A Propósito de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Niños, Tratamiento Posicional

La recomendación definitiva en cuanto a la posición corporal en el tratamiento de la ERGE no se ha establecido. En un estudio controlado, en 100 lactantes menores de seis meses de edad, se demostró que no existen beneficios significativos de la posición prona con elevación de la cabeza, cuando se comparó con la posición prona plana.

Pero al comparar la posición decúbito prono con elevación de la cabeza de 30 grados, con las posiciones levantada, decúbito supino y decúbito lateral, se observó que esta posición disminuye los episodios de reflujo, mejora el vaciamiento gástrico, disminuye la broncoaspiración, disminuye el gasto o consumo de energía y el tiempo de llanto; aunque se demostró que no tiene efectos sobre el tono del EEI, cuando se compara con la posición supina.

La posición para dormir en decúbito prono es la más recomendable para los pacientes con ERGE, aunque esta posición se ha relacionado con un mayor riesgo de muerte súbita o ALTE (episodios de muerte inminente) en lactantes menores sanos.

Según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, la única indicación para un niño lactante dormir en posición decúbito prono, es la ERGE, evaluando cuidadosamente los riesgos beneficios en cada caso particular. Para niños mayores de dos años y adultos, no hay duda de que esta es la posición ideal en el control de la ERGE.

La posición erguida forzada (arnés) y el reposo de los lactantes en silla infantil, no tienen ningún argumento que sustente su utilidad y por el contrario, aumentan la presión intragástrica incrementando los episodios de RGE.

Otras recomendaciones que se relacionan con el control de la ERGE, en niños mayores, consisten en evitar el reposo en decúbito en el periodo posprandial inmediato, el uso de ropas que compriman el abdomen y en lactantes la posición sentada.

Antiácidos

Los antiácidos se han usado desde hace bastante tiempo en el tratamiento de la ERGE. Son sales de aluminio, calcio, magnesio y sodio, aisladas o en combinación; su uso ha disminuido con el advenimiento de drogas más potentes y efectivas como los antagonistas H2 de la histamina y los inhibidores de la bomba de protones, pero continúan siendo útiles en el tratamiento sintomático de enfermedad leve o moderada, aunque es necesario tener en cuenta sus efectos secundarios como diarrea, estreñimiento, interacción con otras drogas y asociación con bezoar gástrico.

Actúan alcalinizando o neutralizando parcial mente el HCl del contenido gástrico e inhibiendo la acción de la pepsina. Algunos aumentan la secreción de HCO3 y la liberación de prostaglandinas, ejerciendo un efecto de citoprotección. Su potencia se determina por la capacidad de neutralizar el ácido (CNA).

Los antiácidos aumentan el pH del estómago, logrando, a dosis normales, un pH de 4 a 5, con acción inmediata hasta por tres horas, especialmente si son administrados con alimentos o una hora después. Cuando se ingieren con el estómago vacío su acción solo dura 20 a 60 minutos.

El bicarbonato de sodio actúa rápidamente, al reaccionar con el HCl produce NaCl, CO2 y H2O, y su excedente pasa rápidamente al intestino delgado y se absorbe, dando lugar a alcalosis moderada con alcalinización de la orina, produce además distensión gástrica y flatulencia.

Los antiácidos que contienen aluminio y calcio se unen con los fosfatos de la dieta y producen fosfatos de aluminio y calcio, en personas normales estas sales disminuyen la absorción de los fosfatos produciendo hipofosfatemia con fosfaturia, pero en personas con falla renal crónica, estas sales ayudan a retener el fósforo de la dieta, se prefieren las sales de calcio a las de aluminio, por el riesgo que este tiene de producir demencia.

Se asume que los antiácidos son útiles en el tratamiento de ERGE, por su capacidad de alcalinizar el contenido gástrico, pero parece que su acción se debe a la adherencia de la sustancia a las paredes del esófago actuando como antiácido.

Su utilidad se restringe al control de la sintomatología (sensación de quemadura, pirosis), es el síntoma que mejor controlan, por lo tanto, son recomendados en aquellos casos con enfermedad leve por reflujo gastroesofágico.

