Bronquiolitis en Menores de 2 años en el HUSVP

“Bronquiolitis en Menores de Dos Años en el HUSVP de Medellín “

Dra. Norma Blanco Villamizar
Residente de Pediatría 3er año
Dra. Lina María Ramírez Londoño
Residente de Pediatría 3er año
Dr. William Parra Cardeño
Pediatra neumólogo del HUSVP.
Profesor de la Universidad de Antioquia
Dra. María de la Luz Valencia
Pediatra neumóloga del HUSVP.
Profesora de la Universidad de Antioquia

Resumen

Introducción: La bronquiolitis es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores de naturaleza infecciosa y altamente transmisible.

Metodología: Se incluyeron los menores de dos años con Bronquiolitis entre enero de 1994 y diciembre de 1998, encontrando 324 pacientes que cumplían los criterios de ingreso, de estos se escogió una muestra de 140.

Resultados: La bronquiolitis ocurrió en el grupo de 3-6 meses de edad en el 50,0% de los niños. La enfermedad mostró dos picos de mayor frecuencia, de abril a mayo y de noviembre a enero. Los signos y síntomas más constantes fueron la tos en 98,6% y las sibilancias en 82,1%. Respecto a complicaciones, ocurrió falla respiratoria aguda en 7,1% pacientes, apneas en 7,9% y requirieron ventilación mecánica 5%. En 37 pacientes se evaluaron virus respiratorios y en 54,1% se identificó el agente causal. El Virus respiratorio sincicial (VRS) fue responsable de bronquiolitis en 80% de los casos. El tratamiento incluyó broncodilatadores en 96,4%, esteroides en 62,9% y antibióticos en 89 % .

Conclusiones: La bronquiolitis es más frecuente en menores de 1 año, la incidencia de la enfermedad aumenta en los períodos de invierno, y se establece el VRS como principal agente causal.

Palabras claves: Bronquiolitis, virus sincicial respiratorio.

Summary

Bronchiolitis in smaller of two years.

Introduction: The bronchiolitis is a diffuse and acute pulmonary infection of the lower airways.

Methodology: Children younger than 2 years of age with bronquiolitis were included between January of 1994 and December of 1998. They were 324 patients that completed the entrance approaches, finding of these a sample of 140 were chosen.

Results: The bronchiolitis happened in the group of 3-6 months of age in 50,0% of the children. The illness showed two annual epidemics, of April to May and of November to January. The signs and more constant symptoms were the cough in 98,6% and the wheezing in 82,1%. Regarding complications, it happened acute respiratory failure in 7,1% patient, apneas in 7,9% and they required mechanic ventilation 5%. In 37 patients they were evaluated respiratory virus and in 54,1% the causal agent was identified. The respiratory syncytial virus (RSV) was the responsible for bronchiolitis in 80% of the cases. The treatment included bronchodilators in 96,4%, steroids in 62,9% and antibiotics in 89% .

Conclusions: The bronquiolitis is more frequent in children younger than 1 year of age, the incidence of the illness increases in the periods of winter, and the RSV is the main causal agent.

Key words: Bronchiolitis, Respiratory syncytial virus.

Introducción

La bronquiolitis es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, altamente transmisible, expresada clínicamente por obstrucción de las vías aéreas pequeñas. Se manifiesta con tos, rinorrea, fiebre, taquipnea, retracciones, sibilancias espiratorias y atrapamiento de aire1, 2.

Es más frecuente en lactantes menores de un año, especialmente entre los dos y seis meses, con incidencia reportada de 11,4/100 niños/año en el primer año y con un descenso a 6/100 niños/año en el segundo año de vida. Es más frecuente en el género masculino; en casos leves la relación hombres: mujeres es 1,25:1 y en casos severos aumenta a 1,8:1. Se dice que es una enfermedad francamente estacional, ya que son relativamente pocos los casos en verano y su incidencia aumenta al máximo durante el invierno en los meses de noviembre y marzo. 1,3,4,5,6,7
El virus respiratorio sincitial (VRS) es la principal causa de bronquiolitis en la niñez. Suele ser el único agente causal cuando la enfermedad es epidémica, siendo responsable del 60 a 80% de los casos. En forma esporádica es causada en más del 50% de los casos por agentes diferentes al VRS, como el virus parainfluenza en especial el tipo 3, el virus influenza tipo A, los adenovirus 3, 7 y 21, los rinovirus, el virus de la parotiditis y el Mycoplasma pneumonie1,3,7,8.

La enfermedad pulmonar crónica preexistente, las cardiopatías congénitas, la deficiencia inmune, la prematurez, los padres fumadores y tener una edad de tres meses o menos predisponen a enfermedad severa, y en algunos casos, a la muerte. Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren hospitalización y en ellos la mortalidad es menor del 1%, pero esta situación varia considerablemente si existen factores de riesgo, aumentando la mortalidad hasta 35%1,4,5,7,9,10.

La enfermedad se caracteriza por afectación inicial del tracto respiratorio superior con la tríada, tos, rinorrea y estornudos, que ocurre en el 95% de los casos; después de 48 horas se acentúa la tos, el niño tiene dificultad para alimentarse. La taquicardia es frecuente, la fiebre generalmente es leve o el niño está afebril y aumenta la afectación del tracto respiratorio: taquipnea de intensidad variable con fase espiratoria prolongada, sobredistensión del tórax con descenso variable del hígado debajo del reborde costal; en la mayoría de los pacientes se auscultan sibilancias y en algunos casos roncus y crépitos asociados. La cianosis, las retracciones subcostales y el tiraje pueden ocurrir según la severidad de la enfermedad5,6,7,8.

