Medicina Basada en la Evidencia, ¿Dónde se Encuentra la Información?

En gran parte del mundo, los medios electrónicos con actualizaciones periódicas, ya sean CD-ROM, discos de computador o Internet, han hecho una gran explosión en la última década, hasta el punto que estén relegando a un segundo plano el material impreso – llámese libros de texto – como fuente de evidencia. Las revistas científicas si bien todavía vigentes como sitios de comunicación y alerta sobre nuevos conocimientos obtenidos, posiblemente sigan el mismo curso en el futuro. Y esto no es de extrañar ya que los medios electrónicos son una forma de comunicación con muchas potencialidades y versatilidad; pueden ser accedidos literalmente desde cualquier parte del mundo, a través de una infraestructura relativamente sencilla, con una capacidad constante y creciente de mantenerse actualizados.

Las fuentes que se basan en computadoras son tan eficientes, que pueden brindar la información necesaria en menos de 30 segundos51. Por vía telefónica o satelital, por ahora en forma gratuita, puede accederse a los contenidos de los volúmenes de las revistas periódicas, a las bases de datos que recopilan artículos biomédicos y a otras en las que directamente se encuentran publicaciones primarias y secundarias de la evidencia relevante.

En las revistas periódicas, vía virtual, tan sólo se está en capacidad de revisar de ellas los resúmenes o abstracts, ya que el texto completo (full text) sólo puede ser obtenido si se paga un dinero o si se dispone de la palabra de acceso que le confiere el estar suscrito a la publicación.

En el intento de sistematización progresiva de la información, se han ido construyendo “bases de datos” especializadas en literatura médica52, que intentan recopilar la mayor y mejor evidencia disponible, convirtiéndose en fuentes electrónicas de evidencia. Además de la base de la Colaboración COCHRANE 44, de la que ya hablamos, la base de datos MEDLINE es la mas grande recopilación de la literatura biomédica existente 52 que, como sucesora del Index Medicus, reúne a la fecha cerca de la mitad de la biblioteca nacional de medicina de los EE.UU (https://www.nlm.nih.gov), representando cerca de 4.000 revistas, más de 11 millones de resúmenes y 400.000 nuevas entradas cada año. Se estima que tan sólo contiene el 20% de la literatura mundial, sin embargo es la mejor y más selecta información. Las búsquedas a través de MEDLINE son más sensibles que a través de otras bases, pero se introduce por consiguiente en ocasiones demasiado material no relacionado.

Hoy existen bases de casi cualquier condición y hay que preferirlas al MEDLINE si la pregunta que se tiene es demasiado concreta y relacionada con el tópico de dicha base. Además de ser muy específicas y reunir todo el material relacionado, pueden contener resúmenes y revisiones sistemáticas con sus recomendaciones y comentarios respectivos, convirtiéndose en fuentes electrónicas de evidencia secundaria.

Al final del presente capítulo, el lector podrá encontrar un directorio de direcciones electrónicas de cierta utilidad clínica, para el acceso a diferentes bases de datos y páginas de la red. Anexos 1. y 2.

ANEXO 1
Algunas bases de datos de utilidad en literatura biomédica

AIDSLINE: Cubre SIDA y VIH desde 1980.

Allied and Alternative Medicine: Contempla medicina alternativa y complementaria.

American Medical Association Journals: Ofrece los textos completos de la revista JAMA desde 1982.

ASSIA: Base de datos de resúmenes sobre artículos de ciencias sociales con cubrimiento especial en psicología, sociología, política y economía, desde 1987.

BIREME: Base de datos del Centro Latinoamericano y del Caribe de información en Ciencias de la Salud

Cancer-CD: Una fusión de los artículos desde 1984 entre el Embase y cancerlite en un disco producido por Silver Platter. Los discos de CD-ROM se actualizan cada 4 meses.

CINAHL: Enfermería, salud ocupacional y educación en salud, desde 1983. El CD-ROM se actualiza mensualmente.

Cochrane Library: Ensayos clínicos, revisiones y metanálisis. El CD-ROM se actualiza cada 4 meses.

Current Contens Search: Desde 1990 indexa todos los artículos de las revistas que han sido aceptados para publicación pero aun no han sido publicados.

Current Research in Britain: Base de datos de los ensayos clínicos en progreso en el Reino Unido.

Embase: Su tópico de predilección son medicamentos y farmacología. En este sentido es más actualizado que MEDLINE y tiene más cobertura de la comunidad Europea. Los CD-ROM se actualizan mensualmente.

MEDLINE: Contiene cerca de 11 millones de resúmenes indexados en casi 5000 publicaciones desde el año 1966. Tiene secciones especiales en Cáncer, Toxicología, SIDA. Los CD-ROM se actualizan cada 4 meses.