La dosis recomendada de antiácido es de 0,5 a 1 ml/kg/dosis cuatro a ocho dosis al día, suministrado una a tres horas después de los alimentos. Entre los efectos secundarios de los antiácidos se encuentra el estreñimiento frecuente cuando se utilizan sales de calcio, la diarrea puede presentarse cuando se usan sales de magnesio.

La hidrotalcita es un antiácido compuesto por una sal de magnesio-aluminio su acción consiste en regular la acidez gástrica. Otras sustancias como el alginato de sodio, el sucralfato y el bismuto, no se consideran verdaderos antiácidos, pues no tienen capacidad de neutralizar el ácido y su mecanismo íntimo de acción es diferente, se consideran citoprotectores; potencian los mecanismos defensivos de la mucosa protegiéndola de la lesión por el ácido.

Los compuestos de alginato actúan por contacto, formando un precipitado efervescente que flota en el medio ácido del estómago, recubriendo las paredes de la mucosa esofágica en su parte distal, protegiéndola de la acción erosiva del ácido gástrico y además favorecen la cicatrización de lesiones superficiales.

El sucralfate, es un preparado de octosulfato de sacarosa y una sal de aluminio; es insoluble en agua y parcialmente soluble en ácido, actúa uniéndose a las proteínas del cráter de las úlceras produciendo una barrera adherente y protectora, previene la retrodifusión de iones hidrógeno, adsorbe la pepsina y las sales biliares y estimula la producción de moco manteniendo la diferencia de potencial transmucoso.

Se utiliza a dosis de 40-80 mg/kg/día repartido en cuatro dosis, 30 minutos antes de las comidas. No se absorbe en el tracto gastrointestinal pero produce estreñimiento en el 2% de los pacientes.

Procinéticos

Cisaprida. Es una benzamida derivada del ácido para-aminobenzoico cuya acción comienza a los 30 minutos y produce secreción indirecta de acetilcolina de las células nerviosas del intestino, estimulando los receptores neurales de serotonina.

No cruza la barrera hematoencefálica y no tiene efectos dopaminérgicos; aumenta la amplitud y duración de las ondas peristálticas esofágicas, el tono basal del EEI y la motilidad antroduodenal mejorando el vaciamiento gástrico.

Entre sus efectos secundarios se encuentran diarrea, cólico, nerviosismo, aumento de actividad psicomotora, cefalea, somnolencia, fatiga, micción frecuente e incontinencia urinaria. Recientemente se ha informado aumento del intervalo QT y arritmias ventriculares graves, algunas fatales, en pacientes con alteración cardiaca (1/120.000) y por dosis excesivas, suministradas conjuntamente con medicamentos que inhiben la isoenzima citocromo P-450 3A4 isoenzima hepática, tales como: claritromicina, eritromicina, troleandromicina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, nefazodone, indinavir y ritonavir, cimetidina.

Actualmente es el procinético de primera elección para el tratamiento de ERGE, la dosis recomendada es de 0,2 mg/kg/dosis 3-4 veces al día 20 a 30 minutos antes de comidas, sin pasar de 0.8 mg/kg/día o 40 mg/día en niños mayores. Sin embargo, se debe administrar a pacientes con justificación real y a las dosis recomendadas sin necesidad de exámenes adicionales.

En pacientes con arritmias o con riesgo de prolongación del complejo QT, recibiendo medicamentos que inhiben el metabolismo de la cisaprida o con efectos adversos de repolarización ventricular, inmadurez o enfermedad que ocasione reducción en la actividad del citocromo P-450, desequilibrio hidroelectrolítico, historia previa de arritmias o que justifiquen dosis más altas de las recomendadas, se recomienda hacer un electrocardiograma ECG, para monitorizar el intervalo QT antes de iniciar el tratamiento y tres días después de iniciado.

La literatura sugiere que la duración del intervalo QT debe ser menor a 450 milisegundos, y no mayor a 470 milisegundos, ante la prolongación del QT el medicamento debe ser descontinuado o reducido a la mitad si no hay otra opción terapéutica.

