Infección del Paciente Quemado – Estado del Arte

Dr. Juan Fernando Gómez Castro
Residente III, Dpto. Pediatría facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Gustavo Adolfo Díaz Cardona
Residente II, Dpto. Pediatría facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Javier Godoy
Pediatra, Profesor Dpto. Pediatría facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia y servicio de Urgencias
Hospital de la Misericordia

Resumen

La infección es un determinante importante de los eventos de desenlace y de la aparición de complicaciones y pronóstico del paciente quemado, particularmente en los grupos considerados de riesgo. Diversos factores propios del individuo quemado influyen como determinantes de su frecuente aparición. Con el fin de dar luces sobre la adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica de está entidad, se realizó una revisión detallada de la literatura disponible, permitiendo describir ocho entidades infecciosas bien definidas del quemado, refiriendo además la flora más frecuentemente aislada en las mismas, así como las diferentes ayudas con que se accedería para llegar a su diagnóstico.

Basados en la información disponible se describe además algunas pautas y recomendaciones terapéuticas médicas y, con base a la experiencia del Servicio de Quemados de la Fundación Hospital de La Misericordia de Bogotá. – Colombia, se presenta un algoritmo de diagnóstico y manejo inicial invasiva del paciente quemado. Se aclara finalmente que no existe consenso acerca del enfoque posterior de la infección invasiva y del seguimiento, lo cual abre el espacio hacia futuros nuevos enfoques.

Palabras clave: Quemaduaras, Infecciones del quemado, Biopsia de piel, Cultivos, Antibióticos.

Introducción

La infección es un determinante importante de la capacidad de curación de la herida, de la incidencia de complicaciones y del pronóstico final del paciente quemado. La incidencia de complicaciones infecciosas en el quemado se incrementa en relación directa con el tamaño de la quemadura y se relaciona además con la profundidad de la misma y la edad del individuo11, 15. Esta asociación es observada del mismo modo como mayor determinante de mortalidad de esta población3, 16.

Los efectos directos del calor sobre la piel y tejidos adyacentes hacen de la escara un tejido avascular donde no penetran las defensas del hospedero particularmente susceptibles a la infección. Factores propios del individuo quemado, como ciertos déficit nutricionales específicos, disminución de la barrera inmunológica y funcional del intestino influyen en la aparición de la infección y su posterior propagación18, 19.

La presencia de agentes infecciosos en la herida del quemado es otro factor determinante de mayor riesgo de infección. Los agentes aislados inmediatamente tras la quemadura sobreviven en los apéndices dérmicos y son predominantemente gram-positivos, y al finalizar la primera semana varían a ser principalmente gram-negativos20. Tras el advenimiento de la terapia antibacteriana el estafilococo se ha convertido en el mas frecuente agente gram-positivo. La aparición de organismos gram-negativos, en particular las especies de pseudomonas, se ha relacionado con el inicio del uso de antibióticos contra los estafilococos y presentan mayor potencial invasivo y una variedad de toxinas, polisacáridos y mecanismos de resistencia que hacen difícil su erradicación y delimitación con los manejos convencionales21.

Definición y Clasificación

Los signos de infección de la quemadura pueden ser locales o sistémicos2, 11:

a) Signos sistémicos de infección: la mayoría de los cuales pueden presentarse por una quemadura extensa per se, incluyen:

• Cambios de Temperatura : Hipertermia (precoz) o hipotermia (tardía)
• Taquicardia
• Hiperventilación
• Dolor
• Íleo
• Desorientación
• Intolerancia de los carbohidratos

b) Signos genéricos de infección: incluyen los siguientes:

• Decoloración pardusca, negra o violácea, que puede ser focal, multifocal o generalizada.
• Conversión espesor de la quemadura a mayor profundidad.
• Decoloración hemorrágica en tejido bajo la es cara.
• Edema y coloración violácea de la piel adya- cente (vista en infecciones causadas por pseudomonas).
• Separación muy rápida de la escara (en infec- ciones por hongos).

c) Signos específicos de infección:

• Pigmento verde de piocianina en grasa subcutánea. Nódulos eritematosos (ectima gangrenoso) que progresan a necrosis, vistos en infecciones por Pseudomonas.
• Infección micótica donde se observan lesiones centrales necróticas con áreas adyacentes de edema subcutáneo, y de saponificación hemorrágica de la grasa subcutánea.
• Infecciones virales como la aparición de vesículas en las lesiones de espesor parcial.

Las infecciones de la quemadura varían en apariencia, inicio de aparición y mortalidad asociada, pudiendo clasificarse en2, 11, 22:

• Impétigo de la quemadura
• Infección de la herida quirúrgica
• Celulitis de la quemadura
• Infección invasiva de la quemadura
• Neumonía
• Tromboflebitis
• Bacteremia
• Síndrome de pérdida de injerto

a) Impétigo de la quemadura: debe llenar los criterios siguientes.

