facultad de Medicina Universidad
Nacional Fundación Hospital de la Misericordia. Bogotá

Historia Clínica

Lactante femenina de 16 meses con cuadro de 48 horas de evolución de dificultad respiratoria, vómito en tres ocasiones, diaforesis, quejido e hipotermia. No hizo fiebre. Fue vista en Centro de Salud donde le ordenaron metocloparamida y combantrin. En sus antecedentes encontramos embarazo, parto y recién nacido normal; desarrollo sicomotor normal, alimentación materna hasta los 8 meses, vacunas completas. Noción de contagio negativa. Estados gripales ocasionales.

Examen físico: peso: 9.5 Kg; FC: 186x min, FR: 36 x min; TA: 60/40; perímetro cefálico: 44 cm; en pésimas condiciones, somnolienta, muy irritable hipotónica, sin signos meníngeos, pupilas isocóricas normoreactivas, reflejos normales, fontanela puntiforme, cianosis labial, quejido inspiratorio, mala perfusión distal, ritmo de galope sin soplos, buena ventilación pulmonar sin estertores. Abdomen distendido, hígado de 10 cm por percusión, bazo no palpable, edema leve de miembros inferiores. La placa de tórax muestra derrame pleural bilateral gran cardiomegalia a expensas principalmente del ventrículo izquierdo, índice cardiotorácico 0.61. Se trasladó a cuidado intensivo. El ECG mostró taquicardia sinusal, Se intubó se ordenaron diuréticos. A las tres horas de su ingreso presentó paro cardíaco, se aplicó adrenalina, lidocaina y atropina pero la paciente no respondió. Solo se practicó un cuadro hemático que mostró Hematocrito: 38; H:11g/dl; leucocitos: 6.000 con linfocitos de 60%, neutrófilos 35%, eosinófilos 3%, monocitos 2%. Diagnósticos Finales: Choque cardiogénico, Miocarditis.

El examen postmortem reveló como datos positivos, intensa cianosis, edema de miembros inferiores, hidrotórax de 80 cc a cada lado, ascitis de 300 cc de líquido cetrino; el corazón pesó 60 g (normal 40g), con petequias en epicardio, marcada dilatación y flaccidez de ambos ventrículos, en especial del izquierdo, aurículas dilatadas, (Figura No 1), válvulas con anillo dilatado pero de conformación normal, endocardio liso brillante; los pulmones aumentados de peso, 160 g (N=80g), edematosos con zonas hemorrágicas irregulares, hígado muy congestivo, estómago con contenido de sangre digerida por ulceras agudas sangrantes, colon con hiperplasia del tejido linfoide, timo normal de 16 g, encéfalo con ligero edema sin otras alteraciones.

Figura No 1. Aspecto macroscópico del
ventrículo izquierdo dilatado y moteado.

EL estudio histológico del corazón mostró un denso infiltrado mononuclear intersticial y cambios degenerativos de algunas fibras. (Figura No 2) En el pulmón se confirmó edema y áreas de hemorragia.

Figura No 2. Miocrofotografía del denso infiltrado linfocitario del
miocardio. con cambios degenerativos de los miocitos HE40x.

Diagnósticos definitivos: Severa miocarditis de probable etiología viral y cambios de choque cardiogénico: edema pulmonar, hepatomegalia congestiva y anasarca.

Comentarios

El predominio de infiltrado linfocítico del miocardio es característico de las infecciones por virus. La mayoría de los casos registrados con esta patología en nuestro servicio nos muestran compromiso mas frecuente en pacientes menores de dos años, algunos con procesos infecciosos respiratorios previos o estados diarréicos, que inician súbitamente una sintomatología poco definida, con vómito diarrea, quejido y estado febril, que evoluciona rápidamente a hipotermia, mala perfusión y choque cardiogénico muchas veces refractario, como el que presentó esta paciente.

La miocarditis se define como un proceso necroinflamatorio del músculo cardíaco y se caracteriza por necrosis y/o degeneración de los miocitos, con presencia de infiltrado inflamatorio adyacente a estas áreas1.

