Actualización sobre Prevención y Tratamiento de la Varicela Zoster
Dr Pedro Alberto Sierra Rodríguez
Profesor Asistente Universidad Nacional de Colombia.
Departamento de Pediatría
Introducción
La varicela es una enfermedad infecciosa de gran importancia en su conocimiento por parte del médico general y del pediatra, que frecuentemente en su consulta particular y en la consulta hospitalaria, manejan pacientes con esta patología; merece gran importancia por las características de transmisibilidad de la entidad, que puede llegar a comprometer gravemente la salud en preescolares y escolares.
El período de contagio oscila entre uno y cuatro días antes de la aparición de los síntomas, hasta que trascurran siete días después del comienzo de la erupción, cuando se espera que ya las costras estén secas19.
La Fisiopatología del virus es bien interesante, al ingresar este por la conjuntiva, la mucosa de las vías respiratorias superiores o ambos sitios, para luego multiplicarse en los ganglios linfáticos regionales durante un período de cuatro a seis días; luego se disemina por las vías sanguínea y linfática, comenzando así la viremia primaria, Posteriormente a través de la circulación, el virus llega al hígado y el bazo, donde se replica y produce la segunda viremia cuando el virus se libera en el torrente sanguíneo en grandes dosis y se producen los síntomas prodromicos, éstos incluyen: fiebre (38°C, 39°C) con duración de 1-3 días, malestar general, anorexia, cefalea, irritación faríngea, tos y coriza.
Finalmente ocurre una tercera multiplicación en piel y mucosas; el exantema aparece unos catorce días después de la infección. Las erupciones consisten inicialmente en máculas superficiales y pruriginosas de tan sólo unos milímetros de diámetro, las cuales evolucionan a pápulas y posteriormente en vesículas transparentes; estas vesículas contienen un líquido traslúcido que se opaca después de 24 horas poe la invasión de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos (pústulas). Durante este período las vesículas se rompen fácilmente y comienzan a formarse las costras19.
El tiempo de evolución de las lesiones desde pápulas hasta costras varía entre 8 y 12 horas. Por lo general, las costras se desprenden una semana después del inicio del exantema y dejan un área rosada, deprimida y temporalmente despigmentada, seguida por la regeneración de las células epiteliales. El exantema se desarrolla en un período de 3 a 6 días; aparece inicialmente en el cuero cabelludo y se disemina rápidamente hacia el tronco y las extremidades a través de brotes sucesivos, que reflejan probablemente una viremia de tipo cíclico. La mayoría de los niños inmunocompetentes con varicela desarrollan entre 250 y 500 lesiones dérmicas19.
Las manifestaciones cutáneas de la varicela se caracterizan (criterios diagnósticos clínicos) por 19:
- Evolución rápida de las lesiones en la piel.
- Distribución completa de las lesiones formando grupos o colonias en regiones específicas de la superficie corporal.
- Presencia de lesiones en todos los períodos de evolución o pleomorfismo (mácula, pápula, vesículas, pústulas y costras).
- Formación de costras en la piel y ulceraciones en mucosas: bucal, conjuntiva palpebral, faringe, laringe y tráquea. En mucosa bucal y genital pueden aparecer vesículas.
La varicela es muy contagiosa, en comunidades pequeñas, la probabilidad de transmisión es superior al 90%. La introducción de la varicela en una familia suele tener como consecuencia la infección de todas o casi todas las personas susceptibles19.
La varicela es mucho más severa en los niños, adolescentes y adultos inmunosuprimidos.
Esta revisión pretende inspeccionar la evolución en la prevención de esta entidad, haciendo énfasis en las bondades que ofrece la aplicación de los antivirales, de la vacuna y de la gamaglobulina para el virus de la varicela en ciertos grupos de pacientes, que por sus características merecen les sea proporcionada cualquier de estas opciones de manejo.
1. Tratamiento de la Varicela
El manejo de la varicela en un paciente normal, está dirigido a la disminución del riesgo de presentación de algún tipo de complicación.
Dentro del manejo integral de esta patología, las medidas de higiene cumplen un papel importante, estas incluyen: baño diario, uso de antipruriginosos y riguroso corte de las uñas, para evitar principalmente la sobreinfección bacteriana asociada a lesiones por rascado.
El acetaminofén puede ser usado para reducir la fiebre en el niño con varicela, no se deben usar los salicilatos (aspirina) por la fuerte asociación con el síndrome de Reye19.
Con referencia al aislamiento de los pacientes con varicela , existen tres grupos: los pacientes hospitalizados con varicela, los pacientes hospitalizados susceptibles y los pacientes por lo demás sanos.
