El Síndrome de Muerte Súbita
Liga Internacional de la Leche
El síndrome de muerte súbita en la cuna (SMS), también conocida como muerte en la cuna es una de las más trágicas crisis nocturnas. Un bebé sano es puesto en la cuna y más tarde es encontrado muerto sin razón aparente. Los padres se encuentran desolados preguntándose por qué, y aunque las investigaciones médicas han producido un gran número de teorías acerca del SMS, todavía no pueden explicar exactamente qué pasa cuando un niño muere inesperadamente durante el sueño.
No obstante, nuevos estudios sugieren que varios factores bajo control de los padres influyen sobre el riesgo de SMS. Aunque no se puede garantizar que un bebé no será una víctima del SMS, si se pueden disminuir los riesgos. He llegado a creer que practicar la crianza nocturna de apego es una de las cosas más importantes que puede hacer una pareja para bajar los riesgos de SMS en su bebé.
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El Síndrome de Muerte Súbita y los Mecanismos de Respiración
Debido a que el bebé muere durante el sueño, se piensa que el SMS puede ser un desorden del mismo.
El bebé víctima de SMS puede ser incapaz de controlar su respiración automáticamente durante el sueño o despertarse como respuesta a un problema de respiración. Con miras a comprender la teoría que explica la causa del SMS es necesario comprender primero cómo es que el bebé respira normalmente cuando duerme.
Para que el cuerpo pueda funcionar debe haber un balance adecuado de la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. Para poder mantener este balance, pequeñísimas células sensoriales llamadas chemo-receptores están localizadas a lo largo de algunos de los vasos sanguíneos más importantes. Durante el sueño, el cuerpo es particularmente dependiente de esos receptores para mantener la respiración en curso.
Durante los primeros meses, los mecanismos de respiración automática del bebé están inmaduros. Cuando observamos respirar a un bebé que duerme, nos damos cuenta que su respiración no tiene un patrón regular. Periódicamente parece que para de respirar, algunas veces por períodos tan largos como 15 a 20 segundos, y luego reanuda la respiración sin ningún problema aparente.
Es la respiración periódica y es normal para el pequeño bebé. En bebés muy pequeños o prematuros es más irregular el patrón de respiración y más notoria la respiración periódica. A medida que el bebé madura (alrededor de los seis meses), los patrones de respiración durante el sueño se vuelven más regulares y disminuye la respiración periódica.
Los episodios en los cuales el bebé deja de respirar se conocen como apnea. Algunas veces se prolongan por más de quince o veinte segundos cuando la rata del corazón cae significativamente (más de un 20%). Como una respuesta a esta apnea del sueño, puede haber dos conductas por parte del bebé: se disparan mecanismos automáticos o el bebé se despierta. De cualquier manera, la respiración se reanuda.
En ocasiones la apnea se prolonga y no se inicia de nuevo la respiración. Los bebés que están conectados a los monitores de la apnea muestran que el nivel de oxígeno en su sangre está en este momento en un nivel peligrosamente bajo; la rata del corazón se torna alarmantemente lenta y el bebé se pone pálido, azul y desgonzado. Un observador puede intervenir y despertar al bebé.
Algunas veces un simple toque puede disparar el mecanismo de arranque; otras veces el bebé tiene que ser despertado para que respire; otras veces, se requiere respiración boca a boca para reanudar la respiración. Los bebés que han tenido un episodio de apnea que ha requerido de intervención, se llaman “en riesgo de” SMS. En otras palabras, habrían muerto si nadie hubiera intervenido. Desafortunadamente, algunos bebés dejan de respirar permanentemente, sucumbiendo al SMS.
Síndrome de Muerte Súbita como un Desorden del Sueño
El pico de incidencia de SMS se sitúa alrededor de los tres meses lo cual coincide con el momento en que los bebés comienzan a dormir “mejor”, es decir, pasan un porcentaje más largo de su tiempo de sueño en un sueño profundo. Durante este sueño tranquilo, los bebés están menos dispuestos a responder a los efectos que el bajo nivel de oxígeno así como el nivel creciente de dióxido de carbono tienen sobre la estimulación de la respiración (Harper, 1982).
