Principios de prescripción en niños, efectos secundarios

Elementos de la prescripción en niños

1. Nombre del medicamento

En toda fórmula médica y de prescripción en niños se debe especificar el nombre del medicamento. Se denomina MEDICAMENTO a toda sustancia o agente, simple o compuesto, que se administra con fines terapéuticos. Reservamos el término de DROGA a los medicamentos depresores o estimulantes que pueden crear adicción1.

Existen diversos nombres por los cuales se puede denominar un medicamento:

a. Nombre químico: es el nombre que describe la fórmula estructural o molécular del medicamento.
b. Nombre oficial: es el nombre dado por la United States Pharmacopeia (USP) cuando es aceptado para su uso en el ser humano, a menudo es idéntico al nombre genérico.
c. Nombre genérico: es una abreviatura del nombre químico, asignado por el laboratorio que desarrolla la molécula, es la denominación común internacional.
d. Nombre comercial: es el nombre de marca o nombre registrado por la compañía farmacéutica para ser comercializado. Con el propósito de unificar éstos nombres, la OMS estableció el programa de “Denominaciones Comunes Internacionales” de los medicamentos (DCI).

Un medicamento esencial es aquel fármaco que posee la mejor relación costo-beneficio en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de morbilidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones económicas del medio.

2. Indicaciones

Es la guía para la aplicación de un medicamento. Generalmente la primera palabra indica la acción a seguir por el paciente:

Tómese: indica ingerir
Aplíquese: colocar un remedio tópicamente
Insértese: introducir un medicamento por un orificio del cuerpo.
Póngase: colocar un medicamento en un sitio específico.

3. Dosis

Las dosis pediátricas generalmente se calculan con unos márgenes terapéuticos, con dosis máximas y mínimas que pueden utilizarse. Se debe iniciar siempre con dosis mínimas o medias y ajustar su cantidad de acuerdo con la respuesta clínica de cada paciente, ya que dos pacientes con la misma enfermedad pueden responder en forma diferente a una dosis igual de un medicamento. Para evitar consecuencias funestas para los niños y los médicos, es imprescindible conocer las dosis de los medicamentos recomendadas para el grupo pediátrico.

La edad del paciente y la gravedad de la enfermedad pueden influír en la concentración, eficacia y toxicidad de un fármaco. Por ejemplo en los neonatos menores de siete días o en los prematuros las dosis de los medicamentos son muy diferentes, dado que la inmadurez de los sistemas enzimáticos hace que no se metabolice el medicamento como en el resto de neonatos.

En el caso de que no se recuerde la dosis de un medicamento en niños, pero se conozca la dosis del adulto, podrían emplearse alguna de éstas fórmulas para graduar la dosis de acuerdo a la edad o el peso del niño:

4. La medición de las dosis

Debido a las dificultades implicadas en medir los líquidos, debe advertirse al paciente que las cucharas domésticas no son adecuadas para medir medicamentos. Se le debe indicar que use las medidas estándar o dispositivos incluidos en los envases.

Debe tenerse en cuenta que el volumen real de una cucharada de cualquier líquido está relacionado con la viscosidad y con la tensión superficial del líquido. Cuando se requiera una dosificación exacta, debe emplearse una jeringa o cuentagotas calibrados.

En vista de que es práctica casi universal emplear cucharas de uso doméstico en la administración de medicamentos, la American National Standards Institute ha establecido que una cuchara de té de uso doméstico (American Standard Teaspoon) debe contener 4,93 ml (más o menos 0,24 ml), puede considerarse que la cuchara de té tiene una capacidad de 5 ml. (USP)

Para efectos prácticos se debe recomendar que la dosificación de medicamentos en niños sea medida con una jeringa desechable o con cilindros plásticos moldeados y tapas de medición de medicaciones líquidas y no “por cucharaditas, cucharas o cucharadas”.

A pesar de que una cuchara pequeña o cafetera contiene aproximadamente 2,5 ml, la cuchara mediana o dulcera 5 ml y la cuchara sopera o grande 10 a 15 ml, éstas medidas no son precisas debido a la diversidad de modelos que existen en los hogares.