Se recomienda que los pacientes hospitalizados, que presenten varicela durante su hospitalización, sean aislados estrictamente (cuarto independiente y con todas las medidas de bioseguridad) durante al menos cinco días o mientras dure la erupción vesicular, es decir, hasta cuando las lesiones progresen a costras. Se debe tener especial cuidado con los pacientes inmunocomprometidos (con leucemias o tumores) los cuales pueden requerir mayor tiempo de aislamiento, por tener un tiempo más largo de erupción. Lo ideal para este grupo de pacientes es llevarlos a habitaciones con flujo de aire controlado.
En caso de existir enfermos susceptibles expuestos, estos deben permanecer igualmente aislados de 10 a 21 días después del comienzo del exantema, en el paciente índice. Los pacientes que recibieron inmunoglobulina específica, deben mantenerse en aislamiento por 28 día después de la exposición.
Los niños con embriopatía por varicela no requieren aislamiento, pero si los neonatos con el exantema o cuyas madres tienen varicela activa.
En niños por lo demás sanos (no inmunocom-prometidos), que presenten varicela pueden regresar a sus actividades escolares, una vez todas las lesiones estén en estado de costras, aproximadamente 7 días después de la erupción.
2. Aciclovir y Otros Anntivirales en el Manejo de la Varicela Zoster
Se sigue discutiendo la terapéutica sistemática con aciclovir oral para el tratamiento de la varicela no complicada en el niño normal, considerando que en ellos tiene un curso limitado y benigno y la aparición de complicaciones es lo bastante reducida si se tienen los cuidados adecuados1.
Además este fármaco ha mostrado modestos beneficios2, representa costos económicos y es difícil iniciar el tratamiento dentro de las primeras 24 horas de la enfermedad, donde se documenta puede tener un determinado efecto.
Para algunos autores se debe considerar la terapia oral con aciclovir en pacientes sanos con un riesgo más elevado de desarrollar varicela moderada o grave, especialmente en adolescentes mayores y adultos, con transtornos cutáneos o pulmonares crónicos, los que reciben salicilatos o corticoides. La Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de aciclovir en pacientes adolescentes y adultos, como en pacientes de alto riesgo (prematuros o con displasia broncopulmonar).
Existen otros factores que deben considerarse frente a la prescripción o no de aciclovir, especialmente en niños, entre las que se encuentra la reducción de la estancia hospitalaria o la reducción que se pueda ofrecer de los síntomas3.
El tratamiento de la varicela aguda con antivirales en pacientes inmunocomprometidos es claramente indicado. Actualmente el aciclovir intravenoso es la droga de elección3, debido a su gran selectividad para inhibir la replicación del virus de la varicela, a concentraciones que se alcanzan rápidamente con su administración intravenosa y no vía oral.
La presencia de complicaciones por varicela como la neumonitis varicelosa requieren manejo intravenoso con aciclovir.
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VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS DEL ACICLOVIR4 |
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TIPO DE PACIENTE |
VIA |
DOSIS |
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Paciente Inmunocompetente |
VO |
200 a 800 mg, 5 veces día, por 7 días. |
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Paciente Inmunodeficiente |
IV |
10 mg/Kg/ dosis o 500 mgm2/ dosis, Cada 8 |
El PENCICLOVIR es un nuevo antiviral que se está usando como manejo de la varicela en el paciente inmunodeficiente. No está disponible en nuestro medio4.
3. Medidas de Control y Prevención de la Varicela
En el paciente normal, la profilaxis de la varicela es de poca relevancia, las medidas de control se deben considerar especialmente cuando la exposición ha sido intrahospitalaria, en servicios con alta probabilidad de presentación de varicela, especialmente hospitales de referencia (tercer nivel), con distintas áreas de atención médica.
Si en un hospital se produce la exposición accidental por un paciente, un trabajador de la salud o un visitante infectado, se debe considerar el empleo de las siguientes medidas:
Identificar a los miembros del personal y a los pacientes que han estado expuestos y son susceptibles a la varicela.
Se debe considerar la administración de inmunoglobulina anti-varicela-Zoster (gama-globulina específica) a los pacientes apropiados.
Todos los pacientes susceptibles expuestos deben ser dados de alta lo antes posible, si esto no se puede lograr, deben ser colocados en aislamiento estricto desde el día 8 hasta el día 21 después del inicio del exantema, en el paciente índice. Los pacientes que recibieron gamaglobulina específica, el aislamiento debe continuar hasta el día 28.
A todos los miembros del personal expuestos susceptibles, se debe considerar excusarlos del contacto con los pacientes, desde el día 8 hasta el día 21 después del inicio del exantema en el caso índice5.