Adicionalmente, estudios sobre bebés en riesgo de SMS y hermanos de bebés con SMS, muestran que estos bebés se despiertan menos de noche. En los primeros meses los bebés normalmente tienen períodos frecuentes de despertadas nocturnas a medida que pasan de períodos de sueño profundo a sueño activo y regresan al sueño profundo. Algunos investigadores sugieren que despertar al bebé que tiene mecanismos menos eficientes para reasumir en forma espontánea esta función puede ser esencial para reanudar su respiración (Harper 1981).
La dificultad para despertar a los bebés puede ponerlos en mayor riesgo de SMS.
Los bebés que se presume están en mayor riesgo de SMS muestran con mayor frecuencia episodios de apnea y respiración periódica durante el sueño (Guillemmault 1981). Estos períodos de apnea ocurren más frecuentemente entre la 1 y las 6 de la mañana y unos 10 minutos antes de despertarse. Los bebés que se despiertan con más frecuencia durante la noche tienen menos episodios de apnea.
El sueño activo protege contra el SMS. Estudios sobre el sueño han mostrado que el comienzo del sueño activo (REM) estimula la respiración y la rata del corazón. Con base en sus estudios, los investigadores han lanzado como hipótesis que el sueño activo “protege” a los bebés del SMS. El período de mayor riesgo de SMS coincide con la rápida disminución del sueño activo, entre los dos y tres meses de edad.
Hacia los seis meses de edad los mecanismos cardiopulmonares compensatorios durante el sueño profundo son más maduros y el riesgo de muerte (debido a falla en estos mecanismos) es reducido (Baker and McGinty 1977). En otras palabras, los bebés no están diseñados para dormir toda la noche hasta que estén suficientemente maduros para hacerlo de forma segura.
Síndrome de Muerte Súbita y la Lactancia
Durante muchos años, los investigadores del síndrome de muerte súbita en la cuna sostuvieron que no había diferencia en la incidencia de este síndrome en bebés amamantados y aquellos alimentados artificialmente. No obstante, estudios más recientes han mostrado que los niños que nunca han sido lactados pueden tener dos o tres veces más riesgos de morir por esta causa. El efecto protector de la lactancia ha sido confirmado por investigaciones realizadas en Nueva Zelandia (Mitchell 1991), Inglaterra (Fleming 1994) y los Estados Unidos (Hoffman 1988).
Existen numerosas y posibles explicaciones acerca del bajo riesgo de SMS de los niños amamantados. La lactancia protege a los bebés contra infecciones respiratorias y gastrointestinales, y se sabe que ellas contribuyen a aumentar el riesgo de SMS. La leche humana acrecienta el desarrollo del sistema nervioso central al proporcionar nutrientes vitales para el proceso de mielinización y para el desarrollo de la función de aislamiento de la funda que recubre los nervios.
Mejores cerebros permiten que los bebés tengan un mejor control respiratorio durante el sueño. Los bebés amamantados respiran menos profundamente que los alimentados en forma artificial y es más probable que duerman con sus madres; de esta manera, es más fácil despertarlos si experimentan un episodio de no respiración. Aunque el SMS también ocurre a los bebés que amamantan, la lactancia ayuda a reducir riesgos.
¿Cómo Puede el Estilo de Crianza Reducir el Riesgo del Síndrome de Muerte Súbita?
¿Cuales son las implicaciones prácticas de esta investigación para el estilo de crianza? En la edición de 1984 de Nightime Parenting, propuse la siguiente hipótesis: En aquellos niños con riesgo de SMS, la crianza natural (lactancia sin horarios y compartir la cama con el bebé) podría disminuir el riesgo de SMS.
Era una idea nueva para ese momento, que basé en mis lecturas de las investigaciones sobre el SMS y mi comprensión de la cercana relación entre la madre y el bebé que amamantan. Mi esperanza era que la publicación de esta hipótesis pudiera estimular investigaciones científicas en esta área.
