Bronquiolitis en Menores de dos años en el HUSVP, Discusión

Lo encontrado en este estudio coincide con lo descrito en la literatura nacional e internacional en cuanto a edad y género, indicando que la bronquiolitis afecta principalmente a pacientes de género masculino entre los 2 y 6 meses de edad8,9.

Se detectaron dos picos de mayor frecuencia de la enfermedad, uno de abril a mayo y el otro de noviembre a enero, correspondiendo éstos, con períodos de lluvia en la ciudad de Medellín; datos similares se encuentran en otros reportes en los que se ha asociado bronquiolitis con los períodos de invierno, o con la llamada estación del VRS en los meses de noviembre a mayo3,5,9,15,16.

En el estudio se pudo establecer que 16,4% de los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis tenían antecedentes familiares de asma, por lo cual seria interesante hacer estudios de seguimiento a largo plazo que permitan obtener resultados significativos en este sentido.

Los factores de riesgo asociados con bronquiolitis severa se encontraron en el 16,4%, siendo la prematurez el factor predominante con un 10,7%. En otros informes también destacan la prematurez como factor de riesgo importante asociado con bronquiolitis severa y refieren que la necesidad de hospitalización por bronquiolitis puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia broncopulmonar y que la mortalidad puede llegar a 37% en los que padecen cardiopatía congénita1.

La temperatura promedio de los pacientes fue 37,5º. Un 33% tuvieron temperaturas mayores de 37,8º y de éstos, 39,3% correspondieron al grupo de mayores de 3 meses, mientras que los menores de esta edad tuvieron fiebre el 12,1%, diferencia que fue significativa (p= 0,0037); estos hallazgos estuvieron en relación con lo descrito en los diferentes reportes de la literatura; el estudio de El–Radhi A,S y colaboradores, sugiere que la mayoría de niños con bronquiolitis están afebriles (69%) y que la fiebre esta asociada con bronquiolitis más severa y ocurre en niños mayores8.
En el estudio de los 50 pacientes (76,9%) a los que se les encontró SO2 menor de 91%, 38 pacientes (76%) correspondieron al grupo de mayores de tres meses, lo que sugiere que la severidad de la hipoxemia, y por consiguiente de la enfermedad, fue mayor en este grupo de pacientes. En promedio la SO2 se encontró en 86,6%, lo que concuerda con lo informado por Helfaer M,A y colaboradores que refieren que todo paciente con bronquiolitis está hipoxémico, con SO2 de 87% en promedio.5 Downes y colaboradores, encontraron que en 30 pacientes estudiados (con una edad media de 5,8 meses) que ingresaron a UCI con bronquiolitis, el 96% estaban hipoxémicos con aire ambiente5.

Dentro de los signos y síntomas más constantes en los pacientes con bronquiolitis se encontraron la tos en 98,6% de los pacientes y las sibilancias en 82,1% Los menos frecuentes fueron la toxicidad en 9,4% y las alteraciones de conciencia con 5,7%, lo que estaría en relación con casos de bronquiolitis menos severos en el grupo de pacientes estudiado.

Según los informes de la literatura, las apneas pueden ocurrir hasta en el 20% de los niños hospitalizados con infección por VRS. Aproximadamente 2 a 5% de niños hospitalizados progresan a falla respiratoria aguda y requieren ventilación mecánica de sostén, 5,7 lo cuál es similar a los hallazgos en este grupo de pacientes, en los que la falla respiratoria aguda ocurrió en 10 pacientes (7,1%) y requiriendo ventilación mecánica 7 pacientes (5%) y só lo difiere en la proporción de pacientes con apneas, que en este grupo fue menor, ocurriendo sólo en 11niños (7,9%) Sin embargo en este estudio se encontró diferencia significativa en la ocurrencia de apneas por grupos de edad, siendo más frecuentes en los menores de 3 meses, en los que ocurrieron en el 18,2%, mientras que en los mayores de esta edad fue 4,7% (p=0,01168) No se pudo establecer asociación significante entre la presentación de la falla respiratoria y la necesidad de utilizar ventilación mecánica cuando se hizo el análisis por grupos de edad.

La tasa de mortalidad informada en niños hospitalizados con bronquiolitis por VRS es menor del 1%5, lo que concuerda con esta revisión, en la que la mortalidad fue 0,7%.

