¿Cómo se práctica la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?

¿Cómo se practica la MBE (Medicina Basada en la Evidencia)?

Existen tres formas de hacerlo que difieren entre si por la complejidad y la mayor o menor libertad de sesgos en cada uno de ellas. Gráfica 5

Gráfica No 5. Tres formas de práctica de la Medicina Basada en la Evidencia.
Escalafón según el grado de complejidad inherente a cada proceso.

La primera opción es buscar los resúmenes de la evidencia producidos por otros (en forma de publicaciones secundarias) y aplicarlos.

A este respecto en 1991 el American College of Phisicians inició una revista, ACP Journal Club. La cual intentó brindar a los médicos la información actualizada que ellos necesitaban cotidianamente42s.

Un espléndido equipo editorial se encarga de buscar intensamente las revistas que los médicos suelen leer con mayor frecuencia e identificar los artículos que podrían ser útiles para la práctica diaria. A continuación se realiza una apreciación metodológica, descartando y rechazando aquellos que son inválidos o con dudosa aplicabilidad.

Los que logran pasar airosos este filtro inicial son seleccionados para su publicación en una página de la revista bajo el formato de resumen estructurado.

Cada uno de estos resúmenes va acompañado de un comentario. Realizado por un experto en la materia, que une los resultados del artículo con el cuerpo de evidencia existente y extrae el mensaje o la conclusión que ello determina para la práctica.

Con este interesante proceso, de la totalidad de la literatura relevante. Se depuran los trabajos los mejores trabajos (cerca de 300 resúmenes al año) que se publican en forma bimensual como suplemento del Annals of Internal Medicine o a los que se puede tener acceso por vía electrónica Internal Medicine Journals & Publications | ACP (acponline.org)

El resultado final, sumamente eficiente. Es que con la lectura de los resúmenes selectos del 2% al 5% de toda la literatura disponible. Un médico podría estar actualizado si revisara tan sólo una página diaria todos los días del año15,21.

En 1995 American College of Phisicians y la perspectiva europea. British Medical Journal Publishing Group, iniciaron un trabajo colaborativo para publicar Evidence Based Medicine, el cual además de los resúmenes y comentarios publicados en ACP Journal Club, tiene preferencia por estudios que cubren condiciones comúnmente encontradas en todas las especialidades. Estudios secundarios o revisiones sistemáticas y material educativo de cómo practicar medicina basada en la evidencia.

De igual forma puede ser accedida por vía Internet (https://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/) y CD-ROM.

Sin embargo, el hecho que las conclusiones claves que se expresan en este tipo de literatura obedecen tan sólo a un subgrupo de referencias. Es factible que esto determine una falta de reproducibilidad o sea que si el proceso se repite por otros y en otros escenarios se obtengan, como ha sido demostrado , otras conclusiones.

Con casi 30 años de iniciada, pero consolidándose en la última década, la Colaboración Cochrane (https://www.cochrane.co.uk, https://www. cochranelibrary.net/) una fundación británica sin ánimo de lucro, prepara, actualiza y promueve el acceso a las revisiones sistemáticas de la literatura y meta-análisis sobre los efectos de las intervenciones sanitarias, con exclusivo énfasis en los ensayos clínicos aleatorios.

A través de la base de datos Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)44 que se actualiza momento a momento y en la que figuran trabajos ya culminados, otros en proceso de realización y algunos comentarios metodológicos de su trascendencia e impacto clínico.

La CDSR tuvo una predecesora, Cochrane Pregnancy and Childbirth Database (usualmente conocida como la Oxford Database of Perinatal Trial). Una fuente utilizada para encontrar evidencia en cuidado obstétrico y perinatal y que en este sentido cobró fama al alertar desde los años 70 sobre el beneficio de la administración materna prenatal de esteroides para disminuir el riesgo de Enfermedad de Membrana Hialina en los recién nacidos pretérmino.

Se está promoviendo la creación de grupos de trabajo continentales y regionales con el fin de realizar, para íbero-latinoamerica. Una revisión manual de la literatura en lengua española 39 y la consiguiente construcción de una base de datos de consulta con las mismas características de su homóloga británica (https://www.cochrane.es).

Una segunda alternativa es consumir el “paquete completo”. Esto es, el producto final de la revisión sistemática de la literatura y el conjunto de recomendaciones derivadas de ella, y que ha recibido el nombre de Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia (GPC).

