Alternativas de Alimentación para Hijos de Madres VIH – Positivas

Liga Internacional de la Leche

Pamela Morrison, IBCLC
Harare, Zimbabwe
Ted Greiner, PhD
Upsala University, Sweden

Desde un principio, cuando se identificó la presencia del virus de la Inmunodeficiencia humana en la leche materna de tres portadoras sanas1 y se reportó su transmisión a los niños amamantados2 se ha despertado una gran inquietud por parte de los reguladores para generar unas guías que permitan a las madres VIH – positivas tomar decisiones acertadas sobre si ellas deben o no alimentar a sus hijos.

Las madres se enfrentan al dilema de riesgos ambivalentes:

1. El riesgo de la transmisión madre – hijo a través de la leche materna, o
2. Aumento del riesgo de mayor morbi/mortalidad por muchas otras causas al suspender la lactancia.

La última de estas posibilidades se vuelve especialmente significativa en dos contextos: primero en escenarios de bajos recursos en donde las tasas de morbi –mortalidad son altas y, segundo, en niños que al momento del nacimiento ya han sido infectados con el virus y para quienes la lactancia puede ser un factor de prolongación de las posibilidades de vida.

La transmisión madre hijo del virus del SIDA puede ocurrir durante el embarazo, el parto o en el proceso de lactancia, pero los intentos de identificar el riesgo que significa la lactancia por sí misma, dentro de todo el proceso de transmisión, ha probado ser bastante problemático. Dentro de las madres que no han recibido ningún tratamiento con drogas supresoras, las tasas de transmisión vertical madre hijo, durante el embarazo y en el parto, son mucho más altas que por la lactancia. Está probado que hay varios eventos alrededor del trabajo de parto y el parto que afectan el riesgo de transmisión3-6.,,, La piel y membranas mucosas del neonato no son barreras efectivas contra organismos invasivos y la infección directa de la piel, ojos y mucosa gástrica por el virus del SIDA durante el parto pueden jugar un papel mayor en la transmisión7. La prematurez, el bajo peso al nacer8 y las lesiones causadas por la monitoría fetal o la vigorosa succión del niño al nacimiento9 también pueden incrementar la transmisión en el recién nacido. Dentro del grupo de madres que viven en países en los cuales no se proveen drogas antivirales y quienes no están en condiciones de conseguirlas por sí mismas, se llevaron a cabo investigaciones en Tailandia14 y Uganda11 mostraron que un curso corto de antivirales administrado durante el embarazo, en el momento del parto y/o al bebe en el período postparto inmediato reducen significativamente la transmisión del virus al bebé, bien sea amamantado o no.

Debido a las limitaciones tecnológicas en las pruebas relacionadas con la identificación del virus del SIDA, es imposible determinar el tiempo y el modo de transmisión al Recién Nacido. Las pruebas de anticuerpos del tipo ELISA no pueden detectar la infección por SIDA en niños menores de 15 a 18 meses. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el cultivo viral, y el test de antígenos P24, aunque detectan virus por si mismos, no estan en capacidad de detectar la infección definitiva antes de los 2 o 3 meses de edad12.

El principal mecanismo para estimar en forma aproximada las tasas de transmisión a través de la lactancia sería estableciendo una comparación de la tasa vertical total entre niños alimentados con fórmula y los amamantados. Esto ha llevado a estimaciones ampliamente diferentes, con un rango entre 0 y 46%.12 Diferentes estudios han estimado valores de transmisión del virus en 5, 8, 14 y 18% de niños a cuyas madres les ha sido establecida la infección (p. ej.: cuando los niveles de virus en sangre se esperan bajos)13,14 y 16 o 29%15 durante infección materna aguda (durante la seroconversión y cuando la madre muestra síntomas de Sida, estando baja la viremia)16. Un estudio internacional multicéntrico analizó varias pruebas de transmisión madre hijo a través de la lactancia que miraban la adquisición postnatal tardía de menores que permanecían sin infección hasta dos y medio meses post – parto, encontró que solo 49 de 902 (5.4%) y que fueran amamantados entre 3 y 36 meses, resultaron infectados17.

Parte de la confusión existente en la determinación del riesgo de transmisión del Sida por medio de la lactancia materna se debe al fracaso de los investigadores para definir “Lactancia”. También en muchas de las investigaciones la duración de la lactancia puede ser muy corta18-19, y el grado de exclusividad desconocido. Múltiples autores han especulado con el hecho de que el daño ocurrido en la mucosa oral o grastrointestinal que puede ocurrir con la introducción de otros alimentos y líquidos podrían facilitar la infección del niño con el virus, mediante la leche materna.21,22,23