Quince años después en 1999, estoy feliz de reportar que el número de evidencias disponibles para apoyar mi idea original, está creciendo, y que los expertos comienzan a comprender cómo la presencia de la madre durante el sueño de su bebé puede ayudar a prevenir el SMS. Este es mi razonamiento detrás de mi teoría, y la evidencia e ideas que lo apoyan.
Compartir el Sueño puede Bajar el Riesgo del Síndrome
Si el SMS está relacionado con la pobre respuesta a despertarse del sueño en algunos niños, cabe decir que cualquier cosa que aumente la sensibilidad del niño o la conciencia de la madre hacia su bebé, puede disminuir el riesgo de SMS. Esto es exactamente lo que se propicia al compartir la cama y amamantar.
Como padre de varios niños que amamantaron durante la noche, noté que madre e hijo con frecuencia se despertaban o movían brevemente al mismo tiempo. La pareja que amamanta tiene una elevada conciencia uno del otro. Un estudio realizado con madres y bebés que compartían el sueño, en un laboratorio de sueño, documentó que madres y bebés lactantes comparten las despertadas (McKenna 1994). Cuando alguno se movía, tosía, o cambiaba de posición, lo mismo hacía el otro. Los investigadores también demostraron que madres y bebés que compartían el sueño estaban con frecuencia en el mismo estadío de sueño durante la noche. Claramente, la presencia del uno afecta al otro.
Como cosa interesante, estudios antropológicos han mostrado que la rata del SMS es aproximadamente tres a cuatro veces más alta en las culturas donde las madres no comparten la cama con sus bebés. Se requieren estudios más intensivos para saber exactamente qué pasa cuando la mamá y el bebé están muy cerca el uno del otro.
Es singular que la ciencia requiera pruebas de que compartir la cama es bueno para los bebés, cuando las mamás y los bebés que comparten la cama han sido la norma durante la mayor parte de la historia humana; todavía queda mucho por aprender acerca de la forma como las madres ayudan a sus hijos a desarrollarse. Mientras tanto tengo que preguntar, ¿si hubiera menos cunas, habría menos muertes en la cuna?
Los Bebés Respiran Mejor Cuando Comparten el Sueño
Mi interés en las relaciones que generan el sueño compartido y su incidencia en la baja del riesgo de SMS en el bebé, me llevó a arreglar un estudio que involucrara a mi hija Lauren cuando tenía 8 semanas de vida. Usando en nuestra propia casa equipo sofisticado de monitoreo, un técnico y yo monitoreamos el sueño de Lauren en dos noches diferentes.
Una noche, mi esposa Marta durmió al lado de Lauren. La noche siguiente, Marta amamantó a Lauren quien durmió en nuestra cama, pero ella durmió en un cuarto adyacente. Encontramos que la rata del corazón de Lauren y su respiración fueron más regulares cuando compartió el sueño con su madre, con pocos puntos bajos en sus niveles de oxígeno sanguíneo. Al monitorear otra pareja madre-hijo se encontraron resultados similares.
Obviamente, se trata de una muestra muy pequeña de la cual es imposible sacar conclusiones estadísticas válidas. No obstante, sugiere una teoría que requiere más pruebas: un bebé que duerme cerca de su madre está en disposición de presentar menos episodios de apnea y por lo tanto está en menor riesgo de presentar SMS. De nuevo, aunque no se trata de evidencia científica probada, en mi practica médica he tenido muchas madres que amamantan y comparten la cama con su bebé y me dicen que sus bebés respiran de manera más rítmica cuando están a su lado que cuando están en la cuna.
Un bebé que fue observado con un monitor de apnea durante el sueño debido a dificultades respiratorias, mostró que la alarma se disparaba con frecuencia cuando el bebé dormía solo, pero no sonaba cuando el bebé dormía con su madre.
