Una Estrategia Clínica para la Actualización y la Toma de Decisiones

Medicina Basada en la Evidencia

Dr. Jairo Echeverry Raad;Profesor Asistente Departamento de Pediatría y Centro de
Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia,
y Servicio de Lactantes, Hospital de la Misericordia, Santafé de Bogotá, Colombia.
Dra. Patricia Agualimpia Franky; Médico Pediatra,
Universidad Nacional, Santafé de Bogotá, Colombia.

Un reputado decano de Medicina a sus
estudiantes graduandos:”…..sabemos
que la mitad de lo que les hemos
enseñado hasta hoy, no va a ser cierto
en cinco años….. desafortunadamente
no sabemos cuál mitad”.
Fecha de Expiración del manuscrito actual:
Trece de abril del año dos mil dos.

Antes de iniciar la lectura, el lector deberá despojarse de cualquier prevención que tenga para con este tema; la Medicina Basada en la Evidencia jamás podrá o deberá reemplazar la capacidad propia e inalienable, que tiene todo clínico, en la toma de sus decisiones.

Tanto como fuese posible, las decisiones clínicas deberían sustentarse en evidencias, sin embargo, únicamente el 20% de la práctica médica se haya basada en hechos de rigurosa efectividad1 .

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un método eficiente, para mantenerse actualizado, sustentándose en el manejo adecuado de la enorme y creciente evidencia disponible2. Es una estrategia idónea para mejorar la calidad del cuidado médico, la utilización en forma racional de los recursos disponibles y la auditoría de los servicios de salud que se ofrecen y prestan3.

A través de ella hemos comprendido, por ejemplo, que después del primer ensayo clínico publicado en Lancet en 19814 y después de cerca de 300 publicaciones de calidad sobre sus efectos, la administración profiláctica o terapéutica en dosis repetidas de surfactante natural, en la membrana hialina del recién nacido, es efectiva a corto y largo plazo.

También lo propio de los efectos marginales y poco costo-efectivos de los broncodilatadores en la Bronquiolitis Aguda5 , la incertidumbre reinante en los esteroides en sepsis6 o los efectos deletéreos, con incremento en los riesgos de morir, tras la administración de albúmina y coloides en pacientes críticamente enfermos7,8.

En otros terrenos igualmente hemos aprendido que “enseñar es aprender el doble” (los residentes de pediatría que enseñan, aprenden dos veces más), que avisarle al familiar de un paciente o al grupo de enfermería la fecha anticipada de salida del Hospital reduce las estancias hospitalarias10, que si a los médicos se les reembolsa bajo la modalidad “pago por servicios”, en vez de un salario, rinden mejor hacia los pacientes, su cuidado, las Instituciones y ellos mismos11.

Es obvio que todos los resultados esperados son atractivos desde la perspectiva de los pacientes, de la sociedad, de los pagadores y proveedores de los servicios en salud y sin duda han sido responsables de su popularidad y creciente número de adeptos (clínicos, cirujanos y enfermeras) en la última década del siglo XX12,13. Aún así existen detractores que, más por temor y desconocimiento, piensan de ella como una moda efímera de los “tiempos modernos”14.

En los siguientes párrafos se explorarán los factores que motivaron su utilización, su definición, estructura general y procesos, contrastando sus fortalezas, debilidades y críticas, y expresando la manera cómo ajustaría este modelo en la práctica tradicional de la medicina en el actualidad.

No son objetivos diferentes de este capítulo sino los de ofrecer un panorama general y algunas particularidades de la MBE, atendiendo al hecho que sólo su práctica regular y sistemática, por quien esté interesado, dará capacidades, habilidades y suficiencia en el manejo y utilización de esta herramienta de aprendizaje, de actualización y para el cuidado de los pacientes.

¿Cuáles son los Orígenes y Motivos de la MBE?

La concepción de la MBE pudo haber tenido sus orígenes filosóficos en la primera mitad del siglo XIX en París15 y fue retomada, y acuñada como tal, por la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster en Canadá, en los años ochenta16, con el objeto de identificar el proceso educativo que utilizaba dicha universidad en la formación de sus estudiantes de medicina17.

