Complicaciones de la Diálisis Peritoneal en Niños

Experiencia en la Fundación Cardio-Infantil de Bogotá

Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya, Nefrólogo Pediatra, Profesor Asociado Universidad del Rosario,
Universidad del Bosque, Jefe Servicio de Nefrología Pediátrica, Fundación Cardio-Infantil, Bogotá.
Dra.Ivohne Corrales Cobos, Residente de Pediatría, Universidad del Rosario. Dra. Margarita
Cortés Supelano, Residente de Pediatría, Universidad del Bosque. Dr. Jaime Fernández
Sarmiento, Médico Pediatra, Fundación Cardio-Infantil, Profesor asociado Universidad del
Rosario. Dr.Andrés Salomón Brainsky Reines, Cirujano Pediatra, Fundación Cardio-Infantil,
Bogotá. Dr.Edgar Salamanca Gallo, Cirujano Pediatra, Fundación Cardio-Infantil, Bogotá.

Resumen

Introducción: La diálisis peritoneal es una alternativa terapéutica importante en los pacientes pediátricos con insuficiencia renal tanto aguda como crónica. La principal complicación es la peritonitis.

Materiales y métodos: Se evaluó retrospectivamente la frecuencia de complicaciones de la diálisis peritoneal en la Fundación Cardio-Infantil entre febrero de 2000 y mayo de 2001.

Resultados: Se estudiaron 14 pacientes con una mediana de edad de 3 años, 57% del sexo femenino. El 50% de los pacientes requirieron terapia de reemplazo para manejo de la insuficiencia renal aguda. Las complicaciones encontradas fueron sangrado por líquido, fuga de líquido, colección de líquido peritoneal en un saco herniario e infección del orificio de salida, cada una con un 7% de las ocasiones. No se encontraron casos de peritonitis. Ninguna de las complicaciones requirió el retiro del catéter. Ningún fallecimiento fue secundario a la terapia dialítica.

Discusión: La peritonitis no se encontró como complicación en nuestra serie en contraste con lo reportado en la literatura mundial que muestra que la primera causa de complicación es la infección. Otras complicaciones se presentaron en baja frecuencia.

Conclusión: En nuestra serie se encontró una frecuencia de complicaciones del 28,6%, con ausencia de peritonitis y que no requirieron la suspensión de la diálisis.

Palabras Claves: Diálisis peritoneal, niños, insuficiencia renal

Summary

Background: Peritoneal dialysis is an important therapeutic alternative for renal replacement therapy in children with acute and chronic renal insufficiency. The main cause of complications is peritonitis.

Materials and Methods: A retrospective review was made on the frequency of complications in patients with peritoneal dialysis at the Fundación Cardio-Infantil (Bogotá) between February 2000 and may 2001.

Results: Fourteen patients with a mean age of 5 years, 57% of them being female, were reviewed. Half of the cases were in a chronic dialysis program, and the other half had acute renal failure. The complications found were peritoneal leak, blood in the peritoneal dialysate, peritoneal fluid in a hernial sac, and infection of the catheter exit-site, each one of them in one case (7%). Peritonitis was not found. The dialysis catheter did not have to be removed because of the complications. No deaths secondary to dialysis therapy were found.

Discussion: Peritonitis was not found in our series in contrast with what is reported in medical literature, where peritonitis is the first cause of complications. Another complications were uncommon.

Conclusion: In our series, the rate of complications was 28,6%, peritonitis cases were absent, and withdrawal of dialysis catheter was not required.

Key Words: Peritoneal dialysis, children, renal failure

Introducción

La diálisis peritoneal es una alternativa terapéutica importante en los pacientes pediátricos con insuficiencia renal tanto aguda como crónica, para mantener la homeóstasis de líquidos, electrolitos y estado ácido básico, así como para eliminar sustancias tóxicas a través del peritoneo1,2.