Han surgido crecientemente en un intento de corregir los errores de los Task Force, Reuniones de Consenso, Consenso de Expertos, etc.

Sin embargo, al igual que sus predecesores, siguen siendo susceptibles a los sesgos y por supuesto a las presiones externas.

Si las Guías son válidas, se diseminan e implementan apropiadamente y si son asumidas adecuadamente por todos los estamentos. Incluso el médico, pueden llevar a la generación de cambios en la práctica clínica y mejorar los resultados en los pacientes tal como ha sido probado1,45-46.

Una GPC es válida si se identifica y sintetiza la evidencia a través de una revisión sistemática, está adecuadamente compuesto el panel de expertos por representantes clave de las diferentes disciplinas involucradas y se establecen vínculos explícitos entre la evidencia científica y las recomendaciones generadas.

Una GPC es un proyecto macro. En centros con personal y experiencia en este campo, la duración promedio estimada de cada una de ellas. Desde su concepción hasta su diseminación inicial. Es cercana a los 2 años con un costo cercano a los dos millones de dólares1 , 45.

Una tercera alternativa, es aprender a practicarla uno mismo. Esta es una actividad ardua que requiere de cierto tiempo, recursos y algunas habilidades básicas.

Algunos núcleos académicos del país incluyendo el nuestro, con fundamentación específica en ésta área. Están promoviendo y desarrollando cursos teórico – prácticos con niveles de calidad, asistencia e interés cada vez más altos.

Los lineamientos del proceso que se requiere para practicarla ocuparán la última parte del presente capítulo.

La estrategia básica esta constituida por 4 pasos circulares15,16 ,41. Gráfica 6. Transformación de una pregunta o problema clínico específico en una pregunta de búsqueda.

Búsqueda sistemática, localización y obtención de la evidencia científica que pueda responder dicha pregunta. Apreciación crítica de la calidad de la evidencia que es hallada y obtenida.

Resumen y aplicación de ella y sus resultados en la solución del problema o la pregunta que generó todo el ciclo.

Gráfica No 6. Estrategia circular de la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia.
En recuadros con líneas más sólidas aquellos pasos del proceso que requieren de la intuición, el juicio clínico y la creatividad.
Explicación en el texto. Concepción personal del gráfico.

Para decirlo de una vez, el primero y el cuarto pasos son los más trascendentales de toda la estructura. Dependen en extremo del juicio clínico y la creatividad sin los que los resultados se convertirían en un conglomerado de datos estériles y sin contexto.

Para los pasos intermedios, segundo y tercero, se requiere de cierta instrucción, algo de tecnología y sobre todo de mucha práctica. Hasta el punto que pueden ser convertidos en actividades mecánicas y automatizadas.

La tecnología está representada específicamente en la informática y muy puntualmente en la necesidad insalvable de un computador personal, cargado de MODEM y CD, y las capacidades y utilidades para conectarse “on line” a la red (Internet).

Si bien la MBE es una herramienta con procesos sistemáticos no es ni mucho menos un conjunto de listas de chequeo o “fórmulas de cocina”.

A lo sumo es posible que éstas se requieran en forma minoritaria, en especial en los pasos intermedios, pero jamás podrán ser los responsables de los resultados finales.

Es claro que el ciclo consume tiempo, mucho más en las fases de aprendizaje y entrenamiento del mismo, pero es susceptible de realizarse con mayor velocidad día tras día.

En nuestra experiencia, trabajando en un hospital pediátrico de nivel III, hemos logrado culminarlo en un lapso no mayor a dos horas.

Como es obvio es poco lo que se puede establecer en cuanto a la emergencia de las preguntas que dan inicio a este proceso y mucho menos dar limitaciones de cualquier índole ya que ellas dependen de la variabilidad que ostenta el ejercicio clínico.

Fluctúan en un amplio espectro de acuerdo al nivel de complejidad y el carácter de atención médica en que se trabaje así como de la calidad, intensidad y severidad de las condiciones a que se exponga el clínico.

Aun así la particularidad de todas esas preguntas es la de ser específicas y sus respuestas muy puntuales.

La transformación de la pregunta no es otra cosa que constituirla y frasearla para que pueda ser obtenida la mejor información.

Para los más destacados practicantes de la MBE 15,41, este es el ítem más importante ya que de esto depende el encontrar toda la evidencia disponible.

Para la construcción de la pregunta se debe tener cuatro aspectos en mente: El tópico o sea el tipo de condición y pacientes.

