Infección del Paciente Quemado, Manejo

Excepto en casos de quemaduras del área perineal, no se indica el uso de antibióticos profilácticos27. El esquema ideal para la profilaxis del área perineal debería incluir el uso de un aminoglucosido, debe seguir manejo hasta que los cultivos practicados y la evolución lo indiquen.

La rápida remoción del tejido necrótico, la proporción de tejido infectado que es resecado y la oclusión precoz dan disminución en la incidencia de la infección4, 5. Demoras en practicar éstos procedimientos se relaciona de modo directo con aparición de complicaciones y el empeoramiento del pronóstico.

La terapia tópica antimicrobiana9 es efectiva en reducir la infección invasiva, debiendo instalarse su manejo lo mas pronto posible tras el evento, idealmente una vez realizada la limpieza y resección, en busca de prever o demorar la acción de las bacterias en la lesión.

El agente tópico ideal9 debe tener un amplio espectro de actividad, que incluiría los gérmenes que en cada unidad son más aislados. Debe actuar en el área afectada con mínima absorción sistémica y mínimo efecto citotóxico local. Debe eliminar las bacterias presentes evitando al máximo la aparición de cepas resistentes. Debe aplicarse fácilmente, sin causar molestias locales y ser de bajo costo.

Hay tres agentes tópicos de reconocida efectividad9 en lograr controlar la densidad de microorganismos de la quemadura: el acetato de mafenida, el nitrato de plata y la sulfadiazina de plata. Estos últimos actúan principalmente en la superficie de la quemadura, son mas efectivos cuando se aplican en las primeras 24 a 48 horas después de la lesión, antes de que suceda la penetración microbiana. El acetato de mafenida tiene similar actividad superficial, pero su solubilidad permite su difusión en el tejido quemado para lograr el control de la proliferación dentro de la escara y la interfase de tejido viable y no viable.

Al ser diagnosticada la infección invasiva de la quemadura, se suspenderían éstos tópicos previamente usados, usando unos nuevos reservados para tal fin9. Debe además de realizarse cultivos de sangre y del tejido afectado, buscando identificar el o los agentes responsables de la infección. Entre tanto debe iniciarse el manejo antibiótico empírico de acuerdo a la frecuencia de aislamientos de los agentes infecciosos mas prevalentes de cada servicio.

En el Servicio de Quemados del H. de La Misericordia (Btá) durante el año de 1999 se recopilaron 355 cultivos, de estos 12 (31.5%) fueron positivos y se aislaron 126 gérmenes. Los agentes con mayor frecuencia aislados fueron el S. aureus (34 aislamientos), seguido por A. calcoaceticus (12), K. pneumoniae (11), Enterococos sp. (10), S. pyogenes (9), E. cloacae (8), P, aeruginosa (7) y S. epidermidis (6).

El manejo entonces se haría de acuerdo a la sensibilidad del germen aislado. En tanto se reportan los cultivos debería de usarse un antibiótico que cubra el espectro de los gérmenes mas frecuentes en la unidad donde se aisló y los gérmenes reportados como agentes infectantes de los pacientes quemados. Debe considerarse además el hecho de que éste paciente presenta las características de inmunosupresión, mal estado, larga estancia hospitalaria, procedimientos, etc. haciéndolo aún mas susceptible a tener infecciones por varios agentes bacterianos de menor sensibilidad que hace mandatorio el considerar el uso de asociaciones de antibióticos de amplio espectro para su manejo.

Sobre éstas consideraciones el esquema propuesto para iniciar el manejo de estos pacientes sería la asociación de B – lactámicos con actividad sobre Gram (+) productores de B-lactamasa, junto con cefalosporinas de III generación cubriendo enterobacterias y las Pseudomonas sp, con la inclusión de aminoglucósido para sinergizar o potenciar su actividad. Cambios posteriores se harán de acuerdo a la evolución clínica del paciente y al agente aislado.

En los agentes micóticos se ha demostrado que el uso de cremas de cotrimazol asociadas a terapia sistémica con anfotericina B son útiles en el control de infecciones invasivas por las especies de Candida, Aspergillus y Mucor. Poco beneficio se obtiene de las irrigaciones vesicales de este agente en las IVU por estos gérmenes, a menos que sea retirado el catéter o sonda invasiva previamente colocada. No se ha demostrado eficacia en el uso profiláctico de nistatina oral para evitar la eventual traslocación a nivel intestinal. En las infecciones por Mucor con invasión se requiere de manejo quirúrgico además del antimicótico. Las escisiones deben ser ampliadas lo mas posible, con mención de las amputaciones cuando se detecta compromiso muscular importante2.

Gráfica No1. Flujograma diagnóstico y manejo 

Hist: Histopatología A/B: Antibióticos

Observaciones:

– Valoración inicial a cargo del Médico tratante
– Biopsia por personal entrenado en técnica quirúrgica
– Histopatología idealmente en el primer día
– Resultado Hist (-) indica estadíos < IC – Resultado Hist (+) indica estadíos ³ IC – Tiempo de reporte cultivos según carga bacteriana – Cambio antibiótico según sensibilidad – Hemocultivo si estadío >IIB o agente resistente o no mejoría clínica
– enfoque posterior se hará de modo individual y según decisión del grupo tratante

El manejo de las infecciones por virus incluiría el uso de acyclovir en las infecciones por los herpes simplex y de gancyclovir en las producidas por el Citomegalovirus2.

