Toxoplasmosis Congénita en Colombia

Análisis Clínico y de Laboratorio en 27 Casos

Dr. Jorge Enrique Gómez Marín, PhD; Unidad de Parasitología, Dpto de Salud
Pública y Tropical U. Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá D.C., Colombia.
Dr. Jhon Carlos Castaño; Bact. María Teresa Montoya Londoño; Lic. Biol. Nelsy Loango; Ctro
de Investigaciones Biomédicas; “Manuel Elkin Patarroyo” U. del Quindío, Armenia (Quindío) Colombia.
Bact MSc. Consuelo López; Bact. María Cristina Sarmiento; Unidad de Parasitología,
Dpto de Salud Pública y Tropical U. Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá D.C., Colombia.
Dra. Lyda Pinzón; Pediatra Unidad de Neonatología,
Instituto Materno Infantil, Santafé de Bogotá D.C., Colombia
Dr. MSc. Fernando Alvarado Infectólogo Unidad de Infectología, Dpto de
Medicina Interna, U. Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá D.C., Colombia

Resumen

Se analizaron los datos clínicos de 21 casos de toxoplasmosis congénita entre 72 casos de niños con infección perinatal estudiados en la Universidad de Quindío durante 1988 -1997 y 6 casos de toxoplasmosis congénita estudiados en la Unidad de Parasitología de la Universidad Nacional durante 1998 -1999. Se encontraron como manifestaciones clínicas iniciales: prematurez en 5 casos, síndrome visceral (ictericia, hepatoesplenomegalia) en 16 casos, coriorretinitis en 11 casos y compromiso del sistema nervioso central (SNC) como calcificación, hidrocefalia o microcefalia en 12 casos. Los resultados en diluciones IFI-IgG variaron entre 1:64 y 161.000, la mediana fue 2.048. La IgM antitoxoplasma se encontró en 12 de 15 casos (80%) y la IgA anti-toxoplasma en 8 de 10 casos (80%). Nuestros resultados demuestran la necesidad de utilizar la detección tanto de IgM como de IgA para el diagnóstico y revelan una asociación entre títulos serológicos altos en suero y compromiso neurológico. Nuestros datos muestran el impacto significativo de la toxoplasmosis sintomática en niños colombianos de las dos regiones estudiadas teniendo en cuenta, como se ha demostrado en otros estudios, que la mayoría de casos son asintomáticos al nacimiento y que no existen programas de control en nuestro país.

Palabras clave: Toxoplasmosis congénita, infección neonatal, IgG, IgM, IgA, inmunofluorescencia indirecta, ISAgA

Abreviaturas: IFI: Inmunofluorescencia indirecta; ISAgA: Ensayo de Inmunoaglutinación.

Summary

We analyze clinical and laboratory data from 21 cases of congenital toxoplasmosis found between 72 cases of children with perinatal infection that were studied in the “Universidad del Quindío” between the years 1988 -1997 and 6 cases of congenital toxoplasmosis studied in the Parasitology Unit at the “Universidad Nacional” between the years 1998-1999. All children were symptomatic at born except one children. We found the following clinical syndromes: prematurity in 5 cases, visceral syndrome (jaundice, hepatoesplenomegaly) in 16 cases, choriorretinitis in 11 cases and central nervous system (CNS) involvement in 12 cases. The results by the Immunofluorescence antibody test for IgG antitoxoplasma (IFAT-IgG) have a rank variation between 1:64 and 161.000 and a mediane of IFAT titers of 2.048. IgM anti-toxoplasma was found in 12 of 14 cases (85%) and IgA anti-Toxoplasma in 8 from 10 cases (80%). Our results showed the need of use either IgM as IgA for diagnosis and reveals an association between high serologic titers and neurologic compromise. Our data shows the significant involvement of symptomatic toxoplasmosis in Colombian newborns and the need of public health measures for the control of this congenital infection.

Key words: Congenital Toxoplasmosis, perinatal infection neonatal, IgG, IgM, IgA, Indirect Inmunofluorescence, ISAgA.

Introducción

La toxoplasmosis congénita es una seria infección producida por el protozoario toxoplasma gondii. En Colombia se ha estimado que cada año nacen entre 600 y 3.000 niños con la infección congénita1.

Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos van desde la típica triada de Sabin (coriorretinitis, hidrocefalia y retardo psicomotor) a un cuadro visceral (hepatoesplenomegalia, ictericia) o similar a la sepsis totalmente inéspecifica. Estos niños sintomáticos al nacimiento son en realidad la minoría de los afectados. En el 75% son asintomáticos al nacer y en estudios a largo plazo se ha demostrado que sin terapia adecuada un 75% desarrollará coriorretinitis y 50% sufrirá daño neurológico años o décadas después2. Estudios recientes 3,4 han demostrado que el desarrollo neurológico y las secuelas oculares son mucho menores en los niños tratados por un año que en aquellos sin tratamiento o tratados por sólo un mes. Más aún, niños con compromiso neurológico y ocular importante al nacimiento muestran una mejoría notoria con tratamiento adecuado. En un estudio multicéntico realizado en Estados Unidos, 27 a 36 niños tratados (72%) tuvieron un desarrollo neurológico normal a pesar de presentar hidrocefalia y calcificaciones cerebrales múltiples al nacer.4. En un seguimiento neurorradiológico de 56 niños tratados, 30 de ellos (75%) evidenciaron una reducción o desaparición de las calcificaciones cerebrales al año de edad5. En contraste, en los niños en quienes el tratamiento fue menos intenso o interrumpido, las calcificaciones fueron estables o aumentaron de tamaño4. Incluso el grupo francés de Reims desde 1991 recomienda que se suministre la combinación de pirimetamina-sulfadoxina por 24 meses, ya que han encontrado lesiones oculares que ocurren hasta en el 21% de los niños a pesar de tratamiento adecuado por un año. El grupo de Reims redujo este porcentaje a 10% prolongando la terapia hasta el segundo año de vida 6.

En nuestro medio existen pocos reportes sobre toxoplasmosis congénita sintomática. Nuestro grupo ha estudiado durante varios años esta patología. El presente estudio pretende realizar correlaciones entre la presentación clínica y las pruebas de laboratorio realizadas y resaltar los daños que está ocasionando en nuestra población infantil esta infección congénita.

Materiales y Métodos

Pacientes y evaluación clínica

Recién nacidos con sospecha de toxoplasmosis congénita eran remitidos al laboratorio de toxoplasmosis de la Universidad del Quindío en Armenia o a la Unidad de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional en Bogotá, para evaluación clínica y de laboratorio. A estos niños se les completaba una encuesta que contenía los ítems siguientes: edad de la madre, síntomas durante el embarazo (especialmente adenopatías y fecha de aparición de estas), pruebas serológicas para toxoplasma y fecha de parto. Acerca del recién nacido se interrogaba sintomatología, perímetro craneano, peso y Apgar a los 5 y 10 minutos. A los niños se les realizaba un examen físico general buscando evidencia de visceromegalias, adenopatías, ictericia. A los niños se les realizaba ecografía transfontanelar, tomografía craneal si existía alguna indicación (hidrocefalia especialmente). Oftalmoscopia por oftalmólogo y exámenes serológicos de inmunofluorescencia indirecta para IgG anti- toxoplasma y cuando estas estuvieron finalmente disponibles, pruebas para IgM e IgA anti- Toxoplasma.

Para fines de los análisis de correlación, los síndromes clínicos fueron categorizados en tres tipos de manifestaciones: viscerales (hepatoesplenomegalia o ictericia), neurológicos (hidrocefalia, microcefalia o calcificaciones) y coriorretinitis. De otra parte se tuvo en cuenta la prematurez para algunas correlaciones.

Prueba de inmunofluorescencia indirecta para IgG

Se utilizó la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para estudiar la frecuencia de IgG anti-toxoplasma según los métodos del Instituto Nacional de Salud de Colombia (Bogotá). Brevemente, taquizoitos de toxoplasma gondii son obtenidos del exudado peritoneal de ratones y fijados con formaldehido sobre láminas de vidrio. Se prueban diluciones al doble suero, las cuales se incuban durante 1 hora y son lavadas dos veces con solución de fosfato salina 150 mM (pH 7.2) y luego incubadas con el conjugado de isotiocianato de fluoresceina (fluoline H, biomérieux) diluido 1:320. El resultado de una prueba por IFI-IgG es considerado reactivo cuando aparecía una fluorescencia que rodeaba por entero el parásito a partir de una dilución del suero en 1:16.