La acción que se desea explorar, por ejemplo, prevención, pronóstico, riesgo, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, etc.

El efecto o la consecuencia de la acción investigada, esto es, supervivencia, curación, mortalidad, etc. La comparación, si cabe, con otra alternativa terapéutica.

Suponga que ingresa un lactante de 5 meses con una bronquiolitis aguda en dificultad respiratoria moderada, y Usted tiene la duda de si iniciar en forma inhalada mediante nebulizador un medicamento tipo b2 como el salbutamol o simplemente administrar solución salina nebulizada.

Usted podría estar interesado en varios eventos resultantes como por ejemplo la eficacia de cada uno de ellos. Los efectos secundarios, los riesgos, los costos etc.

Definamos que lo que se desea de esta pregunta es establecer la eficacia del medicamento en el sentido de disminuir la probabilidad de hospitalización. Una forma de construir la pregunta de búsqueda. Siguiendo los lineamientos enunciados, sería:

En lactantes con bronquiolitis aguda (tópico o condición), cuál es la eficacia (efecto) del salbutamol (intervención) para disminuir la tasa de admisión hospitalaria (efecto específico).

En negro se resaltan los términos médicos o de texto de una búsqueda electrónica

Una vez construida la pregunta el segundo paso es elegir a qué fuente de información acudir.

Se tienen varias opciones dentro de un menú que incluye preguntarle a un colega con mayor experiencia, buscar en un libro relativo al tema en la biblioteca más cercana o surtirse de la información proveída por representantes de la industria farmacéutica, anuncios en revistas, seminarios o conferencias.

Cada una de ellas es importante, muchas veces son rápidas, económicas y útiles. Pero no siempre son suficientes y ostentan una serie de sesgos que las invalidan47,48.

La opción utilizada por la MBE es la de buscar la información original en las revistas científicas o en las publicaciones secundarias, que reposan indexadas en bases de datos y las que se pueden acceder mediante una computadora personal provista de conexión a Internet o CD-ROM.

Bajo nuestra perspectiva, uno debe llegar sistemáticamente (no aleatoriamente) a la fuente de información y allí, después de juzgar la validez y pertinencia de la información original. Establecer la respuesta que se necesita.

Desafortunadamente entonces, tan sólo la información científica, obtenida a través de trabajos originales de investigación, publicada en medios cotizados de amplia y extensa distribución e indexada internacionalmente. Sería el sustrato para dar respuestas a nuestras preguntas.

Esto para muchos es la mayor crítica que puede tener la MBE ya que se toman decisiones sólo con base en lo que se ha publicado. Teniendo en cuenta el gran sesgo de publicación que existe49, y que no hay evidencia “perfecta” en la mayoría de las publicaciones. En los países (especialmente no anglosajones) y para la mayoría de las condiciones clínicas.

El gran cuerpo de la evidencia científica en los países del tercer mundo, queda en el anonimato a menos que se publique en una revista cotizada y para ello se necesitan fuertes relaciones a ese nivel e importantes aportes económicos.

Colombia, por ejemplo, tiene producción científica de cierta calidad. Pero adolece de revistas en Medicina autóctonas que se encuentren indexadas en las bases de datos más importantes y por consiguiente, ninguna publicación nacional podría ser encontrada por aquel que consulte tales bases.

Algo más preocupante es que nosotros mismos no sabemos qué publicamos y dónde lo publicamos.

No hay un banco propio de datos sobre publicaciones regionales. Aun cuando ya hay intentos de recopilar todos los ensayos clínicos realizados en Colombia y América latina en una base de datos de la Colaboración Cochrane en Español 39, y esfuerzos meritorios tanto de la Federación Panamericana de Facultades de Medicina (FEPAFEM) con del programa SIBRA (Sistema de Información Biomédica Regional Andina) (https://www.fepafem-bogota.org/) con la base de datos BIREME del Centro Latinoamericano y del Caribe de información en Ciencias de la Salud (https://www.bireme.br).

Desafortunadamente, la evidencia que no se publica, y más aun aquella que no logra su indexación internacional, no existe y no trasciende50.

Aunque suene injusta esta sentencia. Lo cierto es que desde el punto de vista real sólo podría argumentarse y sustentarse una discusión con base en toda aquella información que ha surgido a la luz pública, en forma masiva, y allí ha sido objeto de críticas, ajustes metodológicos, de validez, precisión y aplicabilidad.