Insuficiencia Renal Aguda, Paraclínicos

Paraclínicos1-4

Parcial de orina: Evaluar densidad urinaria, presencia de células tubulares renales, proteinuria, cilindruria, presencia de hematuria o pigmentos de hemoglobina, pH en orina (En la IRA disminuye la capacidad de acidificar y concentrar la orina) y sedimiento.

Electrolitos:

Sodio:

Hiponatremia la cual puede ser dilucional secundaria a hipervolemia o por aumento de las pérdidas en orina, vigilar las infusiones del paciente ya que puede tener aumento de los aportes de agua libre en las infusiones de medicamentos; si es menor de 120 meq/L se puede asociar a eventos neurológicos severos.

La hiponatremia asociada a hipocalcemia aumenta las manifestaciones de irritabilidad cardiovascular observadas en el paciente con hipercalemia.

Hipernatremia la cual puede ser secundaria a aumento de pérdidas de agua como en las quemaduras o a necesidad de bolos frecuentes de bicarbonato para mantener el paciente con un estado ácido base estable12.

Potasio:

Durante la IRA la secreción de bicarbonato se puede encontrar alterada por lesión tubular secundaria, acidosis metabólica que aumenta la fracción de ácidos excretados por el riñón en detrimento de la excreción de potasio, además el estado hipercatabólico sobrepuesto más la posibilidad de otros factores asociados como hemólisis, transfusiones, uso de medicamentos con aporte de potasio se asocian con la presencia de hipercalemia, en el contexto de la IRA es emergencia médica ya que altera el potencial de membrana del miocito cardíaco haciéndolo más excitable, lo cual puede llevar a cambios progresivos en el EKG hasta fibrilación ventricular, asistolia y muerte Ver figura No. 110.

Las manifestaciones de cardiotoxicidad no tienen como condición sine qua non el nivel de potasio, siendo factores importantes la velocidad de cambios séricos y la asociación a hipocalcemia, acidosis e hiponatremia, no olvidar que la clásica T en tienda de campaña no se observa en todos los pacientes con hipercalemia severa por alteraciones electrolíticas asociadas, entre ellas la hipocalcemia y frecuentemente hipomagnesemia9-10.

Figura No. 1 Variaciones en el EKG de acuerdo a los niveles en el potasio sérico en pacientes con IRA

Calcio:

Hipocalcemia secundaria a menor conversión de vitamina D por el riñón, resistencia esquelética a la PTH, y alteración de la excreción renal de fosfatos.

Se manifiesta por temblor fino, signos de hiperexitabilidad neuromuscular (Trousseau, en el neonato tremores, adinamia, y si es severa crisis convulsivas).

Una hipocalcemia intratable en el contexto de una IRA debe hacer sospechar la asociación de hipomagnesemia9 asociada, en todos estos pacientes debe ser valorado el fósforo sérico ya que su producto por el calcio sérico total, si es mayor de 65 predispone a calcificaciones metastásicas en músculos, corazón y cerebro y eventualmente contraindica el uso de calcio en estos pacientes, también es importante destacar los episodios de hipocalcemia secundarios a correción de acidosis o en pacientes con goteos de bicarbonato los cuales pueden desencadenar convulsiones en estos pacientes.

Se debe valorar junto con el calcio sérico total el calcio ionizado dado que estos pacientes presentan frecuentemente hipoalbuminemia que disminuye la concentración sérica total sin cambios en el calcio ionizado o efectivo1,3.

Por último en los pacientes con rabdomiolisis es frecuente el deposito de calcio intramitocondrial con respuestas devastadoras a las infusiones de calcio durante los episodios documentados de hipocalcemia, estos pacientes por el contrario durante la fase de recuperación hacen hipercalcemia que incluso pueden ser severas9,10.

Equilibrio ácido base: Acidosis metabólica es un hallazgo frecuente, y cursa con un hiato aniónico alto en general con un pH cercano a 7,2 (no olvidar que el potasio se eleva 0,3 meq/L por cada 0,1 descenso en el pH) y bicarbonato sérico menor o igual a 15.

La acidosis de la IRA

Es secundaria a una inadecuada excreción de ácidos no volátiles por el túbulo distal, así cómo a una inadecuada recaptación y síntesis de bicarconato, generalmente la síntesis de bicarbonato cuya producción diaria normal es de aproximadamente 3 meq/Kg. día, es insuficiente en estos pacientes para contrarrestar la producción diaria de ácidos orgánicos y en el caso de depleción de volumen o estados de insuficiencia circulatoria frecuentes en el paciente en estado crítico que eleva las concentraciones de lactato permite una brecha aniónica alta.

La compensación inicial es respiratoria la cual se evidencia clínicamente por polipnea cuyo objetivo es producir una alkalosis respiratoria compensatoria.

El pCO2 esperado es en estos casos los últimos dos dígitos del pH, es decir en un paciente con pH de 7,27 la pCO2 esperada es de 27, valores superiores indican una compensación respiratoria inadecuada, la ácidosis en estos pacientes tiene varios efectos deletéreos 1.

Disminuye la capacidad de excreción de bicarbonato por el túbulo distal, 2.Aumenta la excitabilidad del miocardio, 3. Aumenta los efectos cardiotóxicos de la hipercalemia y 4.