Si bien readquirida inicialmente como un método de aprendizaje, con base en la solución de problemas, pronto, dada su versatilidad y siguiendo iguales lineamientos, fue extendida (también como una herramienta) a la toma de decisiones clínicas en la cabecera de los enfermos15,16.

Al explorar los motivos sobre los cuales la Universidad de McMaster fundamentó un cambio en su modelo pedagógico, podemos de la misma manera explicar como la MBE podría ser apropiada por la comunidad médica como un cambio de paradigma o de ortodoxia en su ejercicio 17. Es indudable también que ostenta debilidades y que es incapaz de ofrecer explicaciones a todas las dudas y problemas que se generan pero, también lo es, que con adecuada y juiciosa utilización, dentro de un marco ético por excelencia, el balance costo / beneficio es altamente positivo a favor de ella.

Los médicos y demás integrantes de la salud, cada vez tenemos menos tiempo disponible para leer y mantenernos actualizados en nuestras disciplinas. Sackett 15, en una encuesta realizada entre estudiantes y médicos de un hospital universitario, estimó que el tiempo invertido por ellos para la lectura acerca de los problemas de los pacientes a su cargo, fluctuaba entre 15 y 60 minutos semanales. Los mayores tiempos eran invertidos por los estudiantes de pregrado, y los menores por los internos, los residentes de primero y segundo años y aquellos profesores que egresaron como especialistas después de 1975. Ante la pregunta “¿leyó usted algo sobre sus pacientes en la última semana?”, más del 75% de los internos y 40% de los profesores egresados después de 1975, manifestaron no haberlo hecho.

Hay un incremento progresivo de la información en todo el mundo. Para el caso del área de la salud, sólo para tener una idea de su magnitud, se considera que anualmente se editan más de 6.000 libros nuevos y que se publica un artículo científico cada 20 segundos19. Para Medicina Interna particularmente, hay a nivel internacional 20 revistas de trayectoria que publican artículos de importancia para la especialidad y que representan cada año algo así como 6000 artículos. Esto implica que si un Internista estuviera dispuesto a revisar toda la información relevante a su especialidad, tendría que leer cerca de 16 artículos al día, los 365 días del año20.

Los avances del conocimiento en ciencias básicas, el advenimiento de nueva tecnología y la evaluación de dichos avances y tecnologías a través de estrategias poderosas de investigación y estadística, imposibilitan a los no iniciados en esos menesteres a la lectura y apreciación crítica adecuada de ellas21. No se está en verdadera capacidad de identificar cuál de toda esa información es relevante, válida, útil y aplicable22. Recientemente expresábamos en un foro23 , que aunque es posible que más del 90% de la literatura médica mundial sea “inservible”, el 10% restante corresponde a los artículos con los mejores estándares técnicos, que responden importantes dudas del ejercicio médico y con los que podemos ayudar efectivamente a los pacientes.

La mayoría de nosotros, cada vez más ocupados, perdemos el tiempo o fallamos al buscar y obtener la información y no poseemos las habilidades para leer y apreciar críticamente la evidencia disponible 21 ,22. Dicho de otra manera, carecemos del tiempo y las habilidades para establecer qué partes de la información acumulada en nuestro cerebro, y qué de la nueva, es válida, vigente o correcta24.

Un interesante estudio25 reveló como para cada médico después de una jornada matutina de consulta ambulatoria, en la que se atendían en promedio 8 a 9 pacientes, se generaban 16 dudas. Estas se relacionaban con cuatro aspectos: diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento. Sólo el 30% de las dudas eran resueltas en el momento de las consultas, gracias a que se disponía de otro médico o profesional más ilustrado en el tema y al que se le interrogaba al respecto. Los restantes interrogantes generalmente permanecían sin resolver. Las principales razones expresadas para que esto sucediera fueron, la mala organización de los artículos de las revistas, la antigüedad de los libros de texto (en promedio mayores de 10 años de editados), la inadecuada indexación de libros, temas y fuentes de datos, el desconocimiento de un sitio apropiado para buscar, y la falta de tiempo requerido, en relación con el disponible, para encontrar en la biblioteca toda la información.