Los hallazgos radiológicos más frecuentemente encontrados en los pacientes revisados fueron el atrapamiento de aire y los infiltrados intersticiales, similar a los diferentes reportes1,11. La frecuencia de consolidación fue del 15%, similar a lo publicado por Cabrera Roca y colaboradores que fue de 16%11. Otros autores sugieren una correlación entre la severidad de la enfermedad y los hallazgos radiológicos9.

En este estudio se encontró diferencia significativa (p= 0,02) en el promedio de días de estancia en los pacientes en quienes había imagen de consolidación en las radiografías de tórax: la duración promedio fue de 7,63 días (DE +/- 3,67), mientras que en quienes no se reportó este hallazgo el promedio de días de hospitalización fue de 5,5 (DE +/- 3,5), esto sugiere la necesidad de hacer estudios que evalúen la relación entre la consolidación en las radiografías de tórax con infección bacteriana sobreagregada, lo cuál pudiera explicar la mayor duración de la hospitalización en estos pacientes.

El VRS fue la causa de la bronquiolitis en 16 casos (80%), lo cual está de acuerdo con otras investigaciones en las que se encontró que el VRS es la principal causa de bronquiolitis en la niñez1,3,7,8.

El tratamiento utilizado incluyó broncodilatadores, oxígeno, antibióticos, líquidos intravenosos, y esteroides, de mayor a menor frecuencia respectivamente. Los broncodilatadores se han constituido en terapia de elección para los pacientes con bronquiolitis; en un grupo de niños con este diagnóstico, el 99% fueron tratados con broncodilatadores,14 similar a este estudio, en el que éstos se utilizaron en el 96,4% En un meta-análisis sobre la eficacia de los agonistas B2 en bronquiolitis los resultados fueron contradictorios; unos informaron reducción significativa en los hallazgos clínicos y en los días de estancia hospitalaria con este tratamiento, mientras otros informaron que había reducción significativa en la saturación de oxígeno en los pacientes tratados con agonistas B214.

La proporción de pacientes que recibió antibióticos fue del 89,3%, a diferencia del estudio de Trujillo y colaboradores que informa 27,9% 2, por lo que sería útil hacer estudios que evalúen la utilidad del uso de antibióticos en pacientes con bronquiolitis, ya que la terapia antibiótica indiscriminada en niños con infección respiratoria aguda en la que no ha sido identificado un agente causal no es efectiva y puede llevar a resistencia bacteriana y a prolongar los días de hospitalización.

Aunque los esteroides se emplearon en 62,9% de los niños de este estudio, no hay consenso en la literatura sobre el uso de éstos en pacientes con bronquiolitis. Comparando el grupo de pacientes que recibieron esteroides con el grupo de los que no los recibieron, no se encontró diferencia significativa en el promedio de días de estancia de estos pacientes. A pesar de la importancia de la inflamación en la patogenia de la obstrucción de la vía aérea en la bronquiolitis, los corticosteroides no han demostrado ningún efecto benéfico en la evolución clínica de estos pacientes, o por lo menos no han sido evaluados adecuadamente, aunque existen varios estudios sobre este tópico1, 10.

El promedio días de estancia de hospitalización de la muestra evaluada fue de 5,7días, menor del informado por Cabrera Roca y colaboradores, que reportan 8,7 días. El promedio de días de hospitalización de pacientes con aislamiento viral positivo fue de 6,2 días (DE +/- 3.4); en pacientes con aislamiento viral negativo fue 8,0 días (DE +/- 6.1), similar a lo reportado por Trujillo y colaboradores en estudio efectuado en el Hospital General de Medellín.

En conclusión y de acuerdo con los informaes de la literatura médica, la ocurrencia de broncolitis es más frecuente en los lactantes menores de 1 año, la incidencia de la enfermedad aumenta al máximo durante los meses de abril a mayo y noviembre a enero, y se establece que el VRS es la principal causa de la enfermedad en pacientes hospitalizados, siendo responsable del 80% de los casos; por lo tanto ante un cuadro clínico sugestivo de bronquiolitis en un lactante, es obligatoria la prueba de inmunofluorecencia para VRS antes de iniciar antibióticos. Finalmente se sugiere realizar vigilancia estricta de los pacientes con severas conplicaciones.

Agradecimientos: al Dr. Álvaro Posada por la revisión del texto.

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