Se presenta como una enfermedad de aparición súbita con cuadro febril con dificultad respiratoria aguda, tos seca, a veces emetizante, gran taquicardia, signos de falla cardíaca y poco o ningún compromiso respiratorio, En otras ocasiones es silenciosa subaguda o insidiosa; la evolución depende de la intensidad del proceso inflamatorio y va hacia un cuadro fulminante rápidamente mortal, hacia una recuperación total o hacia una enfermedad larvada persistente, que termina en una cardiomiopatía dilatada (30 a 40 % de los casos) Si bien no es una patología de alta frecuencia, se considera de alta gravedad y se cuenta como la segunda causa infecciosa de muerte súbita, al lado de la infección respiratoria baja2.

Los exámenes paraclínicos a realizar son cultivos bacteriológicos y virológicos, pruebas inmunológicas, de PCR, hibridización de ácidos nucléicos, escintigrafía o imágenes diagnósticas1.Otro procedimiento usado para su diagnóstico es la biopsia endomiocárdica3 que tiene indicación en aquellos casos no clásicos de enfermedad cardíaca no malformativa.

La etiología más frecuente de la miocarditis es la infección, pero juegan papel también los tóxicos, los procesos inmunológicos contra las fibras miocárdicas y algunas enfermedades sistémicas.

Entre las infecciones predominan las virales, especialmente por Enterovirus como el Coxsakie B, Adenovirus, (Ad2), virus de la hepatitis C, de la Rubeola, Herpes-Varicela-Zoster, Echo, Citomegalovirus, Arbovirus Influenza A y B, Ebstein- Barr , Parotiditis y HIV3,4,5,6,7,8. Otras infecciones son causadas por parásitos como el Toxoplasma y Tripanosoma Cruzi (éste último de mayor incidencia en Sur América)2, por Espiroquetas como Treponema Pálido, por hongos como Cándida, Aspergillus, Mucor, Histoplasma y Criptococo.

Entre las bacterias se encuentran la Brucella, el Corinebacterium Difteriae, el Bacilo Tuberculoso y cocos o bacilos involucrados en estados septicémicos que causan microabscesos en diferentes órganos incluyendo el corazón.

Los tóxicos más frecuentes son las drogas antineoplásicas, (Ciclofosfamida y Antraciclina) y las catecolaminas; otras sustancias pueden ser plomo, arsénico, monóxido de carbono y venenos de serpientes y escorpiones.

Los trastornos inmunológicos más frecuentes son la Fiebre Reumática, Panarteritis nodosa, las vasculitis como la enfermedad de Kawasaki, las reacciones de hipersensibilidad y otros procesos autoinmunes.

Las alteraciones macroscópicas son comunes a todas las formas agudas de la enfermedad, independientemente del agente etiológico. Se encuentra aumento del líquido pericárdico, cardiomegalia global por dilatación de todas las cavidades, petequias epicárdicas, miocardio reblandecido, pálido y moteado. En los casos no fulminantes, después de las 48 horas, de iniciado el cuadro clínico, se encuentran trombos murales en los ventrículos, relacionados con áreas de necrosis. Las microscopía de luz muestra edema intersticial músculo normal alterno con grupos de miocitos con cambios degenerativos como vacuolización, pérdida de las estriaciones, eosinofilia y necrosis, que son secundarios a la replicación viral dentro de ellas; Estas alteraciones se observan mejor en cortes longitudinales de las fibras. El Infiltrado inflamatorio suele ser: difuso de intensidad variable o focal con aspecto granulomatoso. El primero va desde leve hasta muy severo y se extiende algunas veces al endocardio o al pericardio. Está compuesto por linfocitos y en menor proporción por polimorfonucleares, plasmocitos y macrófagos. Este infiltrado puede desaparecer, recidivar o persistir por años aun después de la normalización clínica y cardiológica. Si el daño celular no es evidente pero se encuentran células inflamatorias, se recomienda utilizar el termino “Miocarditis “Límite“1.