Un aspecto crítico, condicionante de la aparición de la MBE, se puso de presente después de revisar la efectividad de las estrategias educativas diseñadas para cambiar el desempeño de los médicos y los resultados en el cuidado de la salud26. Los métodos de Educación Médica Continuada de amplio uso tales como conferencias, charlas magistrales, material instructivo enviado por correo o entregado en la visita, tienen un efecto directo muy pequeño en el sentido de cambiar la práctica profesional, actualizarse y reemplazar los conocimientos aprendidos27. Sin una estrategia contundente, la mayoría de los médicos permanecen con los planes terapéuticos aprendidos durante la formación de pregrado así hayan egresado hace mucho tiempo. De otro lado las visitas médicas, los cursos teórico-prácticos y las opiniones de líderes y expertos en la materia, sí lo logran hacer28,29. No es extraño que estas hayan sido regularmente las estrategias financiadas por la industria farmacéutica para sus programas de “educación médica continuada”, pero es desafortunado ya que dado sus orígenes, no se está seguro de la libertad de sesgos que presenta la información suministrada a los médicos durante esas estrategias.

Sibley y colaboradores30, en un ensayo clínico aleatorio (nivel de evidencia II) demostraron como después de intervenir por medio de un proceso de educación médica continuada con tópicos importantes para la práctica, durante 18 meses, la mejoría observada en la calidad del cuidado fue de tan sólo el 6% (clínicamente no significativa) en los médicos intervenidos en comparación con los controles a quienes no se les impartió ningún tipo de instrucción. Paradójicamente en aquellos quienes no eran afectos por este método de actualización, la mejoría observada fue del 10% con respecto a los controles. Los autores concluyen que la Educación Médica Continuada “no sirve cuando se desea y necesita, funciona mejor desconcertantemente en quienes nunca tomarían dicho tipo de estrategia de actualización y no ocasiona una mejoría importante en el cuidado médico 30.

Existe suficiente evidencia (nivel III y IV) que soporta cómo la actualización médica está en relación lineal inversa con el tiempo transcurrido después de haberse graduado como médico, aun si se lucha contra esa pérdida de actualización e incluso trabajando regularmente en instancias universitarias31. La actualización y las posibilidades de mantenerse actualizado van decreciendo con el paso del tiempo (Síndrome de obsolescencia progresiva)32.

Hace más de 20 años se estableció, por ejemplo, que el conocimiento específico de un tema tan importante, para pacientes y médicos, como es el manejo de la Hipertensión Arterial podría predecirse exclusivamente en función del número de años de egresado y no por el estadio, severidad o repercusión de ella en los órganos blanco33.

La evidencia ha sido tan razonable que ha permitido recomendar, en algunos estados de la unión americana, la expedición de certificaciones de práctica médica por vigencias limitadas, que son renovadas una vez se aprueben exámenes periódicos de suficiencia 31 .

El modelo de educación tradicional en la enseñanza y aprendizaje de la medicina, está diseñado para la producción de médicos magníficos, menorizadores de contenidos, contestadores de exámenes, pero de muy corta vida científica y con imposibilidad de responder las nuevas preguntas que van surgiendo en su ejercicio diario 32,34 .

Entonces la escasez de tiempo que se dispone para leer sobre los problemas de los pacientes, la avalancha de información, las dificultades para discriminar aquella que es válida y relevante, el advenimiento de nueva tecnología diagnóstica y terapéutica y el desarrollo de diseños de investigación cada vez más complejos para evaluarla, la ineficiencia de los programas regulares de Educación Médica Continuada y el deterioro progresivo de los niveles de actualización, en el marco del método tradicional de estudio de la Medicina, fueron los factores que motivaron el resurgimiento de la Medicina Basada en la Evidencia como un nuevo paradigma35 en el ejercicio de la práctica clínica. Uno necesita una herramienta que le permita buscar, encontrar, evaluar y aplicar toda la evidencia en un determinado tópico y esa herramienta es la MBE36.

La MBE considera que las características presentes en la práctica médica convencional (sustentada exclusivamente en la intuición, en la aplicación de modelos fisiopatológicos y la experiencia clínica no sistemática) son insuficientes e inconsistentes en el momento de tomar decisiones adecuadas 17.