Las gotas presentan un problema especial, ya que varían de tamaño debido a la consistencia del líquido administrado, al orificio del gotero y al ángulo en que se sostiene el frasco.

Cuando la precisión de la dosis es importante, debe utilizarse un gotero calibrado especialmente para esa medicación, que a menudo viene incluido con el envase8.

Un cuentagotas para medicamentos de la farmacopea debe tener una apertura redonda con un diámetro externo de 3 mm aproximadamente, lo que equivale al suministro de gotas de agua, cuando se mantiene el gotero en forma vertical, que pesan cada una entre 45 mg y 55 mg. (USP)

5. Frecuencia

Indica el intervalo de tiempo que debe mantener la administración de un medicamento. Se debe hacer claridad sobre la hora del día o las veces necesarias que debe tomar la medicación. Debe evitarse expresiones como “tómese a necesidad”, o “según dolor”.

A menudo los pacientes se confunden con indicaciones como “cada 8 horas”, por lo cual debe insistirse en la importancia de administrar el medicamento cada cierto tiempo y con un intervalo regular especificado claramente en la fórmula, incluyendo horas exactas que en lo posible no deben interferir con las horas del sueño nocturno.

6. Vías de administración

La vía de administración generalmente se especifica con la primera palabra de las indicaciones en la fórmula. Existen muchas vías de administración, por lo tanto se debe hacer claridad sobre el sitio en donde debe aplicarse el remedio. Es un determinante importante en el porcentaje y eficacia de la absorción del medicamento.

Las vías de administración son:

Ruta alimentaria o entérica (Oral, rectal, sublingual)

Es generalmente segura, la entrega de la droga a la circulación es lenta y se evitan niveles tóxicos. No requiere condiciones de esterilización. La desventaja es que la absorción es variable, puede producir irritación de las mucosas, el cumplimiento del paciente no es seguro, el paso por el hígado la somete a metabolismo antes de que alcance el sitio de acción. Se debe conocer y evaluar el sabor y gusto del medicamento para evitar que sea vomitado por el paciente, o que sea imposible su administración. En un estudio en este respecto evaluando diferentes antibióticos, se encontró que la penicilina y la eritromicina eran pobremente aceptadas por los pacientes 9.

Ruta parenteral (intravenosa, intramuscular, subcutánea, intraperitoneal, intraarterial, intratecal, transdérmica)

Hay una rápida respuesta, lo cual puede ser requerido en una emergencia, el cumplimiento de la dosis es más seguro, se utilizan cuando la vía oral no es posible. Entre sus desventajas está la rápida absorción que puede ocasionar mayores efectos secundarios. Requiere una sustancia estéril y una técnica de aplicación aséptica. Se produce irritación local en el sitio de aplicación.

Otras rutas (tópica, oftálmica, nasal, vaginal, ótica)

Es de ayuda en el caso de condiciones locales, usualmente la absorción sistémica es poca.

Inhalatoria

Es una vía rápida de administración, usada para anestésicos volátiles y algunos broncodilatadores4.

La administración de drogas por vía transdérmica o transmucosa ofrece ventajas que comienzan a verse en el campo pediátrico. Cuando nuevos métodos o rutas de administración de medicamentos son introducidas, es vital que el médico entienda las acciones farmacológicas y las implicaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas10,15.

7. Presentación comercial

Son las formas farmacéuticas de los medicamentos. Se da el nombre de forma farmacéutica al estado físico final en el cual un medicamento se presenta para ser usado. El diseño de la forma farmacéutica lleva implícito la solución de los siguientes problemas: la dosificación exacta y fácil de la droga; la protección de la misma de los elementos en el ambiente que puede dañarla; la limpieza y, en ocasiones, esterilidad del producto a administrarse; la necesidad de que ésta administración sea lo menos desagradable posible; la atención a factores que pueden determinar la rapidez de la absorción de la sustancia activa; la conveniencia comercial de dar elegancia a la presentación final.