Las apneas pueden ser significativas debido a que ocurren hasta en el 20% de los niños hospitalizados con infección por VRS. Aproximadamente, 2 a 5% de niños hospitalizados progresan a falla respiratoria aguda y requieren ventilación mecánica de sostén5,7.

El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico. Los Rx de tórax muestran típicamente atrapamiento aéreo e infiltrados intersticiales centrales bilaterales. También pueden observarse áreas de consolidación en parches y atelectasias segmentarias1,11.

Todos los pacientes tienen diversos grados de hipoxemia, la cual puede persistir hasta 3 a 7 semanas después de ocurrir mejoría clínica. La determinación de los gases arteriales es importante para establecer la severidad de la enfermedad. Generalmente la PaCO2 se encuentra disminuida como mecanismo compensador de la hipoxemia; varía generalmente entre 30-35 mmHg, pero un valor de 40-45 mmHg es sugestivo del comienzo de falla respiratoria. Aproximadamente, un tercio de los pacientes desarrollan falla respiratoria aguda con PaCO2 de 65 mmHg o más. La PaO2 con cifras debajo de 66 mmHg es un indicador muy preciso de gravedad de la enfermedad5, 6, 7.

El diagnóstico causal de la enfermedad puede hacerse mediante investigación de antígenos virales por inmunofluorecencia o enzimoinmunoanálisis en aspirado nasofaríngeo y/o serología por fijación del complemento3,12.

La mayoría de los casos de bronquiolitis son leves y su tratamiento no requiere hospitalización. Hay algunos criterios que pueden orientar sobre la necesidad de hospitalización como son: niños muy enfermos o tóxicos, edad menor de seis meses, niños prematuros, frecuencia respiratoria mayor de 70 por minuto, saturación de oxígeno menor de 95%, niños con dificultad para alimentarse y atelectasias en la radiografía de tórax4,5,7.

El tratamiento de sostén inicial incluye la administración de oxígeno suplementario y un adecuado aporte de líquidos. Si bien existe controversia sobre el beneficio del uso de broncodilatadores adrenérgicos en niños con bronquiolitis, hay suficiente información a favor que respalda su empleo. Respecto a la teofilina, no se ha demostrado que sea beneficiosa en niños con bronquiolitis aguda, eventualmente se podría considerar su uso en pacientes con falla respiratoria aguda. A pesar del papel predominante de la inflamación de la vía aérea en la patogenia de la bronquiolitis, los corticoides no han demostrado tener valor en el tratamiento de estos pacientes.

Los antibióticos carecen de valor terapéutico, salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria13,14,15,17.

Aunque se ha propuesto el empleo de ribavirina en niños con infección por VRS, su empleo se limita a grupos selectos por ser una terapia costosa y por sus efectos adversos. Está indicada en pacientes conectados a ventilación mecánica, con displasia broncopulmonar, cardiopatías congénitas, deficiencia inmunes, niños prematuros, es decir los pacientes con factores de riesgo positivos1,6.

Metodología

Se hizo un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo en el Hospital San Vicente de Paúl, institución de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Medellín. La información fue extraída de las historias clínicas del archivo clínico la institución. Se incluyeron en el estudio todos los menores de dos años a quienes se les hizo diagnóstico de Bronquiolitis entre enero 1 de 1994 y diciembre 31 de 1998. Se encontraron 324 pacientes que cumplían los criterios de ingreso al estudio, de los cuales se estableció un tamaño de muestra de 140 pacientes, utilizando un nivel de confianza del 95% y un nivel de significancia del 5%, para una prevalencia esperada de severidad de la enfermedad del 20%.

Las variables analizadas fueron:

Nominales: edad; género; antecedentes de asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica, en familiares en primer grado de consanguinidad. Antecedentes patológicos en el paciente o factores de riesgo asociados, incluyendo displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, deficiencia inmune, prematurez, malformaciones pulmonares e infección respiratoria de vías aéreas superiores en los días previos al episodio de bronquiolitis. Signos clínicos de la enfermedad, incluyendo tos, rinorrea, conjuntivitis, dificultad para alimentarse sibilancias, crépitos, roncus, espiración prolongada, cianosis, alteración de conciencia, hígado descendido. Hallazgos radiológicos, tales como atrapamiento de aire, infiltrado intersticial, atelectasias, consolidación o neumotórax. Estudio de panel de virus respiratorio como método diagnóstico causal. Tipo de complicaciones, incluyendo apneas, falla respiratoria aguda, necesidad de utilizar ventilación mecánica o muerte. Terapéutica utilizada considerando uso de líquidos endovenosos, oxígeno, broncodilatadores, esteroides, xantinas, antibióticos, cisaprida y/o antiácido.

De razón: días de estancia en el hospital y mes del año en que se presentó el episodio; frecuencia respiratoria, como medidas de descripción estadística la desviación estándar (DE) y la media.

Se utilizó la prueba de X2 con corrección de yates para las variables categóricas, la prueba exacta de Fisher cuando la frecuencia esperada fue menor de 5 y el análisis de varianza para comparar los promedios. Para las pruebas de asociación se utilizó un nivel de significancia del 5% ( p = 0,051).