No hay pruebas que establezcan que practicar MBE es mejor que hacerlo sin base en ella17,37 . No las hay que demuestren que los practicantes de la MBE son mejores médicos que los practicantes de la Medicina Basada en la no Evidencia. Sin embargo sí las hay que ante condiciones puntuales los primeros se mantienen actualizados más eficientemente y acorde con el cuerpo de tal evidencia17,38 . Nosotros nos desactualizamos y nuestros pacientes pagan el precio de nuestra obsolescencia15.

¿Cuáles son las Ventajas de Practicar MBE?

Son muchas las ventajas de practicar la MBE 16, unas muy tangibles y otras teóricas. La primera de ellas es que se aprende a “aprender” y a mantenerse actualizado; estudios analíticos han demostrado diferencias consistentes y significativas de practicar MBE en comparación con el modelo tradicional de aprendizaje, en el sentido de evitar la pendiente decreciente en la actualización médica 38.

Aunque difícilmente demostrable, el practicante de la MBE es más conciente y confiado en la toma de decisiones, gracias a que logra disminuir, más que en su contraparte, la incertidumbre reinante. Esto es más significativo cuando sobre ellas influyen variables no puramente médicas sino de tipo social y económico.

Otro aspecto positivo es la facilidad que tienen los más jóvenes, en cualquier nivel de formación, incluso no necesariamente médica, para aprenderla y practicarla. Sin embargo téngase en cuenta que con las dificultades que demuestran aquellos más veteranos, lamentablemente se pueden ahondar las diferencias existentes entre unos y otros.

Dado que desde su perspectiva se contemplan los artículos de investigación científica de una manera diferente y más a fondo, se mejoran los hábitos de lectura y se incrementa el entendimiento de los métodos y estrategias de investigación.

En ese sentido pudiera llegar a convertirse en un momento dado en el puente, hasta ahora inexistente, que una la investigación médica, la educación médica y la práctica clínica. Además con la evidencia de un lado y el poder político juicioso del otro se ayuda a mejorar el uso de los recursos disponibles.

Finalmente, se obtienen progresivas habilidades en el manejo de los computadores y todos los aspectos de la informática. Sabiamente alguien decía que el fin ulterior de la informática, en un mundo cada vez más rápido y avasallante como el que estamos viviendo, es el de permitirnos llegar a nuestras casas todos los días una hora más temprano, para disfrutar de la familia.

¿Cuáles son las Críticas, Rechazos y Barreras de la MBE?

La MBE tiene este tipo de aspectos tanto para su enseñanza como para su práctica, pero es claro que la mayoría de ellos se derivan de la mala interpretación y de los usos inadecuados de que es objeto17.

Lo primero es que la MBE ignora la experiencia y el juicio clínico. Es entendible que en el razonar de muchos médicos, no se esté dispuesto a “tirar por la borda” tantos y tan valiosos años de ejercicio y experiencia. Sin embargo, la MBE considera que sustentar la toma de decisiones exclusivamente en los juicios y la intuición es altamente sesgado y riesgoso.

Como se verá más adelante la MBE aporta pruebas a la experiencia clínica y la decisión de cuáles de ellas pueden ser aplicadas a los pacientes es patrimonio del juicio de cada persona.

Un segundo error de interpretación es que la MBE sólo se surte de la Evidencia perfecta, esto es, de aquella que es obtenida a través de los más puros ensayos clínicos aleatorizados, dejando de lado los resultados obtenidos a través de otros diseños menos libres de sesgos como los estudios de cohortes, casos y controles, series de casos, etc. Con más frecuencia de lo que se esperaría, no existe evidencia con suficientes pergaminos y se está obligado a la toma de decisiones en medio de la escasez y pobreza de pruebas. El predicado de la definición de MBE, como lo veremos, no es la mejor evidencia sino la mejor evidencia disponible (el subrayado es nuestro). La MBE coloca en su sitio justo el estado de las pruebas y las recomendaciones derivadas de ellas.

Hemos encontrado, como otros autores 16 , 17 , 37, una serie de barreras que dificultan la enseñaza, el aprendizaje y la práctica de esta herramienta.

Estas barreras, a nuestro modo de ver, se ubican en uno de cinco dominios interconectados: el médico, la informática, la evidencia, los recursos y el sistema de salud.

Con referencia al dominio médico, son muchos y poderosos los obstáculos que hemos podido observar. El más importante es que existe, en el gremio, un desconocimiento de la filosofía y estrategias de la MBE; el temor a lo desconocido ocasiona férreos sistemas defensivos.