No se debe permitir que las formas farmacéuticas originales se destruyan para facilitar su administración al niño, ya sea pulverizándola, diluyéndola con bebidas, dulces, jugos, leche, etc., deteriorando así el diseño biofarmacéutico original 5.

Descripción de las principales presentaciones comerciales en nuestro medio:

Sólidas

1. Tabletas o comprimidos: disco pequeño preparado por la compresión de polvos o granulados en un molde, incluye almidón para asegurar la disgregación de la sustancia al ingerirse.

2. Cápsulas: sustancia activa que se incluye dentro de una cápsula doble de gelatina, para protegerla de la humedad o del oxígeno. Protege la sustancia de la humedad y del oxígeno del aire.

3. Grageas: tableta con cubierta especial para hacer más agradable la ingestión o para evitar la disgregación en el estómago. Posee una capa externa de laca que le da un aspecto brillante.

4. Perlas: cápsulas selladas de gelatina que contienen un líquido o una suspensión.

5. Pastillas: pasta aplanada de consistencia firme y de formas variadas.

6. Píldoras: pasta a la que se le da forma de esferas delgadas cubiertas con capas de dulce.

7. Polvos: mezcla de las sustancias con azúcar u otro diluyente seco para que sea dosificado con medidas caseras.

8. Granulados: preparados secos en forma de gránulados para ser mezclados con un líquido posteriormente.

9. Trociscos: tableta diseñada para disolución lenta de sustancias activas localmente

Líquidas

1. Jarabe: sustancia activa en una solución acuosa de azúcar.
2. Suspensión: sustancias poco solubles mantenidas en una preparación líquida.
3. Gotas: preparaciones líquidas concentradas diseñadas para ser dosificadas con goteros calibrados.
4. Elíxir: solución que contiene alcohol, azúcar y agua.
5. Emulsión: líquido de aspecto lechoso que mantiene en suspensión una sustancia insoluble (aceite, grasa).

Formas para administración parenteral

1. Solución estéril: forma líquida para la administración parenteral de sustancias solubles. Requieren esterilidad e isotonicidad.

2. Suspensión estéril: forma líquida para la administración parenteral de sustancias insolubles.

3. Polvos estériles: preparación en polvo que son más estables en seco que se mezcla con un líquido al momento de administrarse.

Formas para administración por otras vías

Piel

1. Linimentos: mezclas de drogas contrairritantes o sustancias aromáticas como aceite, jabón, agua o alcohol que actúan como analgésicos.

2. Tinturas: solución alcohólica o hidroalcohólica preparada de productos naturales.

3. Loción: preparación acuosa que contiene sustancias insolubles suspendidas para ser aplicadas sin ser friccionadas.

4. Unguento: preparación a base de ceras y resinas.

5. Pomada: preparación compuesta de grasa animal o vaselina en donde se incorporan una o varias drogas activas.

6. Geles: son sistemas semisólidos de suspensiones formadas por pequeñas partículas inorgánicas o por grandes moléculas orgánicas impenetradas por un líquido.

7. Pastas: son preparados hechos a partir de un gel o en pomada espesa y dura que no fluye fácilmente.

Otras formas farmacéuticas

• Enemas: forma líquida para ser administrada por vía rectal.
• Supositorio: preparación grasosa sólida que incorpora medicamentos activos que se liberan al derretirse al ser introducido a través del ano.
• Ovulos: forma sólida que incorpora sustancias para aplicación en la mucosa vaginal en una base de gelatina solidificada que se derrite al ser introducida al organismo.
• Aerosol: forma líquida con medicamentos activos en una solución para ser convertida en micropartículas al ser dispersadas por aire a presión.
• Colirios: soluciones estériles, isotónicas y amortiguadas, para aplicar en los ojos.
• Gargarismos: solución de astringentes y desinfectantes locales para el lavado de la boca11.

La receta (del latín recipe, que significa recíbase o tómese), prescripción o fórmula, es la nota que escribe el médico, en la que indica los remedios, el modo de preparación, la presentación y la administración para ser cumplida por el paciente. Sirve además para anotar las recomendaciones generales. Es un documento médico-legal, por lo que debe escribirse con tinta y en forma legible.

