Factores Asociados con la Diarrea con Sangre, Discusión

En este estudio llama la atención que la diarrea con sangre se encontró asociada significativamente con la edad mayor de dos años. Entre los niños de uno a dos años la asociación con diarrea con sangre fue menor, probablemente en esta edad se encuentren con mayor frecuencia agentes como rotavirus que no producen sangre en las heces.

La diarrea con sangre también se encontró asociada con la diarrea persistente; esto coincide con el concepto, presente en la literatura, de que los niños con diarrea aguda con sangre tiene un mayor riesgo de que su enfermedad se vuelva persistente6. Probablemente esto se relaciona con un mayor compromiso nutricional y un mayor daño de la mucosa intestinal que tarda más en repararse.

Tabla No. 1 Características de los pacientes atendidos en la consulta de diarreas
Análisis univariado

Cuando se tiene en cuenta la diarrea persistente es necesario distinguir entre la diarrea persistente con sangre y la diarrea persistente que en su fase aguda fue diarrea con sangre. Debe enfocarse de una manera el niño que presentó sangre durante el período agudo de la enfermedad y que ahora tiene una diarrea que se volvió persistente, pero que ya no tiene sangre. De otra forma debe mirarse el niño que todavía tiene sangre después de catorce días.

La asociación entre la diarrea con sangre y el antecedente de haber recibido antibiótico parece lógica, considerando que la mayor parte de los niños atendidos en la consulta del Hospital Infantil, habían recibido atención médica previa y existe la recomendación por parte de la Organización Mundial de la Salud de tratar con antibióticos a todos los niños con diarrea con sangre1.

Tabla No. 2 Características de los pacientes hospitalizados por diarrea
Análisis univariado

La mayor asociación con el uso de antiparasitarios, puede relacionarse con la conducta frecuente entre los médicos de dar, además de los antibióticos, tratamiento antiamibiano a los niños con diarrea con sangre. Esto surge de la idea incorrecta de que la amibiasis es frecuente entre los niños con diarrea. La amibiasis es rara, como puede verse en este estudio. Por esta razón la OMS recomienda utilizar el metronidazol en los niños con diarrea con sangre solamente después de que no se ha obtenido mejoría después de un primer tratamiento con un antibiótico de primera línea durante cinco días y otro de segunda línea por otros cinco días. Por supesto, de todas maneras, se justifica realizar coprológico en los niños con diarrea con sangre, cuando está disponible, por que, aun cuando sean pocos los casos de amibiasis, es importante identificarlos oportunamente para establecer el tratamiento cuando de verdad está indicado.

Debe aclararse que los coprocultivos realizados durante la época en la cual se realizó el estudio fueron los tradicionales en los que puede identificar shigella spp. y salmonella no tiphi. No se realizaron estudios para campylobacter spp.ni, E.coli enterohemorrágico ni E.coli enteroinvasor.

En el análisis unvariado se encontró asociación entre diarrea con sangre y el hallazgo de salmonella no tiphi y shigella spp., sin embargo esta asociación no se mantuvo en el análisis multivariable. Debe destacarse la elevada frecuencia de salmonella no tipho en los coprocultivos realizados.

Los términos diarrea aguda con sangre y disentería se han usado en la literatura indistintamente. Sin embargo todas las diarreas agudas no son iguales.

Muñoz y col7 distinguen entre síndrome disentérico y diarrea aguda con sangre. Urrutia8 distingue tres variedades clínicas:

1. Diarrea con moco sanguinolento y purulento: este es propiamente el síndrome disentérico, con frecuencia acompañado de fiebre alta y aspecto tóxico. Generalmente este tipo de diarrea empieza como una diarrea acuosa que puede ser abundante y producir deshidratación y después continúa con su aspecto sanguinolento y purulento; en esta fase por lo general las pérdidas hídricas no son muy abundantes. Se acepta que el síndrome disentérico es generalmente producido por especies de shigella spp. o por escherichia coli enteroinvasora. El síndrome de disentería bacilar con mucha toxicidad y elevada mortalidad es producido por shigella disenteriae.

2. Diarrea líquida con sangre: Se trata de una diarrea acuosa, con o sin moco, que se acompaña de pintas de sangre. En esta diarrea predomina el componente acuoso, tiene un volumen importante y puede conducir a deshidratación. Es producida por bacterias como salmonella no tiphi, campylobacter yeyuni y yersinia enterocolitica.

3. Colitis hemorrágica, diarrea con sangre muy abundante, casi con aspecto de enterorragia; en estos casos puede pensarse en escherichia coli enterohemorrágica.

El programa control de las enfermedades diarréicas (CED) de la OMS, recomienda utilizar antibióticos en los casos de diarrea con sangre. Esta recomendación tiene su origen en la consideración de que la mayor parte de las diarreas con sangre son producidas por shigella spp., y que en esta bacteria está indicado el tratamiento con antibióticos. Sin embargo en este estudio se encontró una mayor frecuencia de salmonella no tiphi que de cuando en cunado se presentan factores de riesgo, por ejemplo edad menor de seis meses, desnutrición avanzada, inmunodeficiencia o diarrea persistente12.

Con esta información nos preguntamos hasta qué punto se justifica en nuestro medio tratar con antibióticos a todos los niños con diarrea con sangre ya que ni en salmonella, ni en E.coli enterohemorrágica, ni en campylobacter spp., está indicado el tratamiento con antibióticos.
Debe realizarse más estudios nacionales sobre diarrea con sangre.

Bibliografía

1. Organización Panamericana de la salud/Organización mundial de la salud. Enfermedades diarréicas, prevención y tratamiento. Guatemala. 1995
2. República de colombia. Ministerio de salud. Informe ejecutivo sobre los programas control de enfermedades diarréicas (CED) e infecciones respiratorias agudas (IRA). López RA. Santa Fe de Bogotá D.C. Marzo de 1995
3. Snyder JD, Merson MH. The magnitude of the global problem of acute diarrhoelal disease: a review of active surveillance data. Bull WHO. 1982;60(4):605-13
4. Ministerio de salud. La carga de la enfermedad en Colombia. Santafé de Bogotá. 1994
5. Programme for control diarrhoeal diseases.Who. Eighth programme report 1990-1991. Who/CDD/92.38. Geneve. 1992
6. Black RE. Persistent diarrhea in children of developing countries. Pediatr Infect Dis 1993;12:751-61
7. Muñoz O, Solórzano F, Díaz H, Torres J. Síndrome disentérico y diarrea aguda con sangre. En Torregrosa L, Santos JI, Rodríguez RS, Velásquez L, García JA, Alpuche CM. Enfermedades diarréicas en el niño. 10ª edición. Interamericana, McFraww-Hill, México, 1996.
8. Urrutia J. Diarrea con sangre. Diálogos en pediatría. 1997;13:164-79