Disminuye la respuesta a inotrópicos eventualmente requeridos en estos pacientes, la acidemia persistente o cifras de bicarbonato sérico menores o iguales a 10 son indicación de diálisis11.

El control gasimétrico de estos pacientes puede ser realizado con gases venosos a menos que se desee valorar la función respiratoria cómo puede ser el caso de una IRA en un paciente con neumonía severa.

Azohados:Los azohados comienzan a elevarse cuando hay disminución del 50% de la función renal.

En general se considera como creatinina en rango de IRA el doble del valor esperado para la talla y edad de acuedo a la fórmula derivada de Swartz:

TALLA en cm x K VFG

Donde K es una constante para la edad del paciente siendo 0,33 en el recién nacido, 0,45 en el menor de 1 año, 0,55 en el preescolar y escolar y 0,7 en el adolescente. La VFG(Velocidad de filtración glomerular) esperada es de 64 durante los dos primeros meses de vida, 85 entre el tercero y cuarto mes de vida y de 87 a partir del sexto mes de vida hasta la edad adulta.

El neonato tiene valores reflejo de los valores maternos, disminuyendo hacia el cuarto a quinto día de vida a 0,4 mg/dl, valores mayores de 1,5 mg/dl en el neonato son rango de IRA13.

Durante la lesión prerenal los mecanismos hemodinámicos renales producen retención de agua con aumento de la reabsorción de solutos lo cual hace que presenten un aumento notable del nitrógeno uréico respecto de la excreción de creatinina debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular por lo que la relación BUN/creatinina es mayor de 20, lo cual también se observa en los cuadros sépticos por hipercatabolismo y en el sangrado del tracto gastrointestinal.

Cuando se instaura la necrosis tubular aguda, con obstrucción tubular por cilindros de células epiteliales y detritus necróticos, hay alteración de la excreción de ambos y el escape tubular hacia la sangre permite la elevación progresiva y lineal haciendo que la relación permanezcamenor a 20.

Cuando el valor del BUN es mayor de 100 mg/dl (es parámetro de diálisis) estos pacientes presentan la sintomatología asociada a la uremia la cual es más por los factores que acompañan a un índice bajo de filtración glomerular que por la elevación del nitrógeno uréico.

Debe anotarse que en pacientes desnutridos los valores de BUN y creatinina pueden encontrarse levemente disminuidos por falta de síntesis por déficit de precursores.

La relación creatinina urinaria sobre creatinina sérica menor de 20 indica IRA, siendo su valor normal mayor de 40 con un rango indeterminado entre 20 y 40 para la relación8.

No se debe olvidar que en la IRA la creatinina sérica sobrestima la filtración glomerular, y el paciente puede tener una depuración real menor a la esperada para los valores séricos9.

Indices urinarios

A todo paciente con sospecha de IRA se le deben realizar los índices urinarios, los cuales ayudarán a determinar si la lesión es prerenal o intrínseca, lo cual tiene importancia para el manejo y pronóstico.

FENa (fracción excretada de sodio): Refleja la capacidad de reabsorber sodio por el riñón. Un FENa alto refleja la incapacidad de reabsorber el sodio filtrado por el riñón, de aquí que debe der normal en la IRA prerenal.

Tiene una sensibilidad y especificidad de 90% para el diagnóstico y diferenciación de la IRA8.

Sodio urinario/Sodio sérico .X 100

Creatinina urinaria/Creatinina plasmática

Indice de insuficiencia renal confiable y seguro en niños mayores de dos años (edad a la cual 1 depuración renal de solutos es igual a la del adulto), muy difícil de utilizar en neonatos y más aún en prematuros en quienes las pérdidas renales de sodio son altas por la inmadurez glomerular.

Sodio urinario

Creatinina urinaria/Creatinina sérica

La predicción de estos dos índices es similar con la limitante que se alteran en pacientes que reciben diuréticos para el manejo de la IRA, dado que comparan la relación de creatinina frente a la cantidad de sodio filtrado en orina, además en neonatos y especialmente en prematuros en quienes la capacidad de concentrar la orina y reabsorber sodio esta disminuida los índices son mayores.

Existe una ventana entre los valores para determinar una lesión como prerenal de una lesión renal o necrosis tubular aguda establecida8.

Índices Urinarios Sugestivos de Insuficiencia Renal (Intrínseca) en Niños

Luna, Gastelbondo, Insuficiencia Renal Aguda en niños. (Pediatría. Vol 31 No 3. 1996)

También es importante utilizar estos parámetros para diferenciar una lesión renal instaurada o intrínseca de la azohemia.

Índices de Falla Renal Aguda

• Incremento progresivo de los dos
• 1 Aumento del gasto urinario
• 2 Sin efecto

Hurley Renal Failure En Sigh, Pediatric critical care. 1997 WB Saunders. Pág 250

Ecografía: La cual ayudara a evaluar la relación cortico medular al igual que el tamaño renal, la ecogenicidad y presencia de dilataciones pielo-caliciales.

En pacientes con síndrome hemolítico urémico se puede realizar Doopler de la arteria renal, un índice de resistencia mayor de 0,7 indica el inicio de diálisis peritoneal al igual que la normalización de estos índices se correlaciona con la mejoría clínica pudiéndose suspender la diálisis verificando que las causas por las cuales se inicio están controladas dos días después1.