Es, en último término, lo único tangible que el médico entrega al paciente como resultado de la interacción médico-paciente. De su claridad, entendimiento y aceptación depende en gran medida el restablecimiento de la salud. De nada vale un diagnóstico certero si la prescripción de los medicamentos y las recomendaciones no se hacen en forma clara, precisa, adecuada y comprensible para el paciente.

8. Título

Es el encabezamiento de la fórmula en la que se escribe el nombre y apellidos del facultativo o de la institución para la cual labora, el título obtenido y la universidad, la dirección y el teléfono del consultorio y la residencia y el número del registro médico o tarjeta profesional.

* Ciudad y fecha de expedición de la receta.
* Nombre completo y edad del paciente. Peso en kilogramos, como base para calcular las dosis de los medicamentos.
*Símbolo Rp/.

Es la abreviatura de “Recipe”, originalmente era el signo de Júpiter de la innovación a la divinidad.

Inscripción (Nombre de la sustancia)

– Nombre genérico o comercial del medicamento.
– Presentación farmacológica.
– Cantidad que se pide despachar. Se sugiere calcular la cantidad exacta que necesita el paciente para el tratamiento.

Suscripción (Modo de preparación)

– Dosis o posología del medicamento
– Unidad de medida. Utilizar abreviaturas claras (ml, cc, mg)
– Frecuencia o intervalo entre las dosis. Colocar el tiempo exacto o los minutos u horas en que debe tomar la medicación. Evitar las expresiones “tómese a necesidad” o “según los síntomas”.
– Vía de administración, de acuerdo al paciente, a la patología y a la presentación del medicamento.
– La duración del tratamiento, de acuerdo a cada enfermedad.

Indicaciones sobre la toma del medicamento y otras recomendaciones generales, tales como :

Agítese el frasco antes de destaparlo, guárdese en lugar protegido de la luz o la humedad, tómese con o sin alimentos, descontinuar y consultar si aparecen ciertos síntomas, no dejar al alcance de los niños, no suspender sin orden médica, desechar el contenido sobrante para evitar intoxicaciones accidentales y automedicaciones posteriores. Indicar si el remedio es potencialmente tóxico, cuánto dura el medicamento una vez reconstituido. Vigilar la fecha de vencimiento de los medicamentos.

Si la administración de la medicación implica la utilización de un dispositivo, el médico debe demostrar la forma de usarlo y repasar las instrucciones con el paciente.

Además, colocar la fecha de la revisión o próxima consulta, para hacer el seguimiento al paciente y el tratamiento prescrito, conocer su efectividad y cumplimiento.

Signatura

Firma y sello del médico.

Otras recomendaciones generales:

Traer la fórmula en la próxima consulta.

No permita que la formulación sea cambiada sin autorización.

Errores en la formulación de medicamentos

a. Sobredosificación: ocurre cuando el fármaco no se necesita o se administra en una dosis mayor o por un tiempo más largo o a intervalos más cortos o cuando no se tienen en cuenta las necesidades actuales del enfermo.

b. Subdosificación: se presenta cuando la dosis administrada es baja con relación a las condiciones del paciente, o cuando los intervalos de administración son muy largos o se prescribe por un tiempo menor del que requiere el paciente.

c. Formulación incorrecta: cuando la indicación para emplear un fármaco es incorrecta por que el diagnóstico también lo es o ante una indicación correcta se elige un medicamento no apropiado o se emplean dosificaciones y vías de administración equivocadas.

d. Formulación múltiple: cuando el médico tratante ignora la administración simultánea de otros medicamentos por el paciente, prescribe paralelamente una lista exagerada de fármacos o no suspende otros medicamentos antes de iniciar uno nuevo.

e. Formulación extravagante: cuando se emplean fármacos de un costo mucho mayor, con iguales relaciones de riesgo-beneficio.