Science Citation Index: Referencias indexadas citadas en artículos así como los autores, títulos, resúmenes y citaciones de artículos. Útil para seguir los procesos y progresos de un artículo clave y para obtener direcciones de autores.

Toxline: Desde 1981 recopila artículos relacionados con toxicología, productos químicos y medicamentos en seres vivos.

ANEXO 2
Algunas direcciones de importancia en medicina a través de internet

Biblioteca nacional de medicina, instituto nacional de salud usa:
https://www.nlm.nih.gov
https://igm.nlm.nih.gov
httpr.gov://www.ahcp

Constipación:
https://www-med.standford.edu/MedSchool/DGIM/Teaching/Molules/Constipationl

Dolor abdominal:
https://planetree1.utmem.edu:80/StudentPages/ABDPAINl

Etica:
https://www.mcw.edu/bioethics

Infecciones:
Boletín de Enfermedades Infecciosas Alrededor del mundo del CDC:
https://www.crawford.com/epo/mmwr/world.htlm

Servidor CDC
https://www.cdc.gov/

Tópicos de cuidado primario en enfermedades infecciosas:
https://uhs.bsd.uchicago.edu/uhs/topics/subtopics/infectiousl

Guias y consensos
Guía de antibióticos colegio de Wisconsin:
https://www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.htlm

Guías de Cuidado Preventivo Instituto Nacional de Salud USA:
https://text.nlm.nih.gov/ahcpr/guidescl

Catálogo de Guías de Práctica Clínica (GPC):
https://www.amda.ab.ca/cpgs/category

CMA:
https://hpb1.hwc.ca:8400/infobase/clinical

Dolor (Adultos):
https://text.nlm.nih.gov/ahcpr/apm/www/apmatocl

Dolor (Niños):
https://text.nlm.nih.gov/ahcpr/apm/www/apmpqcvrl

Historia de la medicina:
https://www.nlm.nih.gov/hmd.dir/oli.dir/indexl

Nutrición:
https://www.alaska.net/~tne/

Pediatria
Archivos de Pediatría y Medicina del Adolescente:
https://www.ama-assn.org/journals/standing/ajdc/ajdchomel

Base de datos sobre Guías de Prevención del CDC:
https://aepo-xvd-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/prevguid/htm

Cuidado Crítico Pediátrico:
https://pedsccm.wustl.edu/
https://medicina.ub.es/All-Net/mail

Epilepsia, Liga Contra la Epilepsia (Colombia)
https://www.epilepsia.org

Farmaco-terapéutica Pediátrica
(Revisión mensual)
https://www.med.virginia.edu/cmc/pedpharml

Grupo de Revisión colaborativo del COCHRANE Neonatal:
https://SILK.NIH.GOV/SILK/COCHRANE/Cochrane

Infecciones en pediatría:
https://www.slackine.com/child/idc/idchome

Investigaciones en pediatría:
https://www.wwilkins.com/PDR/0031-3998tocl

Políticas de la Academia Americana de Pediatría:
https://www.aap.org/policy/pcyhome

Radiología Pediátrica:
https://www.pediatricradiology.com
https://WWW.UAB.EDU/pedradpath/caseslocl
https://ww2.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxrayl

Sección de Oncología Pediátrica del Instituto Nacional de Cáncer de USA:
https://cancernet.nci.gov/indexl

Vacunación:
https://medix.mmi.uct.ac.za/~jmoodie/j07htmll
https://www.med.uiuc.edu/immunizel
https://www.pediatrics.org/all.shtml

Pediatrics:
https://www.pediatrics

REVISTAS DE MAYOR CIRCULACIÓN:

Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA):
https://www.ama-assn.org/journals/standing/jama/jamahouse

Revista Médica Británica – British Medical Journal (BMJ):
https://www.bmj.com/bmj/
Centro para el Control de Enfermedades – (CDC MMWR):

https://www.crawford.com/cgi-bin/kidofwai.pl

¿Cómo se Accede y Recupera la Información?

El vehículo imprescindible es un ordenador personal (PC) que por vía electrónica (Internet o CD-ROM), se conecta con la fuente de información.
Como lo hemos expresado previamente MEDLINE es la fuente más completamente indexada y los renglones a continuación se aplican a su utilización aunque puede ser un modelo para otros bancos y sistemas de búsqueda.

Una vez en la base de datos escogida, se procederá a realizar la búsqueda mediante la digitación, en la ventana de comandos, de palabras o frases en idioma inglés que reciben el nombre genérico de términos de búsqueda, siguiendo cierta secuencia53.