4. Inmunoglobulina Antivaricela Zoster
La Inmunoglobulina antivaricela ha demostrado ser un medio de prevención secundaria de la infección por el virus de la varicela zoster. Se ha determinado que esta, debe ser dada a individuos susceptibles con ciertas características (ver cuadro N°1 ), especialmente los que se puede considerar que puedan desarrollar varicela grave. Al tomar la decisión de ofrecer la administración de inmunoglobulina antivaricela, se debe tener en cuenta factores determinantes como son, la probabilidad de que un individuo desarrolle complicaciones de la varicela, especialmente pacientes hospitalizados. También debe considerarse la probabilidad de que una exposición dada a varicela pueda producir la infección, hablamos de pacientes seronegativos, mujeres embarazadas y aquellos individuos que hallan tenido un contacto con el paciente y que se considere como una exposiciónsignificativa (ver cuadro 2 ). En general se considera que se debe administrar inmunoglobulina antivaricela a pacientes inmunocomprometidos expuestos a varicela y que no tienen antecedentes de esta enfermedad. Estudios han demostrado que la incidencia de la enfermedad en niños inmunocomprometidos quienes han recibido inmunoglobulina después de la exposición en el núcleo familiar está entre 33 al 50%6.
Recién Nacido: comienzo de la varicela en la madre 5 días o menos, antes del parto y dentro de las 48 horas posteriores al parto. |
Cuadro No 1. Tipos de exposición a la varicela, en los que
esta indicada la inmunoglobulina antivaricela-zoster5
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Cuadro No 2. Candidatos para inmunoglobulina o antivaricela zoster,
cuando se ha producido una exposición significativa5.
La exposición familiar a la varicela plantea un riesgo casi seguro de infección, existen otros tipos de exposición que presentan menor probabilidad de producir la infección por el virus de la varicela zoster.
Una exposición con el paciente con varicela, al quinto o más días después de la aparición de la primera lesión, representa un riesgo relativamente bajo para el individuo sano. Esto también depende del tiempo de duración del contacto, con el paciente infectado y del tipo de lugar donde esta se dio; contactos de larga duración y/o en un área confinada aumenta el riesgo , ejemplo claro es el hogar de un niño infectado.
En estudios se ha identificado, que los pacientes que son seronegativos, pero que han tenido antecedentes de varicela en otros hermanos (en especial pacientes menores), o asistieron a escuela urbana o que estuvieron previamente expuestos a pacientes con varicela o herpes zoster, pueden tener un estado de inmunidad parecido, al que se produce en personas con antecedentes de haber sufrido varicela.
Aplicación y dosis de inmunoglobulina antivaricela ZOSTER
La Inmunoglobulina Antivaricela se aplica vía intravenosa,; contiene entre 10 y 18% de globulina; no tiene preservativos. Solución al 10% (1ml= l00 mgr=25 Unidades). Ampolla x 5ml , 20 ml y 50 ml. La dosis de profilaxis es de 0.2- 1ml/Kg y dosis de tratamiento es de 1-2 ml/kg. No aplicar en lo posible en pacientes con diatésis hemorrágica. Para lograr una mayor eficacia de la Inmunoglobulina, esta debe administrarse dentro de las 48 horas de la exposición y no más de 96 horas después de ella. Como complicaciones se destacan los efectos locales a su aplicación, como los más comunes.
Con relación a exposiciones posteriores al virus de la varicela en pacientes en quienes ya se administró Inmunoglobulina Antivaricela y el seguimiento de estos receptores, se han hecho algunas aclaraciones:
La administración de la Inmunoglobulina Antivaricela puede hacer que la infección sea asintomática.
En algunos pacientes debe considerarse volver a administrar Inmunoglobulina Antivaricela ante nuevas e importantes exposiciones a la varicela, especialmente si se produce tres semanas después de la administración inicial de la Inmunoglobulina Antivaricela, en un individuo que no desarrolló varicela.
En conclusión, la administración de Inmuno-globulina Antivaricela Zoster debe ser bien manejada y como todo en medicina, se deben sopesar los efectos benéficos que esta pueda traer a los pacientes, con relación a otras opciones que puedan existir, principalmente la administración del aciclovir en algunos pacientes, la disponibilidad y los recursos de adquisición. Además hay grupos de pacientes que inequivocamente deben recibir la Inmunoglobulina Antivaricela, mientras que en otros su administración es innecesaria.
Con lo anterior queda al descubierto que cada caso se debe manejar de forma individual y que la administración de Inmunoglobulina Antivaricela en forma rutinaria y sin argumentos válido y concretos puede resultar inútil.
5. Vacuna de la Varicela Zoster
La vacunación ofrece la alta probabilidad de protección frente a la exposición posterior con el virus de la varicela, es por esta razón que en los últimos años se ha dedicado la comunidad científica a analizar las variantes de su posible implementación rutinaria.
La vacuna de virus vivos atenuados, se desarrollo de la cepa Oka del virus de la varicela zoster, en el Japón por Takahashi y colaboradores, hacia 1970, quienes aislaron el virus de varicela Zoster (cepa oka) del liquido obtenido de vesiculas de un niño de tres años, por lo demás sano (llamado K. Oka) que tenía la típica varicela.