Órdenes médicas del paciente hospitalizado

Las órdenes médicas son una consecuencia de la evolución clínica del paciente, por lo tanto las decisiones terapéuticas deben estar respaldadas por notas aclaratorias de las determinaciones adoptadas. Deben contener:

1. Fecha y hora de la orden.

2. Nombre del medicamento genérico (puede colocarse además el nombre comercial), dosis, frecuencia , vía de administración.

3. La duración del tratamiento se decide por la evolución médica, según la enfermedad y el desarrollo del estado del paciente.

4. Recomendaciones generales, tales como reposo, dietas, posiciones, visitas.

5. Nombre y firma de quien ordena, número de registro. Si se trata de médicos en formación debe respaldarse con la firma del docente.

6. No hacer enmendaduras, ni utilizar correctores.

Cumplimiento de la prescripción

Los factores que contribuyen al cumplimiento de la prescripción ordenada al paciente depende de muchas variables, entre ellas:

• La buena relación médico-paciente
• La motivación con que cuente el paciente.
• Dar las explicaciones de acuerdo a nivel intelectual del paciente.
• Una fórmula clara con indicaciones precisas.
• Aceptación del medicamento por parte del paciente.
• Facilidad de adquirirlo.
• Costo razonable.
• La propensión general de una persona a acatar los consejos médicos y a practicar un estilo de vida saludable influyen también en el pronóstico y la selección de los tratamientos16.

Hábitos de prescripción

Diversos estudios en países desarrollados y en países en desarrollo indican que el uso de medicamentos no responde a criterios académicos, sino a las acciones de mercadeo de la industria farmacéutica. En un estudio realizado en Perú en 1995 se encontró que los conceptos aprendidos en las escuelas de medicina tenían poca influencia en los hábitos de prescripción de los médicos.

Más de dos tercios afirmaron, además, que su principal fuente de información farmacológica era la literatura científica y la propaganda entregada por los laboratorios farmacéuticos que contribuían al uso irracional de los medicamentos17.

Aspectos legales

La formulación de medicamentos está regida en nuestro país por la Ley 100 de 1993, mediante el Decreto Reglamentario número 1938 de 1994, que en su capítulo cuarto establece entre otras las siguientes normas de prescripción:

a. Sólo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado para ello con estricta sujeción al Manual de Medicamentos Esenciales y Terapéutica del Plan Obligatorio de Salud.

b. Toda prescripción deberá hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello el nombre genérico.

c. Es obligación de quien prescribe el medicamento informar al paciente sobre la vía de administración, forma y condiciones de uso, posibles efectos secundarios y riesgos, como también qué hacer cuando éstos se presenten.

d. Es obligación de quien provee el medicamento informar al paciente sobre las condiciones de prescripción, cómo reconstituir los remedios cuando así se requiera, cómo almacenarlos, cómo medir la dosis y cuándo desecharlos o destruirlos. Por ningún motivo podrá cambiar la concentración, la forma farmacéutica ni la cantidad prescrita.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud estableció la formulación y despacho de medicamentos mediante Resolución número 5.261 de 1994. Asimismo, en el Artículo 13 ratifica que la receta debe ceñirse a los medicamentos enlistados en dicho manual. Además, la receta debe incluir el nombre del medicamento en su denominación genérica, la presentación y concentración del principio activo, la vía de administración y la dosis tiempo respuesta máxima permitida.

Conclusiones

No ser el primero en utilizar un medicamento nuevo ni el último en dejar un medicamento descontinuado. El médico debe manejar unos pocos medicamentos con las máximas ventajas de eficacia e inocuidad. La experiencia y la evaluación de los tratamientos le dará la mayor seguridad en emplear los medicamentos.

Es aconsejable revisar al paciente posteriormente para evaluar la terapia, ajustar las dosis, reforzar la educación en salud y autoevaluar nuestras conductas terapéuticas18.

” Primum, non nocere “

Hipócrates

La fatiga, los males, las penas, la cólera
De tus días devorados acortan el curso;
Espíritu agudo, alegre, de flores siembra tus pasos.
Huye de los festines pomposos los pérfidos encantos.
Al padecer un flujo cruel, si no quieres fallecer,
teme al frío, la bebida, la embriaguez del placer.
Comida, trabajo, sueño, tómalo todo con mesura:
El exceso de éstos tres puntos dañaría la naturaleza.
Levántate temprano, y por la noche retírate tarde,
prolongas tu vida, anciano dichoso y alegre.