Los granulomas se encuentran en la Fiebre Reumática, en infecciones por tuberculosis, hongos y parásitos, en la enfermedad crónica granulomatosa, pero se ve en otros procesos no infecciosos como enfermedades metabólicas del tipo de enfermedad de Farber (lipogranulomatosis), oxalosis, Niemann Pick, Gaucher y en desórdenes proliferativos del sistema mononuclear fagocítico como el Xantogranuloma juvenil, la Histiocitosis maligna Síndrome de Chester-Erdheim10.

La Fibrosis se presenta en algunos casos, en localización intersticial o subendocárdica y su extensión se cuantifica en leve, moderada o severa. El diagnóstico diferencial para el patólogo debe considerar otras entidades como isquemia en fase reparativa o cardiomiopatía dilatada idiopática1.

El microscopio electrónico es de ayuda y muestra cambios de citolisis que son evidentes desde las 24 horas de iniciado el cuadro, edema mitocondrial con presencia de fluido entre las crestas y alteración de las sarcómeras8.

Algunos datos clínicos y patológicos adicionales ayudan una aproximación diagnóstica1:

En la infección por virus Coxsakie, además de los cambios miocárdicos necroinflamatorios, se puede encontrar hemorragia pulmonar, necrosis hepática (en la tercera parte de los casos), adrenalitis, neumonitis, pancreatitis y/o encefalitis. El virus se puede aislar de los tejidos y si el paciente es un recién nacido, de muestras de la madre en el preparto y en el postparto inmediato8,9.

En la Infección congénita por Rubeola, la miocarditis se asocia a malformaciones como ductus persistente, estenosis de las ramas pulmonares, CIV, estenosis supravalvular aórtica, tetralogía de Fallot, arteria subclavia retroesofágica, esclerosis valvular, coartación, truncus, discordancia ventrículo-arterial, drenaje venoso anómalo, atresia tricuspídea o a alteraciones estructurales vasculares como esclerosis por proliferación del tejido laxo subintimal con un estroma mixoide rico en mucopolisacáridos, fragmentación y disminución de fibras elásticas en la capa media9.

La miocarditis por Brucella, remeda la Fiebre reumática; hay vegetaciones valvulares, insuficiencia de válvula mitral con el cuadro clásico de fiebre, artralgias, malestar, leucopenia o linfocitosis7.

La Toxoplasmosis presenta además, hemorragia intersticial y granulomas con cambios regenerativos consistentes en binucleación de fibras y ocasionales mitosis. Los parásitos se ven en macrófagos o dentro de las fibras, libres o encapsulados, en la periferia de los focos necróticos y raramente en el intersticio y en las áreas de inflamación6.

En la enfermedad de Chagas: (endémica en Centro y Sur América) además de la infiltración linfocítica miocárdica hay reducción del número de neuronas parasimpáticas fibrosis por densa miocitolisis, dejando secuelas como cardiomiopatía dilatada con trastorno de conducción. Puede haber daño esofágico similar. El microorganismo es visible apenas en el 13% de los casos, pero se pueden detectar por radioinmuno-precipitación, Ac circulantes contra un polipéptido 25 Ad del tripanosoma2.

En la Fiebre Reumática; la miocarditis es granulomatosa, caracterizada por el “Nódulo de Aschoff“, formado por histiocitos uni o multinucleados con cromatina nuclear aserrada.

En la Enfermedad de Kawasaki: (vasculitis que aparece en la infancia y en la niñez. en cuya patogénesis juegan papel importante las toxinas (superantígenos) de estreptococo y estafilococo), además de la miocarditis con disfunción del VI y falla cardiaca, se puede presentar pericarditis, compromiso de válvulas y aneurismas de las arterias coronarias que causan trombosis e infarto del miocardio, o son un factor de riesgo potencial de enfermedad coronaria. Para el diagnóstico, debe tenerse en cuenta el cuadro clínico cardiovascular asociado a inflamación de las mucosas, rash cutáneo, adenopatías cervicales, edema indurado de manos y pies con descamación tardía en los pulpejos11,12.

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