Factores Asociados con la Diarrea con Sangre

Un Estudio de Casos y Controles

Dr. Carlos Bernal Parra
Profesor. Departamento de Pediatría y Puericultura
Universidad de Antioquía
Dr. Carlos Mauricio Palacio Roldán
Residente. Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia
Dr. Fabián Jaimes Barragán
Profesor. Departamento de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

Resumen

Con el objeto de analizar los factores asociados con la diarrea con sangre, se revisaron los registros de dos grupos de niños: 1. Pacientes que consultaron por diarrea: 7.214 niños de los cuales 6.296 presentaron diarrea acuosa y 918 diarrea con sangre. 2.Pacientes hospitalizados por diarrea. 1.612 niños de los cuales 1.324 presentaban diarrea acuosa y 288 diarrea con sangre. Considerando casos a los que tenían diarrea con sangre y controles a los que tenían diarrea acuosa, se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia, tiempo de evolución, atención previa, líquidos recibidos, medicación previa, estado de hidratación, estado nutricional y resultados de coprológico y coprocultivo.

En los dos grupos se realizó análisis de las variables independientes y análisis multivariable.

1. Atendidos en la consulta de diarreas: Se encontró asociación estadísticamente significativa con las siguientes variables como factores de riesgo: entre diarrea con sangre y la edad de dos años o más OR 1.27 (IC95% 1.07-1.52), la diarrea persistente OR 1.46 (IC 95% 1.18-1.80), el antecedente de haber recibido antibióticos OR 1.31 (IC95% 1. 13-1.51) y antiparasitarios OR 1.68 (IC95% 1.41-2.01). Se encontró asociación estadísticamente significativa como factor protector con la edad de uno a dos años. OR 077 (IC 95% 0.65-091).
2. Pacientes hospitalizados por diarrea: Se encontró asociación con diarrea persistente: OR 1.64 (IC 95% 1.10-2.44) y presencia de eritrocitos abundantes en el directo de materias fecales: OR 7.33 (IC 95% 4.56-11.79).

Se destaca la asociación de la diarrea con sangre y la edad mayor de dos años, la diarrea persistente, y el hallazgo de eritrocitos.

Palabras clave: diarrea, diarrea con sangre, disentería.

Summary

The records of two groups of children were reviewed in order to analyze the factors associated with bloody diarrhea. Group 1: 7.214 children who consulted for diarrhea anda 18 had diarrhea with blood; 1.612 children hospitalized for diarreha; 1.324 of these patients had watery diarrhea and 288 had diarrhea with blood. Patients with bloody diarrhea were considered as cases and patients with watery diarrhea were considered as control. The following variables were analyzed: age, sex, place of origin, time of evolution, previous care, fluids received, previous medication, nutritional status and results from protozoa ova and cysts and bacterial agents lab tests.

Analysis conducted in both groups was based on independent variables and multivariable analysis.

1. Patients who consulted for diarrhea: Statiscally significant association was made between bloody diarrhea and the following variables as risk-factors: two years and older OR 1.27 (IC95% 1.07 – 1.52), persistent diarrhea OR 1.46 (IC 95% 1.18-1.80), record of previous intake of antibiotics OR 1.31 (IC 95% -1.13-1.51) and antiparasitic OR 1.68 (IC 95% 1.40-2.01). Statistically significant association was also found as protection factor in ages between one and two years. OR 077 (IC 95% 0.65-0.91).

2. Patients hospitalized for diarrhea: Association was made with persistent diarrhea: OR 1.64 (IC 95% 1.10-2.44) and the presence of abundant erythocytes in the direct faecal sample: OR 7.33 (IC 95% 4.56-11.79).

Emphasis is made on the association between bloody diarrhea and age over 24 months, persistent diarrhea and erythrocytes findings.

Key words: diarrhea, bloody diarrhea, dysintery

Introducción

Las enfermedades diarréicas continúan entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad en los niños de los paises subdesarrollados. A pesar de los logros conseguidos, se calcula que cada año

mueren en el mundo, a consecuencia de la diarrea, 3.200.000 niños menores de cinco años1.