La escisión quirúrgica del tejido infectado debe de hacerse en las siguientes 12 horas y, previo al éstas debería de darse un esquema de profilaxis antibiótica sistemica o tópica buscando disminuir la incidencia de las bacteremias durante la manipulación. Tras el mismo debe cubrirse el área quirúrgica con una loción antimicrobiana y dejarse bajo cubierto por 24-48 horas para luego ser reexaminada. Si se hace evidente la reinfección debe debridarse de nuevo y tratar la herida como se mencionó y si no hay infección la herida puede ser llevada a cierre por autoinjertos5.

El manejo de la tromboflebitis incluye la excisión de la vena afectada que debe ampliarse hasta el segmento proximal del vaso que este sano, asociada a antibióticos según el agente aislado. Si son varias las áreas afectadas debe procederse hasta donde los drenajes o tributarios estén libres de supuración. Debe vigilarse la persistencia del proceso séptico tras el procedimiento, y buscar entonces la posibilidad de excisión inadecuada, focos residuales o nuevos focos a distancia. En la lesión de vasos de alto flujo el manejo se haría únicamente con el antibiótico, valorando y manejando las complicaciones por los fenómenos que cursen con eventos tromboembólicos11.

El manejo del síndrome de pérdida del injerto es en principio de tipo médico , habiéndose probado que la pronta instauración de los antibióticos frena la progresiva lesión del área quirúrgica8.

Las bacteremias asociadas a la curación son breves y no requieren manejo, pero las que se asocian a cirugías justifican el manejo antibiótico de amplio espectro11.

Si dos cultivos de sangre son positivos y se excluye la contaminación, se debe empezar el manejo contra el agente que se aísle, independiente del estado clínico del paciente. Si se realiza el aislamiento de varios agentes, en presencia del paciente quemado inmunocomprometido y muy enfermo, debe iniciarse una terapia dirigida contra los mismos, no debe considerárseles en ningún momento como contaminantes11.

Bibliografía

1. Feigin, Ralph D., Textbook Of Pediatric Infectious Diseases. W.b. Saunders Company, Philadelphia, 1995.
2. Gorbach Et Al, Infectious Diseases. W.b. Saunders Company. Philadelphia, 1992.
3. Rogers, Mark C., Textbook Of Pediatric Intensive Care. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.
4. Barret, Juan, Infestations And Chronic Infections In Foreign Pediatric Patients With Burns, Burn Care & Rehabilitation, Vol 20, 1999.
5. Caldwell, F.t., Sequential Excision And Grafting Of The Burn Injuries, Burn Care & Rehabilitation, Vol 17 1996.
6. Garner, Julia S., Guideline For Prevention Of Surgical Wound Infections. Cdc Prevention Guidelines, 1985.
7. Hospital Infection Control Practices Advisory Commite, Recommendations For Isolation Precautions In Hospital. Cdc Prevention Guidelines, 1997.
8. Matsumura, H., Melting Graft-wound Syndrome, Burn Care & Rehabilitation, Vol 19, 1998.
9. Monafo, William W., Topical Therapy For Burns, Surgical Clinics Of North America, Vol 67 No. 1, 1987
10. Mukhdomi, G., Cellulitis Associated With Burn Scars, Burn Care & Rehabilitation, Vol 17, 1996.
11. Pruitt, Basil A., Burn Wound Infections: Current Status, World Journal Of Surgery, Vol 22, 1998.
12. Pruitt, Basil A., Opportunistic Infections In Severely Burned Patients, American Journal Of Medicine, Vol 76 (S3a), 1984.
13. Mcmanus, Albert T., The Changing Epidemiology Of Infection In Burn Patients, World Journal Of Surgery, Vol 16, 1992.
14. Peck, Michael, Surveillance Of Burn Wound Infections, Burn Care & Rehabilitation, Vol 19, 1998.
15. Sheridan, R., The Seriously Burned Child: Resuscitation Trough Reintegration, Current Problems In Pediatrics, 1998. 16. Sittig, Kevin, Effect Of Bacteriemia On Mortality After Thermal Injury, Archives Of Surgery, Vol 123, 1988.
17. Weber, J., Improving Survival: Infection Control And Burns: American Association Of Critical Care Nursery, Vol 16, 1988.
18. Wesley, J., Mechanism Of Inmunologic Supression In Burn Injury, Journal Of Trauma, Vol 30 Supl 70, 1990.
19. Order, S., Arterial Vascular Occlusion And Devitalization Of Burn Wound. Annals Of Surgery. 161\: 502, 1965″
20. Pruitt, B., P. Aeruginosa Infections In Burn Patients. Rg Doggett. Academic. 339, 1979.tc “20. Pruitt, B., P. Aeruginosa Infections In Burn Patients. Rg Doggett. Academic. 339, 1979.”
21. Pruitt, B., The Burn Wound And Its Care. Archives Of Surgery. 103: 461, 1971.tc “21. Pruitt, B., The Burn Wound And Its Care. Archives Of Surgery. 103\: 461, 1971.”
22. Peck, M., Surveillance Of Burn Wound Infections: A Proposal For Definitions. Journal Of Care Burns And Rehabilitation. 19:386, 1998.
23. Krizek T., Evolution Of Quantitative Bacteriology In Wound Management. American Journal Of Surgery. 130: 579, 1975.
24. Pruitt, B., The Uses Of Biopsies In Burn Patients Care. Surgery. 73: 887, 1973.
25. Kim, S., Frozen Section Technique To Evaluate Early Burn Wound Biopsy: A Comparison… Journal Of Trauma. 25: 1134,1985.
26. Pruitt, B., Burns. In Infectous Diseases. Wb Saunders 779, 1992.
27. Rodgers, G., Study Of Antibiotic Prophylaxis During Burn Wound Debridement In Children. Journal Of Burn Care And Rehabilitation. 18: 342, 1997.