Si el SMS está relacionado con la habilidad del bebé para despertarse solo del sueño, es posible decir simplemente que los bebés no están diseñados para dormir toda la noche hasta que estén suficientemente maduros para evitar fallas respiratorias durante el sueño profundo. Los padres deben ser advertidos que estudios que sostienen que los bebés duermen toda la noche a una edad determinada, fueron realizadas en medios artificiales: un laboratorio de sueño, un hospital u otros ambientes donde los bebés duermen solos. Se considera como una norma que los bebés duerman solos, de manera que los bebés son estudiados durmiendo solos en cunas.
Las conclusiones que se derivan de estos estudios de bebés con sueño “normal” es que los bebés empiezan a tener una proporción más alta de sueño profundo o no -REM y duermen períodos más largos (toda la noche) hacia los tres meses de edad, coincidencialmente la edad pico para el SMS. De experimentos mal diseñados se obtienen normas erróneas. Los padres (y los médicos) no deberían utilizarlas como una justificación para entrenar a sus bebés a dormir toda la noche a una determinada edad.
Un estudio sugiere que las normas sacadas de investigaciones donde los bebés duermen toda la noche hacia los seis meses de edad, pueden ser atribuidas a destetes tempranos y prácticas de la cultura occidental donde los bebés no comparten el sueño con sus madres (Elias, 1986).
Otras investigaciones compararon patrones de sueño-vigilia en niños criados con dos estilos diferentes. Un grupo aglutinó 16 parejas de madres e hijos, el cual fue llamado “grupo de cuidado estándar”, quienes amamantaban pero tenían tendencia a destetar temprano y dormían separadamente. El otro grupo lo conformaban más de 16 parejas madre-hijo de la Liga de la Leche. Estas parejas amamantaban más frecuentemente durante el día, destetaron más tarde y usualmente dormían juntos.
Los patrones de sueño-vigilia se desarrollaron de forma diferente en los dos grupos de niños. Los períodos de sueño en el “grupo de cuidado estándar” aumentaron en duración de una media de 6.5 horas a los dos meses a 8 horas a las 4 meses de edad. Los períodos de sueño en los bebés del grupo de la Liga de la Leche nunca aumentaron de un promedio de 4 horas; continuaron despertándose en la noche durante todo el período de estudio.
Estos investigadores también mostraron que la combinación de lactancia con sueño compartido tuvo el mayor efecto en los patrones de sueño. Los bebés que amamantaban y compartían el sueño con sus madres, dormían períodos más cortos de tiempo; aquellos que amamantaban pero no compartían la cama con su madre, dormían más largo; y los bebés que no amamantaron y tampoco compartieron la cama, dormían más largo aún.
Los bebés humanos son una especie de contacto continuo. La composición de la leche de cada especie nos orienta acerca del comportamiento y las prácticas de cuidado natural de esas especies. Los animales que dejan sus crías por períodos de tiempo prolongado producen una leche con alto contenido de grasa y proteínas que satisfacen al joven por un período de tiempo relativamente largo entre dos comidas.
La leche humana es relativamente baja en proteínas y grasas, lo cual hace que el bebé necesite amamantar con frecuencia y a veces hasta continuamente. Se supone que el bebé humano debe ser alzado en brazos durante el día y acunado por la madre durante la noche, no entrenado para dormir en forma independiente antes de que esté listo.
Una palabra final. Aunque creo que es mucho lo que los padres pueden hacer para disminuir el riesgo de SMS en su bebé, no quiero sugerir que los padres de un bebé que muere por esta causa sean culpables de ninguna manera. El SMS es una tragedia terrible y no es enteramente evitable.
Este artículo ha sido condensado del capítulo 12 de la nueva Edición de Nighttime Parenting escrito por el doctor William Sears MD y publicado por la Leche League International. El extracto ha sido publicado en New Beginnings.
DR. WILLIAM SEARS. AUTOR
Bibliografía síndrome de muerte súbita
1. Baker TL. and McGinty, D.J. 1977. Reversal of cardiopulmonary failure during active sleep in hypoxic kittens: Implications for sudden infant death. Science 198:419.
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11. Mitchell EA. et al. 1991. Results of the first year of the New Zealand cot death study. NZ Med J 104:7.
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