Nota: Después de que el grupo se reuniera tomó fuerza la información acerca de efectos indeseables de la cisaprida, datos que se habían ya discutido en el ámbito de Congresos Internacionales. Fundamentalmente los médicos que ejercen en los Estados Unidos, no así los de Europa, hicieron énfasis en los inconvenientes del medicamento. A la fecha la FDA ha recomendado advertir acerca de tales efectos en las etiquetas y la compañía farmacéutica dueña de la molécula original ha resuelto limitar su empleo a prescripción bajo normas protocolarias y restringir su venta en los Estados Unidos.

Metoclopramida. Es una benzamida derivada del ácido para-aminobenzoico que estimula los receptores periféricos colinérgicos y antagoniza los receptores dopaminérgicos centrales y periféricos. En esófago aumenta la amplitud y duración de las contracciones e incrementa la presión del EEI; en estómago aumenta el tono de reposo y contracción del antro y relaja el píloro y el bulbo duodenal, mejorando el vaciamiento gástrico.

Se recomienda a dosis de 0,1 mg/kg/dosis 3 a 4 veces al día, 20 a 30 minutos antes de comidas principales y al acostarse, con una dosis máxima de 0,5 mg/kg/día; la dosis terapéutica es cercana a la dosis tóxica, por lo tanto la dosis recomendada debe ser estricta para prevenir los efectos extrapiramidales. Otros efectos colaterales son sedación, distonía, adinamia, diarrea, ginecomastia, galactorrea, hipotensión, aumento de frecuencia urinaria, irritabilidad, trastornos del sueño, agitación.

Domperidona. Es un derivado benzimidazol, antagonista de los receptores de dopamina principalmente periféricos, que no tiene actividad colinérgica y difícilmente cruza la barrera hematoencefálica. Aumenta la calidad del peristaltismo esofágico, la presión del EEI y mejora el vaciamiento gástrico y disminuye el número de episodios de reflujo ácido. Entre los efectos colaterales se encuentran boca seca, cefalea, hiperprolactinemia, somnolencia y efectos extrapiramidales. Su dosis es de 0,2-0,4 mg/kg/dosis 3 a 4 veces al día, 30 minutos antes de comidas principales y al acostarse.

Betanecol. Es un éster derivado de la colina con acción selectiva en los receptores muscarínicos que estimula el músculo liso, aumenta las contracciones esofágicas, el tono del EEI y aclaramiento esofágico. Por su acción colinérgica, tiene múltiples efectos colaterales como hipotensión, cefalea, bron-coespasmo, sialorrea, cólico, visión borrosa, fatiga, sudoración y aumento en la secreción gástrica.

Su eficacia ha sido cuestionada, siendo desplazado por procinéticos más efectivos y con menos efectos colaterales. En caso de usarlo se recomienda a dosis de 0,1-0,3 mg/kg/dosis 3-4 veces al día (2,9 mg/m2/dosis) y al acostarse 30-60 minutos antes de comidas.

Antagonistas de los receptores H2. Su uso en la ERGE tiene como objetivo reducir la secreción de ácido y promover la curación de la mucosa en la esofagitis. Inhiben de manera competitiva la interacción de la histamina con los receptores H2 son muy selectivos, con efecto mínimo o nulo en los receptores H1 u otros tipos de receptores.

Aunque los receptores H2 se encuentran en múltiples tejidos, entre ellos el músculo liso vascular y bronquial, los antagonistas H2 bloquean en grado mínimo funciones fisiológicas que no sean la secreción de ácido gástrico. Su estructura es semejante a la histamina que contienen una cadena lateral larga en lugar de la mitad etilamino. La cimetidina, conserva el anillo imidazol de la histamina; en los compuestos más modernos, este anillo quedó sustituido por un furano (ranitidina) o un tiazol (famotidina, nizatidina).

En conjunto, estos fármacos son más hidrófilos que los antagonistas H1 y por tanto su acción en el sistema nervioso central (SNC) es muy escasa. Estas sustancias inhiben la secreción de ácido gástrico mediada por la histamina y otros agonistas H2 de manera competitiva, su acción es dependiente de la dosis; el grado de inhibición es proporcional a la concentración del fármaco en el plasma.

