Insuficiencia Renal Aguda, Vasculares renales

• Trombosis de la arteria/vena renal
•  Coagulación intravascular diseminada

Nefrotoxinas

•  Indometacina, aminoglucósidos, anfotericina, anestésicos, solventes orgánicos, medios de contraste, hemoglobinuria, rabdomiolisis

Obstrucción intrarenal

• Nefropatía por ácido úrico
•  Mioglobinuria
•  Hemoglobinuria

Post Renal

Obstrucción uretral

•  Cuerpos extraños
•  Obstrucción de sonda vesical
•  Valva uretral congénita posterior
•  Cicatrices posteriores a instrumentación uretral
•  Trauma perineal con lesión uretral
•  Cálculos
•  Ureterocele ectópico
•  Coágulos
•  Tumores de localización cercana a la vejiga (sarcom botryoides)

Obstrucción del flujo urinario vesical

•  Neoplasias
•  Cálculos
•  Funcional: vejiga neurogénica, efecto de narcóticos o anticolinérgicos (atropínicos y anticolinérgicos)

Obstrucción uretral (Es una rara causa de IRA excepto en los casos de que la obstrucción sea bilateral o el paciente tenga riñón único)

• Coágulos
•  Ureterolitiasis
•  Papilitis necrotisante (enfermedad de células falciformes, diabetes mellitus)
•  Masas extraureterales (grandes tumores intraabdominales o pélvicos, enfermedad granulomatosa crónica)
• Estenosis posterior a cirugía uretral o instrumentación
•  Obstrucción congénita de la unión ureteropélvica o ureterovesical.
•  Iatrogenia: ligadura o compresión traumática de lo uréteres
•  Ureterocele

Neonatos

Malformaciones congénitas

• repucio imperforado
•  Estrechez uretral
•  Valvas uretrales posteriores
•  Divertículo uretral
•  Ureterocele
•  Megaureter y megavejiga
•  Obstrucción de la unión ureteropélvica

Compresión extrínseca

• Tumor retroperitoneal o intraabdominal
• Hematocolpos

Obstrucción intrínseca

• Cálculos renales
• “Bolas de hongos”

Al examen físico se deben vigilar los signos vitales, la hipertensión arterial puede alertar sobre la instauración de hipovolemia o de enfermedad renal intrínseca, taquicardia puede ser asociada a estados de depleción de volumen en un paciente con IRA prerenal, fiebre sobre todo si es prolongada puede alertar sobre la posibilidad de una colagenosis y taquipnea puede ser secundaria a una respiración acidótica en un paciente cuyo riñón no es capaz de excretar la producción diaria de ácidos y/o de realizar una síntesis adecuada de bicarbonato10-11.

Una vez valorados los signos vitales, se debe valorar muy bien los signos de deshidratación e incluso signos sutiles de sepsis, vigilando la perfusión y el llenado capilar distal, petequias o palidez que puedan alertar sobre la posibilidad de un síndrome hemolítico urémico, áreas de alopecia y/o de fotosensibilidad que orienten hacia una colagenosis, anormalidades preauriculares, signos de cardiopatía congénita o soplos cambiantes que hagan suponer la probabilidad de una endocarditis bacteriana, o el frote pericárdico y el derrame pleural de la uremia o los crepitantes del edema pulmonar de la hipervolemia; en el recién nacido el aspecto pletórico de la policitemia.

A nivel abdominal es muy importante descartar la presencia de masas, una masa en el flanco en un paciente con hematuria puede hacer despertar la sospecha de trombosis de la vena renal, sabiendo que están en riesgo el neonato policitémico y el paciente con síndrome nefrótico; se deben inspeccionar los genitales para descartar un himen imperforado (Hematocolpos) e hipospadias, así como la conformación de la pared abdominal. En las uñas valorar signos de intoxicación plúmbica y acropaquias lo mismo que hemorragias en astilla e inflamación que sugieran vasculitis1.

Encefalopatía Hipertensiva

La valoración neurológica es muy importante con énfasis en alteraciones en el nivel de conciencia, vómito, cefalea que puedan sugerir encefalopatía hipertensiva, alteraciones de reflejos o del tono muscular, signos de Trousseau y Chvostek o convulsiones que sugieran hipocalcemia10.

Se deben buscar signos de sangrado ya que la tromboastenia es frecuente complicación de los pacientes con uremia, y cualquier signo de infección ya que estos pacientes tienen disminuida la migración de neutrófilos. No se debe olvidar que estos pacientes pueden consultar por palidez de comienzo súbito y petequias sin haber notado cambios en el volumen urinario que sugieren un síndrome hemolítico urémico asociado11.

Tabla No. 2 Evaluación de las causas de insuficiencia renal aguda en pediatría (Siegel, acute renal failure, en holiday malcom. Pediatric nefrology. Tercera edición. Williams y Wilkins. 1997. Pag. 1187)

El paciente urémico es un paciente adinámico, hiporéxico, pálido, que puede referir prurito, epigastralgia y dificultad respiratoria (derrame pleural) o precordialgia (pericarditis)7.

Por último no dejar de valorar datos de hipervolemia en todos los pacientes aumento progresivo de peso, edema inicialmente palpebral y matutino y luego horizontalización del ombligo y disminución de la inconsistencia a la palpación de la punta de la nariz y de los lóbulos auriculares, ingurgitación yugular asociada o no a reflejo hepatoyugular, ritmo de galope con aumento de la dinámica precordial y hepatomegalia6,7.

En el contexto de la IRA los niveles sanguíneos de muchas drogas con excreción renal pueden llegar a niveles tóxicos y el paciente consultar por síntomas de intoxicación.