Las Naciones Unidas en 1998 publicaron unas guías para los encargados de manejar la Salud, tomar las decisiones y supervisores24,25,26 acerca de cómo debía aconsejarse a las madre VIH positivas la alimentación de sus bebés, antes de que cualquier bien elaborado estudio pueda determinar el posible impacto de la lactancia exclusiva en lo relacionado con la transmisión madre hijo. El primer estudio en establecer este aspecto, logró determinar que la lactancia materna exclusiva en los primeros meses de la vida, puede incluso conferir un efecto protector contra la transmisión del VIH en el parto. A los 3 meses, 103 bebés alimentados exclusivamente al seno tenían un riesgo de transmisión (14.6%) similar al de 156 bebés que nunca fueron amamantados (18.8%) y estadísticamente menor que 290 que habían recibido otros alimentos y líquidos, adicionalmente a la leche materna (24.1%)27. El seguimiento, a los 15 meses, indicó que no había diferencia en las tasas de transmisión entre bebés que habían recibido alimentación artificial exclusiva durante los 3 primeros meses (19.4%) y aquellos exclusivamente amamantados (21.8%). Persiste aún una tasa mayor de transmisión dentro del grupo que recibían alimentación mixta (28.2%)28.

Aunque no lactar el bebé evitará todas las posibilidades de transmisión madre hijo a través de la leche materna, las implicaciones de esta determinación en la supervivencia del bebé en ausencia de lactancia tiene mayores desafíos y supone una mayor supervigilancia. Las guías deben ser adaptadas para situaciones especiales y para circunstancias específicas de algunas madres en particular, en especial aquellas que viven en ambientes empobrecidos.

Muy poco se sabe acerca del impacto que tiene suspender la lactancia en comunidades donde ésta es la norma, por ejemplo en el África. Poca atención se ha dado al hecho de no amamantar al bebé, lo cual identificaría de inmediato a la mujer como VIH positiva, sin mencionar las consecuencias sobre la fertilidad y el incremento de la población si se perdieran los efectos contraconceptivos de la lactancia. Aun con la máxima higiene, los niños alimentados con fórmulas artificiales tienen tres a cuatro veces más oportunidades de presentar diarrea infecciosa que los niños alimentados al seno y presentan tasas más altas de infecciones respiratorias, óticas y otras29. En aquellos lugares donde las enfermedades infecciosas y la malnutrición son las causas primordiales de muerte infantil, la alimentación artificial aumenta sustancialmente los riesgos de muerte16,30. Un análisis reciente de la OMS realizado en los países en desarrollo, encontró que los bebés alimentados artificialmente tienen 6 veces más posibilidades de morir en los primeros dos meses de vida que aquellos que sí reciben lactancia materna. Ello incluye además que es muy difícil, si no imposible, suministrar sustitutos de la leche materna en los lugares de bajos privilegios31.

Claramente, en este punto se puede afirmar que no hay una respuesta clara a la inquietud de las madresVIH positivas sobre cuál es el método más seguro para alimentar a sus hijos. En particular no hay investigaciones disponibles que determinen las tasas de transmisión del virus del sida a través de la lactancia de madres VIH positivas que reciben un tratamiento antiviral y entre lactantes que también reciben tratamiento al nacimiento, Aparentemente esas tasas son bajas en el caso de que la lactancia sea exclusiva, se sigan correctamente las normas de la correcta lactancia para reducir los daños al pezón y donde se evitan las causas que pueden ocasionar daño en la mucosa oral del bebé mediante la succión oral y otras prácticas. Verdaderamente podría ser posible que se lograra determinar si el bebé, en cualquier momento se infecta, antes de que la lactancia exclusiva termine, mediante la adición de dieta complementaria adecuada para el bebé. Si el bebé se convierte en VIH positivo la lactancia podría ser continuada.

Adicionalmente es posible que la madre VIH positiva pueda desear someter su leche a la desactivación del componente viral antes de ser alimentado. Tristemente las guías de las Naciones Unidas también fueron publicadas antes de que se realizaran las investigaciones para desarrollar y probar métodos que permitan hacer estas cosas, como hervir la leche a cierta temperatura o congelarla. Los Bancos de sangre utilizan la esterilización de Holder que mantiene la leche 62.5°C durante media hora. Hervir la leche también inactiva el virus del sida y aunque igualmente destruye algunos componentes en la leche materna, la leche humana hervida es aun mas fisiológica para el bebé que la fórmula preparada de una leche animal.20

Una madre a quien se diagnostica una infección por el virus del SIDA debe ser muy bien informada para que pueda tomar la decisión del mejor método para alimentar a su bebé. No es conveniente contraindicar los beneficios nutricionales, inmunológicos y emocionales de la alimentación al seno para el bebé. Las guías de las Naciones Unidas reiteran que las madres VIH positivas tienen derecho a tomar decisiones muy bien informadas sobre cómo realizar la lactancia y los trabajadores de la salud están obligados a dar todo el soporte necesario para llegar a estas decisiones. Sin embargo, las madres VIH positivas deben conocer las leyes locales y las normas de salubridad en el sentido de que la alimentación materna en ellas es un asunto controversial, especialmente en países desarrollados, tales como los Estados Unidos. Se necesitan investigaciones adicionales, junto con la reevaluación cuidadosa de los programas que, arbitrariamente, contraindican la lactancia materna en madres VIH positivas.

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