Infección en área sin epitelio previamente re-epitelizada como injerto, o quemadura de espesor parcial con cierre por segunda intención. No se relaciona con inadecuada excisión de la quemadura, disrupción mecánica de injerto o formación de hematoma. Puede asociarse o no a signos sistémicos de infección.

b) Infección de la herida quirúrgica:

Infección en áreas manipuladas como excisiones, que aún no han sido epitelizadas. Presentan exudado con cultivos positivos e incluye al menos uno de:

• Perdida de la cubierta (biológica o sintética) de la herida.
• Cambios en la apariencia de la herida
• Eritema de la piel adyacente no lesionada
• Signos sistémicos de infección

c) Celulitis de la quemadura2, 10, 11, 12, 22:

Se debe a la infección bacteriana, y a la liberación de mediadores de tipo vasoactivo en el tejido lesionado, siendo el agente más frecuente el S. Aureus resistente a meticilina, además el streptococo del grupo A (cuando aparece linfangitis asociada a rápida progresión de la lesión).

Puede distinguirse la celulitis asociada a quemadura de la infecciosa en que la primera es más pronunciada hacia el segundo o tercer día posterior a la quemadura, y que cede lentamente después. En algunas series se ha demostrado que la incidencia de celulitis aumenta cuando el paciente ha sido llevado a escisión quirúrgica.

Comprende los siguientes criterios:

Infección en la piel adyacente al área quemada, eritema de la misma que progresa mas allá del esperado por la sola inflamación, sin otros signos de infección, incluyendo al menos uno de:

• Dolor, sensibilidad, edema y calor del área
• Signos sistémicos de infección
• Progresión de los hallazgos locales
• Signos de linfadenitis

d) Infección invasiva de la quemadura:

Infección en lesión de espesor parcial o total sin manejo quirúrgico, asociada a cambios en la apariencia de la quemadura, pudiendo asociarse a:

• Inflamación de la piel adyacente
• Histología de la biopsia de piel mostrando invasión adyacente
• Hemocultivos (+) sin otro foco identificable
• Signos sistémicos de infección.

e) Neumonía:

La mejoría en el manejo primario de la quemadura, nuevas técnicas de curación y resección precoz, y el correcto uso de sustancias tópicas bactericidas han hecho disminuir la mortalidad atruibuida a infecciones del área quemada, haciendo aumentar la de las neumonías, cuya presentación pasó de ser hematógena a transmitida por vía aérea, así como ha cambiado de los agentes comúnmente implicados a diversos que aparecen en brotes aislados en los diferentes centros.

Los criterios para neumonía incluyen la presencia de fiebre, deterioro respiratorio progresivo los cuales usualmente aparecen en los primeros diez (10) días posteriores al evento inicial, obtención de esputo o secreción purulenta, asociados también infiltrados difusos de densidad irregular y que, si no son tratados progresan rápidamente, y se asocian a cuadros de falla respiratoria. Se destaca entre los factores de riesgo la quemadura de vía aérea previa.

La obtención de cultivos debe hacerse idealmente de las secreciones logradas de aspirado bronquial consideradas como representativas (PMN >25 por campo y células epiteliales

Formas de neumonía hematógena ocurren usualmente en el lapso de 17 días postquemadura, y de manera característica muestran la imagen de una neumonía redonda que, sin manejo aparece en otras regiones del pulmón. Se asocia a mayor mortalidad y factores asociados más notorios son infección de herida e infección de los catéteres vasculares.

f ) Tromboflebitis:

Actualmente se acepta que la infección puede ocurrir independiente del tiempo de duración desde su instalación.

Otros factores que afectan su incidencia son la composición de la cánula, pH y contenido de la infusión, de su contaminación o del sistema que la lleva y la frecuencia de bacteremias por manipulación de la herida.

El proceso se inicia generalmente en la punta del catéter y se extiende de modo proximal, la extensión distal es limitada. Los signos de infección, aunque no frecuentes (menos del 50%) constan de induración y edema con hipersensibilidad al palpar el vaso afectado, y su presencia debe hacer sospecharla. De igual manera, se sospecha la presencia de ésta complicación en la forma hematógena de neumonía o aparición de endocarditis de origen no claro.

Estudios realizados muestran que, de un aislamiento frecuente de gram-negativos se ha ido pasando actualmente a un predominio de las diferentes cepas de estafilococo, con datos ocasionales de infección por hongos como la Candida sp, y Aspergillus.

g) Bacteremia:

El significado de un cultivo positivo en un quemado depende de la relación temporal con respecto al momento de curación o de la resección. La presencia de otros signos de infección y la condición general del paciente.

Los avances en el manejo de la quemadura y el cuidado de la herida han reducido la frecuencia de esta complicación, si bien no han alterado la microbiología, que continua siendo predominantemente por gram-positivos. La bacteremia por gérmenes gram-negativos y hongos está asociada de modo significativo con mortalidad, sin al parecer haber mayor efecto sobre esta en las causadas por gram-positivos.

h) Síndrome de pérdida del injerto8:

Definido como la pérdida progresiva del epitelio de un área injertada previamente viable, sin asociarse a signos sistémicos de infección ni de las áreas adyacentes a la piel afectada. Se excluyen de este grupo las lesiones del epitelio que guardan la forma de la incisión y son generalmente bien demarcadas. El agente más aislado en este tipo de lesión es el S. aureus meticilino-resistente.