Método ELISA para IgA

La técnica ELISA para IgA anti-toxoplasma se realizó utilizando el estuche comercial Platelia (Sanofi – Diagnostic Pasteur, Francia, Ref. 72733 -72750). De está técnica se ha hecho una descripción detallada previamente7. Este estuche es basado en el principio de doble sandwich ELISA para la detección de IgA antitoxoplasma. Las placas suministradas en el estuche son sensibilizadas con anticuerpos anticadena alfa de la IgA humana. El antígeno proviene de fracciones liofilizadas de membrana de la cepa RH de T.gondii, obtenida a partir del cultivo celular de células Hep-2. El anticuerpo secundario es un monoclonal anti-p30 conjugado a la peroxidasa. Las incubaciones de los sueros fueron a 37°. La reacción fue detenida con HC 1N. La revelación enzimática fue obtenida con el substrato p-nitrofenilfosfato 1mg/ml en tampón de dietanolamina pH 9,8. La lectura se realizó en un lector de ELISA Dynatech MR 5000 a 450 nm y con filtro de referencia a 630 nm. Los resultados de la absorbancia (estimada en valores de densidad óptica o DO) de cada muestra estudiada se llevaron a unidades de índice de fijación. El índice de fijación se calculó según la fórmula siguiente:

Indice de fijación =DO muestra – DO promedio del suero control de valor límite / DO del suero de valor positivo – DO promedio del suero control de valor límite x 10.

El suero correspondiente al control de valor límite y el suero de valor positivo para la prueba fueron ambos suministrados con el estuche. La prueba se consideró positiva con índices de fijación mayores a 1.

Método de ISAgA para IgM e IgA anti- toxoplasma

La técnica ISAgA (ImmunoSorbent Agglutination Assay) se realizó utilizando un estuche comercial (ISAgA IgM o ISAgA Plus IgM-IgA, Biomérieux) y se siguieron los procedimientos recomendados por el fabricante. En resumen, el estuche viene con microplacas de fondo redondo sensibilizadas con un anticuerpo monoclonal anti-IgM o anti IgA. En cada pozo se colocaron 100 µl de la dilución del suero (1/20) y se incuban a 37°C durante 2 horas. Las placas se lavaron con PBS-tween 0.5% por 3 veces y, luego de secar, se distribuyó el antígeno (taquizoítos formalizados de la cepa RH de T. gondii) diluído 1:10 en PBS (bioMérieux, France). En el primer pozo se distribuyo 100 µl del antígeno diluido (conteniendo 1,5 x 106 taquizoítos), en el segundo 150 µl (conteniendo 2 x 106 taquizoítos) y en el tercero 200 µl (conteniendo 2,5 x 106 taquizoítos). Las microplacas se dejaron en reposo durante 18 horas en cámara húmeda. La lectura se hizo visualmente. El puntaje se adjudicó a cada pozo entre 0 (sedimentación completa con formación de un punto de aglutinación) y 4 (formación de un tapiz recubriendo el fondo del pozo sin punto de aglutinación). El puntaje total para cada suero se reportó de acuerdo al resultado de la adición de las cruces de aglutinación en los tres pozos. Este varía entre 0 (ausencia de aglutinación) y 12 (cuatro cruces de aglutinación en los tres pozos). El punto de corte para considerar un suero con IgM o IgA anti- toxoplasma positivo fue a partir de tres cruces (luego de adición de los tres pozos).

Criterios de inclusión

El diagnóstico de toxoplasmosis congénita fue considerado cuando existía sintomatología compatible y/o pruebas serológicas diagnósticas. Un resultado de una prueba se consideró que era diagnóstica de toxoplasmosis congénita en el caso de ISAgA IgM o IgA, sí en cualquiera de ellas se obtenía un puntaje mayor a tres puntos, en ELISA IgA los índices de fijación mayores a 1 y la prueba IFI-IgG si esta persistía positiva más allá del primer año de vida.

Métodos de análisis y pruebas estadísticas

A partir de los datos clínicos y de laboratorio extraidos de los formularios se construyó una base de datos en Excel la cual fue importada hacia Epiinfo (versión 6). Se realizaron análisis de frecuencia para cada variable y de correlación entre cada una a través de análisis de varianza (ANOVA) entre variables cualitativas y cuantitativas y de la razón de probabilidades para variables cualitativas. Se tomaron en cuenta las pruebas de significancia estadística paramétricas y no paramétricas.