En Colombia la mortalidad por enfermedades diarréicas disminuyó de 224 por 100.000 en menores de cinco años en 1981 a 39 por 100.000 menores de cinco años en 19922.

La estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la disminución de la mortalidad por enfermedades diarréicas es el tratamiento correcto de los casos1.

La morbilidad por enfermedades diarréicas continúa elevada. Se calcula que ocurren anualmente 1200 millones de episodios de diarrea en los niños menores de cinco años, la mayor parte de ellos en los paises subdesarrollados3.

La morbilidad causada por enfermedades diarréicas en Colombia se ha mantenido estable entre 1983 cuando fue de 18,9 por 1000 habitantes año, hasta 1992 cuando fue de 19,2 por 1000 habitantes año4. La persistencia de factores condicionantes ha hecho que los logros en la disminución de la morbilidad no hayan sido tan importantes como los conseguidos en la disminución de la mortalidad. El control de los factores condicionantes está determinado por la mejora en los niveles de educación, de calidad de vida, de saneamiento ambiental y los servicios básicos. La OMS ha recomendado las siguientes estrategias que han demostrado ser efectivas para disminuir la morbilidad por las enfermedades diarréicas: lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses, adecuada alimentación complementaria, mejorar las prácticas de higiene personal y doméstica, con énfasis en el lavado de manos con agua y jabón, higiene en la preparación y almacenamiento de alimentos, disponibilidad de agua limpia y suficiente, disposición higiénica de las excretas e inmunización contra el sarampión1.

Las enfermedades diarréicas se clasifican como agudas cuando duran menos de catorce días y persistentes cuando su duración es de catorce días o más1.

Además de la clasificación según el tiempo de duración se clasifican también como disentéricas y acuosas. La disentería es la diarrea que tiene sangre macroscópicamente visible1.

Se calcula por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que para la presente década, por cada 100 consultas por diarrea, 80% corresponden a diarrea acuosa aguda, 10% a disentería y 10% a diarrea persistente. En cambio de cada 100 muertes por diarrea, 50% corresponden a diarrea aguda, 35% a diarrea persistente y 15% a disentería 5. Además la disentería es un factor de riesgo para que la enfermedad se vuelva persistente6.

El objetivo del presente estudio fue buscar los factores asociados con la diarrea con sangre macroscópicamente visible.

Material y métodos

Se analizaron dos grupos de pacientes:

1. Pacientes atendidos en la consulta de diarreas:

Se incluyeron 7.844 niños que fueron atendidos en la consulta de diarreas de la Unidad de Capacitación para el tratamiento de la diarrea (UCPTD) del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, entre 18 de septiembre de 1989 y el 5 de agosto de 1995, en quienes se registró si la diarrea era acuosa o con sangre. Se registró como diarrea con sangre cuando la madre relató la presencia de sangre en las heces en el transcurso de la enfermedad o cuando esta fue observada por los miembros del equipo de salud. La información se obtuvo de la base de datos de la UCPTD, la cual se encuentra en Dbase III plus.

Utilizando la metodología de casos y controles y considerando casos a los que tenían diarrea con sangre y controles a los que tenían diarrea acuosa, se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia, tiempo de evolución de la enfermedad, atención previa, líquidos recibidos en la casa, medicación previa, estado de hidratación y estado nutricional. El análisis de cada variable independiente se realizó mediante tablas de 2 x 2 utilizando el programa EpiInfo 5.1.(CDC, Atlanta, USA) y se buscó la razón de disparidad (Odds Ratio). El análisis multivariable se hizo con un modelo de regresión logística usando el software STATA 5.0 (STATACo, Texas, USA).

2. Pacientes hospitalizados por diarrea:

Se analizaron los registros correspondientes a 1.612 niños hospitalizados por diarrea, en quienes se había registrado si la diarrea era acuosa o con sangre y que estuvieron hospitalizados en la sala de hospitalización de niños con diarrea de la UCPTD entre el 1 de enero de 1990 y el 15 de junio de 1995. De ellos 1.324 presentaban diarrea acuosa y 288 diarrea con sangre. En este caso se definió como diarrea con sangre cuando los niños presentaron deposiciones con sangre macroscópicamente visible observada durante la hospitalización. Esta información se obtuvo de la base de datos de los niños hospitalizados por diarrea, la cual también se encuentra en Dbase III plus.