Aunque es un procedimiento relativamente sencillo, fácil de realizar en niños3, 4, que permite el manejo ambulatorio del paciente, su uso no está exento de importantes complicaciones. Las complicaciones derivadas del catéter incluyen la hemorragia local, la perforación de vísceras intraabdominales, desplazamiento del catéter, obstrucción, infección del túnel subcutáneo, y la más grave e importante, la peritonitis5. Dentro de aquellas asociadas a la diálisis se cuentan la hernia inguinal6, la fuga de líquido, y por supuesto, la peritonitis. La peritonitis es una complicación frecuente2 y suele ser secundaria a la infección por S. aureus, seguido por las enterobacterias y un pequeño porcentaje de infecciones micóticas7. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la frecuencia de complicaciones de la diálisis peritoneal en un grupo de pacientes en nuestra institución.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo, a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes a los que se les colocó un catéter para diálisis peritoneal en la Fundación Cardio-Infantil entre febrero de 2000 y mayo de 2001. Todas las complicaciones registradas fueron basadas en el diagnóstico clínico por parte del grupo tratante y documentadas en la historia clínica.

La extracción de datos se hizo con un formato previo y se analizaron en Epi Info 6 (CDC, Atlanta, EEUU, 2001, www.cdc.gov).

Las variables analizadas fueron: Edad, sexo, diagnóstico clínico, indicación, presencia de sangrado por líquido peritoneal, fuga de líquido, presencia de peritonitis, aislamiento de germen en líquido peritoneal, migración del catéter, necesidad de cambio de catéter, funcionalidad adecuada del catéter, presencia de dolor pos-operatorio y mortalidad.

Definiciones

• Sangrado por líquido peritoneal: Se consideró la presencia de sangrado por líquido peritoneal cuando éste era evidente a la evaluación macroscópica del dializado peritoneal.
• Fuga de líquido peritoneal: La fuga de líquido se tomó en cuenta cuando había una salida de líquido por el túnel de salida del catéter que requería cambios en las compresas evidenciado por los familiares o por el personal médico o de enfermería.
• Peritonitis: Fue definida por la presencia de más de 100 leucocitos por centímetro cúbico en el líquido peritoneal del cual más del 50% de ellos fueran neutrófilos3.
• Infección del sitio de salida: Se diagnosticó cuando se encontraba enrojecimiento, edema, dolor y secreción en el sitio de salida8.

Resultados

En el período comprendido entre febrero del 2000 y mayo del 2001 se atendieron 1669 pacientes por parte del Servicio de Nefrología en la Fundación Cardio-Infantil de Bogotá, de los cuales el 6,5% requirieron manejo intrahospitalario. Se encontraron 16 (1%) pacientes a quienes se les colocó un catéter para diálisis peritoneal. Dos historias clínicas no estaban disponibles al momento de hacer la revisión. El promedio de edad de los 14 pacientes que se revisaron fue de 5 años (rango entre 1 día y 16 años), con una mediana de 3 años. Ocho de ellos (57%) fueron de sexo femenino.

Las indicaciones de diálisis peritoneal se encuentran en la tabla 1. El 50% de los casos requirieron terapia de reemplazo renal para manejo de la insuficiencia renal aguda, mientras que la otra mitad se encontraban en programa de diálisis crónica o iban a iniciarlo. Dentro de las indicaciones para el inicio de diálisis la más frecuente fue la presencia de oliguria o anuria, en forma aislada o asociada a trastornos electrolíticos en el 42,8% de los casos. Otra indicación importante fue la necesidad de diálisis crónica (28,6%).

Tabla No 1. Indicaciones de la colocación de catéter de diálisis peritoneal

El tiempo promedio de duración de la diálisis peritoneal en los pacientes con insuficiencia renal aguda fue de 21 días, con un rango de 1 a 39, sin embargo de un paciente no se disponen datos, ya que fue trasladado a otra institución.

Complicaciones

En este grupo de pacientes encontramos que el 71,4% estuvo libre de complicaciones durante el tiempo de diálisis (Tabla 2, Figura 1). Encontramos un caso (7%) de cada una de las siguientes complicaciones: sangrado por líquido, fuga de líquido, e infección del orificio de salida. Se sospechó peritonitis en dos ocasiones pero el citoquímico de líquido peritoneal no llenó los criterios establecidos en el estudio. Un paciente presentó como complicación un acúmulo de líquido en una cavidad formada por una hernia umbilical. La hernia existía antes de la colocación del catéter por lo que ella no se consideró como una complicación de la terapia dialítica.