Algunas de las características biológicas y biofísicas in vitro del virus de la vacuna, lo diferencian de las cepas naturales del virus de varicela Zoster. La cepa de la vacuna es levemente termosensible a 39°C, en comparación con las cepas salvajes y también la cepa del virus de la vacuna se replica mejor en fibriblastos de embrión de cobayo. La inmunogenicidad de la cepa OKA es mucho mayor que la de otros virus nativos en cobayos8.
Inicialmente se estudió en pacientes con enfermedades linfoproliferativas y posteriormente en niños sanos. Se evidenció que en pacientes inmunocom-prometidos la respuesta serológica oscilaba entre 84 – 100% y en niños con varicela y por lo demás sanos, la presencia de anticuerpos fue cercana al 97%.
Comercialmente se conocen cuatro tipos de vacuna:
- OKA BIKEN del instituto de Osaka(Japón).
- OKA RIT de industrias terapéuticas Recherche en Genval (Bélgica).
- OKA MERCK de laboratorios Merk Sharp and Dohme (Estados Unidos).
- OKA PASTER del laboratorio Pasteur Mérieux-connaught (Francia).
Las primeras investigaciones clínicas en niños japoneses sanos encontraron que la vacuna era bien tolerada y que tenía capacidad inmunógena en más del 95% de los vacunados sanos que recibieron 200 unidades formadoras de placa (PFU) o más por dosis. Para evaluar la eficacia de protección se administró la vacuna a 26 contactos de casos de varicela en el núcleo familiar, en términos de 72 horas de exposición. Ninguno de ellos presentó la enfermedad, en tanto que los 19 testigos presentaron la típica varicela 10 a 21 días después. Los investigadores observaron que en general los títulos de anticuerpos después de la varicela clínica fueron 8 a 10 veces mayores, que los obtenidos después de la vacunación8.
En tres estudios adicionales de niños hospitalizados, la vacuna fue fuertemente inmunógena (más de 98%) y brindó una protección total(100%) contra la varicela típica8.
La dosis única recomendada para niños provee inmunidad en más del 95% de los casos (100% al primer año en niños de 1-14 años). Este régimen ofrece un 70 a 90% de protección, contra la infección y un 95% de protección contra la enfermedad moderada a severa en el evento de posterior exposición. Los adultos requieren una segunda dosis de 4 a 8 semanas después de la primera. Se ha demostrado casos de varicela asociada a la colocación de la vacuna, pero estos han producido un número reducido de lesiones (menos de 50), poca fiebre y más rápida recuperación. En un estudio la tasa de varicela después de vacunación, durante 8 años de seguimiento fue de menos del 1 al 3% por año, después de exposición al virus, comparada con una tasa de varicela anual del 7 a 8% en niños no vacunados7.
Es importante destacar las características de esta vacuna. En primer lugar las dosis que se manejan, presentan distintas concentraciones que dependen del laboratorio que las prepara, pero en general aseguran una seroconversión mayor al 85%. Se acepta hoy en día que la concentración no sea menos de 1500 PFU (Unidades formadas de placa del virus) en 0.5 ml, después de la reconstitución de la vacuna congelada.
La vacuna tiene unos requerimientos rigurosos de temperatura, debiendo conservarse a -15 grados centígrados, y otras a 4 a 8 °C. El diluyente puede ser almacenado separadamente a temperatura ambiente o en un refrigerador. La vacuna una vez reconstituida debe ser administrada dentro de los 30 minutos siguientes, la porción no utilizada debe ser desechada y no debe volverse a congelar. La vacuna se aplica de forma subcutánea en la región del músculo deltoides del miembro superior izquierdo.
En Colombia disponemos de la vacuna smith kline Bucham Biologicals (Bélgica), varilrix como dosis única por vía subcutánea. Nunca debe administrarse por vía intravenosa. Una vez reconstituida debe administrarse inmediatamente. Conserva su estabilidad durante dos años si se mantiene entre +2°C y +8°C20. Contiene 2000 unidades formadoras de placa por dosis20.
La edad recomendada para la vacunación de la varicela es de 12 a 18 meses. Niños de 18 meses a 12 años sin historia de varicela pueden recibir una dosis de refuerzo.
En el cuadro N° 3 se anotan las más corrientes recomendaciones para la vacunación de adolescentes (mayores de 13 años) y adultos sin una historia de infección por varicela. Se discute la realización de una valoración del estado inmune del paciente antes de recibir la vacuna.
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Cuadro No 3. Grupo de adultos y adolescentes (mayores de 13 años) que
pueden recibir la vacuna existente en colombia para la varicela20.
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