Utilizando la misma metodología se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia, días de evolución, estado de hidratación al ingreso y estado nutricional. En los resultados del directo de materias fecales se analizaron las siguientes variables: presencia de más de cinco leucocitos por campo de alto poder, presencia de eritrocitos abundantes, de grasas abundantes, presencia de los siguientes parásitos: Entamoeba histolytica (trofozoitos), giardia lamblia, ascaris lumbricoides, trichuris trichura y strongiloides stercolaris.

En los coprocultivos se analizó la presencia de salmonella spp y shigella spp.

Resultados

1. Pacientes atendidos en la consulta de diarreas

De los 7.844 niños atendidos en la consulta de diarreas, 6.296 presentaron diarrea acuosa y 918 diarrea con sangre. Las características de los pacientes y el análisis de las variables independientes se presentan en el Cuadro 1.

Al hacer el análisis multivariable se encontró asociación esdísticamente significativa entre la diarrea con sangre y las siguientes variables como factores de riesgo:

• La edad de dos años o más OR 1.27 (IC95% 1.07-1.52),
• La diarrea persistente OR 1.46 (IC 95% 1.18 -1.80),
• El antecedente de haber recibido antibióticos OR 1.31 (IC95% 1.3-1,5)
• El antecedente de haber recibido antiparasitarios.

Se encontró una asociación estadísticamente significativa con las siguientes variables como factores protectores:

• Edad de uno a dos años: OR 077 (IC 95% 0.65 – 091),
• El antecedente de haber recibido antieméticos

OR 0.61 (IC 95% 050 – 0.75).

En relación con las demás variables no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis multivarable.

2. Pacientes hospitalizados por diarrea

De los 1.612 pacientes hospitalizados por diarrea, 1.324 (82%) tenían diarrea acuosa y 288 (18%) diarrea con sangre. Las características de los niños y el análisis de las variables independientes se presenta en el cuadro 2.

El directo de material fecales se realizó en 1.158 (72%) niños de los 1.612 hospitalizados por diarrea. Se llevó a cabo en 928 (70%) de los 1.324 que presentaban diarrea acuosa y en 243 (84%) de los 288 que presentaban diarrea con sangre.

El coprocultivo se realizó en 1.100 (68%) de los niños hospitalizados por diarrea. Se llevó a cabo 812 (61.3%) de los que presentaban diarrea acuosa y en 217 (75.3%) de los que presentaban diarrea con sangre.

Cuando se hizo el análisis multivariable se encontró asociación estadísticamente significativa con las siguientes variables:

• Diarrea persistente: OR 1.64 (IC 95% 1.10-2.44)
• Presencia de eritrocitos abundantes en el directo de materiales fecales: OR 7.33 (IC 95% 4.56 -11.79).

Se encontró una asociación estadísticamente significativa menor, con la edad de uno a dos años OR 0.58 (IC 95% 0.36-0.95).

En relación con las demás variables no se encontró asociación estadísticamente significativa.

Entre 1.158 coprológicos realizados a niños hospitalizados por diarrea solamente se encontró amibiasis en 28 casos (2.4%). Entre los 928 coprológicos realizados a los niños con diarrea con sangre se encontró amibiasis solamente en 18 (1.9%).

De un total de 1.029 coprocultivos realizados a los niños hospitalizados por diarrea 243, (23.3%) fueron positivos para salmonella no tiphi, en cambio solamente 32 (3.1%) fueron positivos para shigella sp. De un total de 217 coprocultivos realizados a los niños con diarrea con sangre, 80 (36.8%) fueron positivos para salmonella no tiphi y 12 (5.5%) fueron positivos para shigella spp. En más de la mitad de los coprocultivos realizados a los niños con diarrea con sangre no se identificó ninguna bacteria.