Infección del Paciente Quemado, Diagnóstico

El examen histológico de las biopsias en la herida del quemado es el único y más rápido método válido para diferenciar la colonización del tejido necrótico de la invasión del tejido aun viable y así hacer el diagnóstico de infección de la herida del quemado. Se ha demostrado que la mortalidad de la infección invasiva de la quemadura puede ser prevenida y aún reducida con la vigilancia continua y sistemática de la herida al usar biopsia para identificar la infección en estadíos menos tardíos2, 11, 14, 22.

La biopsia debería tomarse del área que muestre hallazgos mas marcados de infección de la quemadura y debería incluir además áreas de tejido sano adyacente a la escara, tomando una muestra de lenticular de 500 mg (incluir tejido subcutáneo viable bajo la quemadura) usando un bisturí13. Si para este procedimiento se va a usar anestesia local, el agente anestésico se inyecta en la periferia del sitio de biopsia para evitar la distorsión de la morfología del tejido. La mitad de la muestra debe ser cultivada buscando identificar el agente y su sensibilidad a los antibióticos.

La otra mitad es procesada para el estudio histopatológico utilizando una técnica por congelamiento en menos de 30 minutos o entre 3 a 4 horas por otros métodos, con la consideración que la tasa de falsos positivos de 4% al practicar los estudios por técnica de congelación obliga a practicar un nuevo estudio usando la técnica regular.

El nivel de bacterias considerado como crítico, se ubica en los estudios en alrededor de 105 o 106 bacterias por gramo13, 23.

Técnica para cultivo24:

• Limpiar superficie con alcohol 70% isopropilo.
• Obtención biopsia con bisturí.
• Transporte en un tubo estéril.
• Sumergir en alcohol, secar al aire y flamear el espécimen.
• Colocar en un agar tioglicolato en dilución 1:10.
• El espécimen se homogeniza y se hacen diluciones progresivas en el tioglicolato.
• Cada dilución es colocada en un medio nutriente (agar sangre).
• Incubación de 18 a 24 horas.
• Tipificación del germen por las técnicas habituales.

Histopatología25:

1) Técnica habitual para histopatología. (4 horas)
2) Técnica por congelación (30 min):

• Limpieza y la obtención de la biopsia.
• Transporte en menos de 30 minutos en tubo fresco o solución salina.
• Cortes de menos de 10m con un crio-micrótomo a una temperatura de –200 C.
• Portaobjetos con una cubierta de albúmina para prevenir pérdidas de tejido durante la tinción.
• Fijación de tejido en el portaobjetos con etanol al 80% por 3 minutos.
• Teñir con técnica de Gram, PAS y hematoxilina-eosina.

El patólogo identifica los microorganismos en el tejido viable, así como otros signos de infección de la herida, que incluirían21:

• Trombosis de la vasculatura. Áreas con necrosis de coagulación no quemadas
• inflamación de las áreas que no están quemadas
• hemorragias de áreas que no están lesionadas
• proliferación microbiana: migración en los anexos de la piel y crecimiento en los espacios bajo la escara
• inclusiones virales intracelulares: Cuerpos de Cowdry Tipo A y presencia de Viriones.

Sobre la base de los hallazgos histológicos el patólogo puede establecer el estadio de la quemadura de acuerdo al siguiente esquema2,22:

Tabla No 1. Estadios histológicos de infección de la quemadura

Estos hallazgos deben siempre ser evaluados respecto a la condición clínica del paciente. Un estadío I histológico en un paciente séptico en el cual no hay otros sitios de infección evidentes Indicarían el practicar nueva biopsia de un área de la quemadura que muestre también signos clínicos de infección. Si ésta nueva biopsia no confirma la infección invasiva, debe de monitorizar de forma continua el estado de la quemadura así como la aparición de nuevas lesiones o la progresión de las mismas26.

Ya que la mortalidad se aumenta de modo notorio con los mayores estadíos, en particular con los que implica la transición de IC a IIA13, la observación y aun el seguimiento a través de nuevas biopsias debería hacerse para los debidos cambios en la terapéutica y vigilancia de estos pacientes.

Los hallazgos de tromboflebitis26 debería hacer llevar el vaso a incisión de su pared, cultivos del material purulento o del vaso mediante la biopsia excisional si no hay supuración evidente.

Los hemocultivos deben practicarse en número mínimo de 2 una vez halla la sospecha clínica de infección y/o de bacteremia, si ambos son positivos y se excluye la probable contaminación debe entonces iniciarse manejo para estos, debe considerarse la posibilidad de que aparezcan múltiples aislamientos que, ante un paciente críticamente enfermo no deben tomarse como contaminantes sino como patógenos a los cuales debe instituirse el oportuno manejo2.