Otros no tienen deseo de cambiar los paradigmas preestablecidos porque los contenidos y las habilidades necesarias para practicarla son intimidatorios, o por que son escépticos del verdadero valor y utilidad de esta práctica. Paradójicamente este aspecto es más evidente en muchos miembros del personal docente, los cuales son poco entusiastas en lo que concierne a modificar su docencia y su práctica con base en estos dictados16,17. Además, ya que puede ser aprendido más fácilmente por estudiantes, se pueden generar diferencias en las relaciones entre profesores y alumnos por que no se comparten la misma filosofía, estructura y procesos.

En el dado caso que se tenga los deseos y actitudes, algunos carecen de las destrezas necesarias para elaborar adecuadas preguntas de búsqueda y para realizar dichas búsquedas de una manera eficiente.

Por otro lado algunos no disponen de tiempo, como para aprenderla y practicarla, fruto de un trabajo clínico cada vez más intenso. La MBE, hay que decirlo, no tiene como objetivo fundamental acelerar el proceso de actualización. Es posible, incluso, que a través de su práctica se incremente, más que se disminuya, el tiempo invertido para mantenerse actualizado. Muy a nuestro pesar a la gente le gustan los procesos sencillos como las recetas de cocina y las respuestas rápidas y fáciles 37.

Hay una barrera coyuntural, diríamos más bien generacional, que es el temor que tenemos los médicos, con ciertos años, a la tecnología informática. El computador personal llegó para quedarse y se está convirtiendo día a día en el adminículo fundamental y por excelencia para facilitar y agilizar nuestro trabajo. La informática es el brazo derecho de la MBE y por esto aquellos con “informatofobia” tienen especiales dificultades en algunas fases de su proceso. No podemos tampoco olvidar, especialmente en estas latitudes, que los escasos recursos económicos riñen con la consecución de equipos y software adecuados y con la conexión con las bases de datos bibliográficas necesarias para el trabajo. Las bases de datos autóctonas, incluso del ámbito latinoamericano, aun están en ciernes39 . Las bibliotecas disponibles, aun universitarias, son incompletas y desactualizadas. No es raro por tanto, en un problema especialmente experimentado a nivel local, que a lo sumo el 30% de la literatura indexada y disponible, puede ser obtenida “aquí y ahora”. A esta insuficiencia se suma un grave sesgo de selección ya que la mayoría de la literatura disponible es de origen anglosajón. Recuerde cuándo fue la última vez que tuvo en sus manos un artículo completo de Japan Journal Antibiotic, Revista Argentina de Pediatría o del Israel Journal Medical Science.

Con respecto a la evidencia, ninguna estrategia existente, incluso la MBE, ha logrado controlar de alguna manera tan abundante flujo de información. No existe un sensor suficientemente sensible y específico que esté en capacidad de detectar aquella información valida, precisa, relevante y aplicable en el escenario cotidiano de trabajo de cada clínico. La abundancia de material inexacto, impreciso e irrelevante termina por fatigar hasta el más estóico de los investigadores.

Las restricciones económicas, dificultan la consecución de infraestructura y recursos, y además favorecen la aparición de fuertes incentivos, especialmente de la industria farmacéutica. El resultado es, tanto un vacío del conocimiento, por inaccesibilidad a la información, como la ocupación de ese espacio por terceros que abiertamente compiten con la evidencia para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

Aunque se han perfilado algunas iniciativas gubernamentales a este respecto en la República de Colombia (a través del Instituto de los Seguros Sociales), es dramática la ausencia en el país de incentivos financieros estatales para capacitar a sus profesionales en esta estrategia y para que sea practicado consuetudinariamente en el cuerpo médico. Bajo las políticas de salud reinantes se juzga y evalúa el volumen de individuos atendidos, los costos y las utilidades que éstos generan, más que la calidad de la atención y los resultados de salud obtenidos como fruto de la aplicación de la mejor evidencia disponible para ello. Los escenarios de entrenamiento, ya consolidados o incipientes, en el país son aun insuficientes para las demandas de educación al respecto, y deberán probar, en largo aliento, que sus egresados logran un verdadero impacto en sus sitios de trabajo a través de su práctica.