Inmunogenicidad de la Vacuna de Varicela Zoster

En relación a su inmunogenicidad, se han realizado estudios a pacientes de 12 meses a 12 años de edad, que han demostrado una seroconversión de más del 95% con una sola dosis5.

Los estudios clínicos siguientes se realizaron con la técnica abierta y su eficacia se evaluó por los índices históricos de ataque después de exposiciones conocidas y por comparación con el índice anual previsto de varicela de 8 a 9% en niños susceptibles de uno a nueve años de edad, en Estados Unidos. Los resultados de los estudios indicaron que cuanto más alta fuera la dosis inmunizante mejor era la reacción inmunitaria y mayor la eficacia de protección.

A finales del decenio de 1980 se hizo vacunación de 3300 niños con lotes de prepoarado Merck que tenía de 1000 a 1625 PFU/dosis. La cifra de protección después de exposición en el hogar fue de 88%8.

En investigaciones hechas en 1991 se utilizó una dosis mayor del virus(2900 a 9000 PFU/ dosis) y la eficacia de protección fue de 93%, con cifras de varicela menor del 1% por año, en un lapso de seguimiento de tres años. Así se deduce que la eficacia protectora de la vacuna contra varicela al parecer es óptima si el contenido del virus infeccioso es de 3000 PFU/dosis como mínimo y es la fórmula aprobada para usar en Estados Unidos8.

Las reacciones después de la segunda dosis fueron equivalentes a la de niños después de una dosis e indicaron que el régimen de dos dosis es eficaz para superar la reacción primaria deficiente mediada por células en niños de 13 años de edad o mayores8.

Con relación a la aplicación de la vacuna después de una exposición al virus , los estudios en los cuales se les aplicó la vacuna hasta 5 días después del contacto, se obtuvo protección de un 67%, siendo del 100% para aquellos que recibieron la vacuna hasta 3 días postexposición. Otros estudios han demostrado que después de un seguimiento a 2 años de niños sanos vacunados(4042) sólo 2.5% ha desarrollado varicela de menor progresión con relación a la infección natural.

No existe peligro de administrar en forma intercurrente la vacuna de la varicela a sujetos que están en fase de incubación de la enfermedad por el virus natural8

Administración de la Vacuna de Varicela Zoster en Niños Inmunodeficientes

En el estudio de la National Institute of Allergy and Infections Disease se vacunaron 575 niños con leucemia en fase de remisión. Se siguió un protocolo, donde los candidatos debían cumplir las siguientes condiciones:a) estar en fase de remisión continua durante un año por LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA, b) no tener anticuerpos detectables por virus de varicela zoster, c) tener más de 700 linfocitos circulantes/ml, d) tener la capacidad de reaccionar a mitógenos invitro. En casi todos los niños se había interrumpido la quimioterapia duranteuna semana antes y otra semana después de la vacunación , en 82% de los vacunados , después de haber recibido una dosis y en 95% de quienes recibieron dos dosis, hubo seroconversión a virus de varicela zoster. En el 80% de los vacunados estudiados hubo reacciones positivas de la inmunidad mediada por células, después de una dosis de vacuna y en 90% después de dos dosis8.

Después de la primera dosis apareció exantema en 5% de los niños leucémicos que habían dejado de recibir quimioterápicos y en el 50% de los que aún los recibían. Después de la segunda dosis apareció la erupción solo en un 10% de los que aún recibían quimioterapia.

En niños leucémicos en Estados Unidos vacunados, la protección ha sido semejante a la observada en niños vacunados sanos. Entre las primeras se observaron sólo 17 casos de varicela después de exposición en el núcleo familiar, una tasa de protección de 86%( p< 0.05 en comparación con los testigos). De manera típica, los síntomas clínicos en los casos de varicela a pesar de la vacuna fueron leves y con menos de 100 lesiones cutáneas y no necesitaron la terapia con antivirales8.

Precauciones de la Vacuna de Varicela Zoster

Originalmente la Academia Americana de Pediatría, comité de Enfermedades Infecciosas recomendó no vacunar sistemáticamente a personas inmunodeficientes, pero este punto ha sido revaluado en fecha reciente y se puede considerar la posibilidad de que niños con leucemia linfoblástica aguda, reciban vacuna contra la varicela, pero sólo por medio de un protocolo llevado por los servicios de oncohematología8.

La presencia de un miembro de la familia inmunodeficiente o seropositivo para VIH no es contraindicación para utilizar la vacuna en otras personas de la familia (tal medida se recomienda decididamente para disminuir el peligro de exponer a personas inmunodeficientes al virus de varicela zoster de tipo nativo)8.

Los vacunados en quienes aparece exantema después de recibir la vacuna deben evitar el contacto con niños susceptibles inmunodeficientes durante el tiempo en que persista8. No debe administrarse en personas con inmunodeficiencia adquirida o primaria (principalmente inmunodeficiencia celular), pacientes con linfoma, pacientes con tuberculosis no tratada, pacientes que reciben altas dosis de terapia de inmunosupresión, pacientes transfundidos recientemente, pacientes que recibieron inmunoglobulina antivaricela zoster (esperar hasta 5 meses para la aplicación de la vacuna) y mujeres embarazadas. Con referencia a los pacientes que recibieron altas dosis de corticoides (2mg/K/día de prednisona, o sus equivalentes, por más de un mes; la administración de la vacuna debe hacerse 3 meses después de suspender la medicación.
Igualmente en pacientes que reciben corticosteroides sistémicos por condiciones como asma o patología renal, pueden recibir la vacuna, si no reciben dosis altas de la medicación, algunos expertos hablan de suspender los medicamentos, si es posible, dos a tres semanas antes de la inmunización. La vacuna puede no ser administrada a pacientes con alergia a la neomicina (ya que la vacuna contiene trazas) y pacientes con enfermedades crónicas moderadas a severas7.