Inhiben además la secreción de ácido mediada por la gastrina y en menor grado, la dependiente de los agonistas muscarínicos. Los antagonistas H2 se absorben con rapidez y eficiencia después de la administración oral, aunque sujetos al metabolismo hepático, los niños tienen un mayor aclaramiento renal para estas drogas (70%) con relación a los adultos; por tanto, en trastorno renal se requiere reducir la dosificación de estas drogas. La ranitidina tiene un mayor metabolismo hepático, por lo tanto en pacientes con insuficiencia hepática hay necesidad de disminuir la dosis.

Los efectos secundarios más frecuentes de la cimetidina son cefalalgia, mareos, náuseas, mialgias, pancitopenia, trastornos de la función inmunitaria, ginecomastia, colestasis y leve incremento de la concentración plasmática de creatinina. Para la ranitidina se han referido similares efectos pero menos frecuentes.

En niños la curación de la esofagitis por RGE se presenta en 100% con cimetidina a dosis de 30-40 mg/kg/día después de 12 semanas de tratamiento; en 100% con ranitidina a dosis de 6-8 mg/kg día con igual duración del tratamiento; en 70% con famotidina a dosis de 1-2 mg/kg día y en 69% con nizatidina a dosis de 10 mg/kg/día.

Es claro que los antagonistas H2 son efectivos en el tratamiento de ERGE con esofagitis grado I-II en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando se asocia un agente procinético a la terapia. Se han mostrado fallas con estos medicamentos en las siguientes condiciones: a) alteración neurológica asociada, b) ERGE con esofagitis grado III–IV y c) pacientes con disfunciones motoras ya sea del EEI o del cuerpo esofágico.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Son benzimidazoles sustituidos; actúan en la fase final de la producción de ácido, inhibiendo tanto la secreción basal de la célula parietal como la secreción post estimulación, independientemente del estímulo ya sea gastrina, histamina o acetilcolina.

Después de su absorción en el duodeno, estas prodrogas se transportan hasta la célula parietal, en donde se transforman en sulfenamida, sustancia activa, que se une en forma irreversible a los grupos sulfidrilos de la enzima H+/K+-ATPasa (“bomba de protones” o bomba de ácido).

Hasta ahora se tienen tres inhibidores de la bomba de protones utilizados en clínica omeprazol, lansoprazol y pantoprazol, los dos primeros se han usado en niños, pero no existen preparaciones especiales para ellos y sus indicaciones precisas tampoco se han establecido.

Los inhibidores de la bomba de protones se recomiendan en el tratamiento de la ERGE cuando las demás terapias han fallado y en casos de enfermedad complicada que no responden a otro tipo de tratamiento como una opción previa a la cirugía, o sea en niños con esofagitis severa y antecedente de atresia de esófago corregida, esófago de Barrett, trastornos neurológicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea o síndrome de muerte casi súbita. La dosis recomendada en niños es de 0.6 mg/kg/día (rango de 0,3 a 1,4 mg/kg/día).

Para la administración intravenosa de omeprazol en niños, la dosis se ha adaptado teniendo en cuenta la dosis utilizada en adultos, se usan 60-80 mg/1,73 m2 como dosis de carga, seguido por 40 mg/1,73 m2 cada 12 horas aplicada en infusión lenta durante 15 minutos.

En general los IBP son bien tolerados; pero pueden producir fatiga, cefalea, mareo, dispepsia, nauseas, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento, diarrea, alteración de la función hepática, anemia hemolítica, neutropenia, ginecomastia, brote en piel, miopatía y los trastornos hidroelectrolíticos hiponatremia e hipocalemia que son los efectos más frecuentes en niños y al parecer se deben a un aumento en la excreción renal de estos electrolitos.

En casos muy raros el omeprazol se ha asociado con pancreatitis, agranulocitosis y epidermolisis tóxica. Estas reacciones severas no se relacionan con la dosis y son consideradas reacciones de idiosincrasia. A pesar que se ha informado hipergastrinemia, hiperplasia, seudohipertrofia y formación de quistes en las glándulas fúndicas, con el uso prolongado del medicamento, no hay evidencia de neoplasias en humanos y los niveles de gastrina no se correlacionan con las dosis suministradas.