En los procesos de almacenamiento de la información, en las diferentes bases de datos de la literatura biomédica, intervienen técnicos que obedecen a una serie de lineamientos para el archivo de esa información. Tales lineamientos dependen, entre otros, de los términos médicos utilizados, del título del artículo, de las palabras claves o de la repetición de esas u otras palabras en el resumen ejecutivo. Esto ha originado una nueva “cultura” en las publicaciones científicas. No sólo es necesario desarrollar y publicar un artículo, incluso en una prestigiosa revista, sino posiblemente más importante, rodearlo de una serie de señales que posibiliten a cualquier persona, encontrar el trabajo de nuestra autoría. He aquí la importancia de títulos adecuados, resúmenes estructurados completos y las menospreciadas “key words” que exigen los editores de las revistas.

El proceso de búsqueda electrónica tiene ciertos pasos puntuales 53. El primero de ellos es encabezar las acciones con la condición, el tópico o el tipo de pacientes de nuestra pregunta, por medio de una de dos aproximaciones alternativas. Una consiste en seleccionar del índice electrónico o “Thesaurus” de la base, el o los términos médicos acordes con la pregunta de búsqueda, que en MEDLINE se denominan Medical Subject Headings (MeSH) y que para cada artículo en especial son asignados por un “indexador” profesional. La otra opción es la de digitar directamente en la ventana de comandos, las palabras textuales que identifican nuestra pregunta y que generalmente están contenidas en el título, en el resumen o en el texto de los artículos (v.gr. “acute bronchiolitis”). Estas dos aproximaciones tradicionales para recuperar la información, se dirigen a encontrar aquellas señales con las que están signados los artículos originales.

La utilización de los MeSH no deja de tener ciertos inconvenientes. Se estima que tan solo la mitad de la información contenida en MEDLINE está adecuadamente indexada. Para dar una idea de las dificultades que esto puede entrañar, usted podrá contrariarse al apreciar que una condición médica como la Falla Renal por ejemplo, no está indexada como “Renal Failure” sino como “Kidney Failure”. Entonces, la utilización de MeSH puede ocasionar pérdida de información. Siempre deberá preferirse el iniciar la búsqueda con las palabras textuales, máxime si se desconocen los MeSH apropiados.

El segundo paso consiste en combinar términos a través de conjunciones disyuntivas “OR” (“o”), o copulativas “AND” (“y”); la conexión “OR” en una búsqueda recoge todos los artículos que contienen cada uno de los términos y por lo tanto se aumenta la sensibilidad de la búsqueda pero se corre el riesgo de involucrar demasiada información superflua (falsos positivos). Con la conexión “AND” se obtienen exclusivamente aquellos artículos que contienen ambos términos y por lo tanto se aumenta la especificidad pero con el riesgo de perder algunos artículos importantes (falsos negativos).

El tercer paso reside en buscar palabras o términos relacionados con los MeSH escogidos o las palabras de texto utilizadas y agregarlos mediante conjunciones disyuntivas “OR”; en este sentido hay siempre que ser tan simple y específico como sea posible sin que ello determine perder tanta información. Si para un tópico o condición se desconoce el término específico que mejor lo define o bajo el cual está principalmente indexado, una alternativa muy efectiva es buscar términos emparentados precediendo los términos de búsqueda con palabra “Explode”. Ejemplo, “Explode acute bronchiolitis”.

Finalmente se encuentra el uso de los “filtros metodológicos” 53 que se anexan abreviadamente entre paréntesis a los términos de búsqueda. Estos buscan encontrar con la mayor sensibilidad los mejores artículos relacionados a los 4 cursos de acción más prevalentes, vale decir, diagnóstico, pronóstico, causalidad y tratamiento. Los principales filtros consisten en restringir por el tipo de publicación (pt), por el título, subtítulo o encabezado (sh), por el texto (tw), o por aspectos como el año de publicación (py), etc. (Anexo 3).

ANEXO 3

Mejores términos para mayor sensibilidad en la obtención de estudios de diagnóstico, pronóstico, causalidad o tratamiento en MEDLINE. Modificado de Haynes y cols. 53

PARA ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO:

Diagnosis& (pe) *
Explode sensitivity a#d ** specificity
or Diagnosis& (pe)
or Diagnóstic use
or Sensitivity (tw) ***
or Specificity (tw)

PARA ESTUDIOS DE PRONÓSTICO:

Exp **** cohort studies Incidence
or Exp mortality
or Follow-up studies
or Mortality (sh) *****
or Prognosis:
or Predict:
or Course

PARA ESTUDIOS DE CAUSALIDAD, ETIOLOGÍA O RIESGOS:

Risk (tw)
Exp cohort studies
or Exp risk
or Odds and ratio: (tw)

or Relative and risk (tw)
or Case and control: (tw)

PARA ESTUDIOS DE TRATAMIENTO O INTERVENCIONES:

Clinical trial (pt) ******
Randomized controlled trial (pt)
or drug therapy (sh)
or Therapeutic use (sh)
or Random:(tw)
* pe = pre – explode
** a#d = no es un error de digitación
*** tw = testword
**** Exp = explode
***** sh = subheading
****** pt = Publication type