No debe aplicarse la vacuna contra varicela a embarazadas (aunque no existen pruebas que indiquen efectos teratogénicos en el producto de los que recibieron inadvertidamente la vacuna)8.

Administración Simultánea con Otras Vacunas

La vacuna puede administrarse conjuntamente con la vacuna de sarampión, rubeola y paperas (MMR); pero utilizando jeringas y sitios de aplicación diferentes5.

En un estudio, se investigaron los efectos que puede tener en el paciente la vacuna combinada para sarampión, rubeóla, paperas y varicela (MMRIIV), comparando con niños que recibieron la vacuna monovalente contra varicela separada de la MMRIIV, se demostró que a las 6 semanas había títulos bajos de anticuerpos contra el virus de la varicela zoster, frente a quienes recibieron las vacunas separadas. Por este motivo se esta reformulando la eficacia de la vacuna combinada. Otros datos que apoyan este criterio, se asocian a un aumento en la probabilidad de sufrir el llamado síndrome variceliforme modificado, que resulta de una exposición posterior a la varicela natural.

Lo anterior debido a la relación inversa que se ha notado entre la ocurrencia de dicho síndrome y los títulos bajos de anticuerpos séricos contra el virus, a las 6 semanas de la vacunación, demostrado por técnica de ELISA. El mencionado estudio buscaba corroborar o descartar dicha afirmación. Los hallazgos demostraron que existen similitudes entre la ocurrencia del síndrome variceliforme modificado, entre quienes recibieron MMRIIV y a los que se les administró la vacuna monovalente. Además , como con la vacuna monovalente, la presentación del síndrome fue más leve, comparado con el curso natural de la varicela. Igualmente se relacionó la aparición del síndrome con títulos bajos de anticuerpos a las 6 semanas, en ambos grupos, aunque estos datos no son significativos, debido a que en pacientes con altos títulos se observan casos aislados. Los datos que ofrece este estudio y otros realizados, no concluyen las bondades de una vacuna combinada; falta más investigación para determinar la verdad del uso de la MMRIIV ya que decrecería el número de inyecciones en el niño, aumentando la cobertura de la vacuna10.

En relación con aplicar la vacuna a la mujer embarazada, esta no se recomienda debido a que no se conocen los verdaderos efectos de los virus atenuados en el feto. De la misma forma, una mujer recientemente vacunada contra la varicela , no debe quedar en embarazo hasta un mes después de recibir la segunda dosis de la vacuna. Si una mujer embarazada recibe inadvertidamente una dosis de vacuna, no es necesario abortar. No hay datos hasta la fecha de que el virus usado en la vacuna cruce la placenta y dañe el feto8.

Efectos Adversos de la Vacuna de Varicela Zoster

Los más comunes efectos adversos de la vacuna se asocian a reacciones locales al sitio de inyección: dolor, eritema e induración (19.3%). Por esto se considera como segura, pero algunas reacciones adversas pueden ser reportadas.

Menos de la mitad de los pacientes experimentan fiebre (12.5 a 28%) después de cada inyección, puede presentarse además una erupción variceliforme limitada al sitio de inyección o difusa (menos de 10 lesiones), evento que ocurre en un 5% de los niños sanos vacunados, 10% de los adultos y 50% de los niños con leucemia, esto ocurre 10 a 21 días después de la inoculación y que duran unos 2 días8.

La incidencia de Zoster en vacunados es menor que después de la infección natural y casi todos los casos de Herpes Zoster fueron consecuencia del ataque del virus nativo8.

A los casos de varicela que aparecen después de la vacunación se le conoce como SÍNDROME VARICELIFORME MODIFICADO, su duración es mucho más breve y su intensidad mucho menor que las infecciones por varicela natural. La media notificada del total de lesiones fue 32 a 53, en comparación con 300 a 500 en pacientes con infecciones de varicela natural (p< 0.01)8.

Eficacia en Función del Costo de la Vacunación contra Varicela

Si bien la varicela se considera una enfermedad leve de la infancia, lo que genera controversia sobre la relación costo beneficio de un programa de vacunación masivo y la vacuna de la varicela es un preparado biológico inocuo, efectivo y eficaz en cuanto al costo en niños sanos, adolescentes y adultos. Se deben considerar las tasas de mortalidad anual por esta enfermedad (en Estados Unidos 100 muertes por 400.000 casos al año) y las tasas de hospitalización por sus complicaciones (1 por cada 200 casos) para ver su verdadero costo.

Según un reporte de Lieu y cols17 el costo de vacunar la población de niños sanos sería aproximadamente 162 millones de dólares anuales. Desde el punto de vista social que incluye: los costos de la atención médica, más los costos de los días perdidos de trabajo de los padres y el ausentismo escolar, este programa ahorraría más de 5 dólares, por dólar invertido en vacunación. Desde el punto de vista del pagador del gasto en salud, el programa costaría aproximadamente dos dólares por casos de varicela evitado y 2500 dólares/año de vida salvado, lo cual hace claro que la relación costo beneficio de una vacunación universal sería positiva.

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