La determinación del agente que produce la infección invasiva provee información que permite orientar la terapia inicial así como los cambios posteriores de la misma. Candida sp es el agente no bacteriano implicado mas frecuentemente, produciendo rara vez invasión, y quedando limitadas al tejido quemado, por lo tanto no requieren por lo general algún manejo específico. En los que se logra demostrar invasión, el manejo comprende el uso de antimicóticos tópicos y sistémicos. Estas ocurren generalmente en pacientes con lesiones extensas, en donde se ha usado antibióticos de amplio espectro. El tiempo de diagnóstico de la colonización del sitio de la quemadura es, en algunas series, de 30 días, con tiempo de infección (tracto urinario) en promedio de 40 días. No se conoce la importancia exacta de la migración posible de Cándida a través del intestino de los quemados12.

Hongos filamentosos producen una mayor tasa de invasión que Candida. Aspergillus sp. es el implicado más frecuente, con invasión del tejido subcutáneo, pero rara vez atravesando los planos de tejidos. Las especies de Mucor son las mas agresivas, cruzando los planos tisulares y fascias, invadiendo los vasos sanguíneos y logrando lesiones metastásicas12, 26.

La infección herpética es relativamente poco común, ocurriendo en lesiones de espesor parcial recientemente manejadas, estando siempre localizadas con rara invasión de un órgano (pulmón), y reportes de lesión multisistémica. Las vesículas tienden a romperse y son colonizadas por otros agentes, lo cual hace su identificación en la biopsia difícil. En las infecciones asociadas a los Citomegalovirus hay un compromiso frecuente de las vías aéreas y digestivas, encontrándose así ictericia asociada a signos clínicos de infección larvada. En estos casos los aumentos de títulos sucesivos séricos de antigenos o de IgM apoyan la sospecha diagnóstica12, 26.

Prevención

Las medidas pueden recogerse en las Precauciones Estándar para el Aislamiento de Pacientes dadas por el CDC de Atlanta Categorizándose así6, 7:

Categoría IA: muy recomendadas, con apoyo de estudios epidemiológicos o experimentales bien controlados.

Categoría IB: muy recomendadas por consensos de los expertos sin estudios científicos definitivos.

Categoría II: con soportes tipo teóricos, estudios sugestivos pero no aplicables a todos los hospitales.

No recomendado: con dato insuficiente o sin consenso para su uso.

Precauciones Estándar

A. Lavado de manos:

• tras contacto con cualquier material contaminado IB
• Tras retirarse y previo a colocarse guantes IB
• Entre los diversos procedimientos de un paciente IB
• Uso de un jabón corriente IB
• Uso de un jabón antiséptico en las epidemias IB

B. Uso de guantes:

• guantes limpios no-estériles tras el contacto… IB
• guantes limpios en contacto piel no intacta o mucosas IB
• cambio entre cada procedimiento IB
• remover previo a nuevo contacto con el paciente u otro IB

C. Mascarillas:

• en procedimientos y cuidado diario del paciente que genere riesgo de contacto IB

D. Petos:

• proteger piel en actividad que pueda producir salpicaduras de… IB
• retirar tras contacto con el paciente IB
• lavado de manos al retirar el peto IB

E. Ubicación:

• procurar aislamiento y si no es posible, habitación compartida previo consenso y análisis del caso IB

Precauciones en Procedimientos

A. Previo al procedimiento:

• no retirar el cabello a menos que interfiera II
• debe evitarse el afeitado (depilar o uso de ganchos) II
• lavarse con jabón antimicrobiano y del centro a la periferia el área de trabajo y un área adyacente tal que el personal maniobre sin contacto con áreas no preparadas II

B. personal:

• uso mascarillas I
• protectores de zapatos II
• lavado de manos usando un jabón antimicrobiano 5 min antes I
• petos estériles tras lavar manos y secado I
• guantes estériles I

C. ambiente del cuarto de procedimientos:

• ventilación ideal con un mínimo de 20 cambios de aire por hora II
• ” ” 4 ” ambiente II
• filtro de aire con 90% de eficiencia II
• entradas de aire tan altas como sea posible II
• puertas cerradas la mayor parte del tiempo II
• mínimo personal indispensable II
• debe limpiarse entre cada procedimiento II
• no realizar cultivos de rutina I

No Categorizadas

• aislar a los pacientes que así lo requieran
• evitar al máximo la circulación del personal por el área de procedimientos
• reducir circulación del personal por los corredores adyacentes
• luz ultravioleta reduce poco la infección con riesgos visuales para el paciente y personal, indica frecuente control de calidad.