Tabla No 2. Complicaciones de la diálisis peritoneal.

Figura No 1. Distribución de las complicaciones de la diálisis peritoneal.

Un paciente falleció como resultado de su patología de base (estenosis pulmonar con descompen-sación hemodinámica) en el primer día después de la iniciación de la diálisis por lo que no se consideró una complicación directa. Se presentó un fallecimiento quese consideró secundario a su patología de base y no como complicación de la terapia dialítica.

Discusión

La diálisis peritoneal es el método de terapia de reemplazo renal más frecuentemente utilizado en niños con insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica3, ya que el procedimiento es técnicamente más fácil en lactantes y escolares, se puede hacer un rápido acceso al peritoneo, es más tolerable en pacientes inestables hemodinámicamente con respecto a la hemodiálisis, permite la posibilidad de convivencia familiar, disminuye las exigencias dietéticas y es menos costosa1,3.

Nuestro grupo de pacientes tiene una alta frecuencia de insuficiencia renal crónica (50%), mientras que las patologías que condujeron a falla renal aguda se manifestaron con oliguria o anuria, asociada o no a alteraciones electrolíticas. Ello se explica en las ventajas ofrecidas por la diálisis peritoneal en términos de recuperar la calidad de vida y permitir el retorno a las actividades escolares3, lo que lo hace de uso más frecuente que la hemodiálisis9. No conocemos en nuestro medio estudios que permitan comparar las complicaciones de este último método de reemplazo renal y en nuestra institución su utilización de forma crónica es rara.

En la Fundación Cardio-Infantil en un periodo de 16 meses evaluamos retrospectivamente a 14 pacientes que requirieron diálisis peritoneal. En nuestro estudio ninguno de los pacientes llenó los criterios para peritonitis, en contraste con la literatura mundial que muestra una tasa de peritonitis que oscila entre 0.9 a 1 infección cada 13.3 pacientes –mes10, o un episodio cada 4,6 a 16,2 meses de tratamiento – paciente en diferentes poblaciones y condiciones (Estados Unidos y Europa) 2, 6, 11. Aunque se tuvo la sospecha clínica, ni el citoquímico del líquido peritoneal ni el cultivo fueron compatibles con la presencia de gérmenes en el líquido peritoneal. Aunque este hallazgo estaría a favor de los beneficios de la diálisis peritoneal y de las condiciones adecuadas en las que se realiza este procedimiento entre nuestros pacientes, quizás se encuentre una explicación en que el número de pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria crónica fue reducido (el 50% de los pacientes) y su seguimiento ha sido corto. Aún así sabemos que un número importante de infecciones aparecen durante el período de adiestramiento por lo que la ausencia de peritonitis no deja de ser llamativo.

Infección del sitio de inserción del catéter se encontró en un solo caso (7%), lo cual es compatible con la frecuencia reportada en otras instituciones, en las que esta frecuencia asciende con el tiempo5,11. Otras complicaciones encontradas también tuvieron una frecuencia baja, incluyendo la presencia de hernias, que se han reportado de manera más frecuente en niños con respecto a los adultos11.

En nuestra serie la diálisis peritoneal fue muy segura, ya que no se reportaron casos de perforación, lesión a órganos o muerte secundarios al procedimiento. En ninguno de los casos se tuvo que retirar el catéter, lo cual podría ser explicado por el protocolo bien establecido del manejo de la diálisis peritoneal que existe en nuestra institución. Solo secambiaron catéteres de pacientes remitidos de otras instituciones.

Se requiere un mayor tiempo de seguimiento de los pacientes para evaluar si esta frecuencia de complicaciones, sobre todo aquellas de carácter infeccioso tienen tan baja incidencia como se muestra en esta serie de pacientes.

Conclusión

La diálisis peritoneal es un método efectivo de reemplazo renal agudo y crónico. En nuestra serie se encontró una frecuencia de complicaciones del 28,6% en la que llama la atención la ausencia de peritonitis en el tiempo de seguimiento. Esta tasa de complicaciones no requirió en ningún caso la suspensión de la terapia.

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