Charles Meaux Saint-Marc, 1860.

“La naturaleza por sí misma, cuando la dejamos actuar, sale dulcemente del desorden en que ha caído. Es nuestra inquietud, en nuestra impaciencia las que lo estropean todo; y casi todos los hombres mueren por culpa de sus remedios, y no de sus enfermedades”.-

Beraldo, en enfermo imaginario.

Efectos secundarios de algunos fármacos

La siguiente lista recopila los efectos secundarios inducidos por algunos fármacos 7, 14:

1. Discrasias sanguíneas: anticonvulsivos, captopril, aines, cefoperazona, cloranfenicol, enalapril, rifampicina, trimetoprim, primaquina.

2. Depresores de la médula ósea: anfotericina B, antitiroideos, cloranfenicol, interferón, yodo, zidovudina.

3. Depresión del SNC: alcohol, anestésicos, anticonvulsivos, antidepresivos, benzodiacepinas, carbamazepina, hidroxicina, interferón, sulfato de magnesio, oxibutinina.

4. Estimulación del SNC: anfetamina, xantinas, cafeína, cocaína, metilfenidato.

5. Dermatitis: alopurinol, aines, barbitúricos, cefalosporinas, cimetidina, diazepam, doxiciclina, eritromicina, famotidina, furosemida, gentamicina, hidralazina, isoniazida, penicilinas, rifampicina.

6. Reacción extrapiramidal: antidepresivos tricíclicos, metildopa, metoclopramida, fenotiazinas.

7. Antagonistas del folato: anticonvulsivantes, metotrexate, pirimetamina, trimetoprim.

8. Hemólisis: metildopa, nitrofuranos, primaquina, quinina, sulfamidas, vitamina K.

9. Inductores enzimas hepáticas: barbitúricos, carbamazepina, glucocorticoides, griseofulvina, fenitoína, rifampicina.

10. Inhibidores de enzimas hepáticas: cloranfenicol, cimetidina, valproato, eritromicinas, isoniacida, quinina, verapamilo.

11. Hepatotóxicos: acetaminofén, esteroides, andrógenos, antitiroideos, carbamazepina, valproato, eritromicinas, estrógenos, isoniazida, compuestos de oro, ketoconazol, metotrexate, nitrofuranos, fenitoína, rifampicina, sulfamidas, tetraciclinas.

12. Hipotensión: alcohol, alprostadil, anestésicos, antidepresivos, benzodiazepinas, bromocriptina, lidocaína, analgésicos opiáceos.

13. Hipotermia: alcohol, bloqueadores alfa y beta adrenérgicos, anestésicos, barbitúricos, clonidina, insulina, vasodilatadores.

14. Nefrotóxicos: aciclovir, aminoglicósidos, anfotericina B, aines, captopril, ciclosporina, acetaminofén + asa, compuestos de oro, litio, neomicina, yodo, rifampicina, tetraciclinas, vancomicina.

15. Neurotóxicos: aminoglucósidos, anticunvul- sivantes, cloranfenicol, carbamazepina, cisplatino, citarabina, isoniacida, etambutol, etionamida, vacuna DPT, lincomicina, litio, metronidazol, nitrofurantoína, penicilinas.

16. Ototóxicos: aminoglucósidos, aines,cisplatino, deferoxamina, eritromicinas, furosemida, salicilatos, vancomicina.

17. Fotosensibilidad: antihistamínicos, diuréticos, estrógenos, griseofulvina, ketoprofeno, ácido nalidíxico, naproxeno, fenotiazinas, tetraciclinas.

18. Inhibidores de la agregación plaquetaria: aines, asa, carbenicilina, dextrán, dipiridamol, valproato, yodo, ticarcilina.

El impacto en la reducción de iatrogenias sería evidente y el hecho de conocer la posible existencia de un determinado efecto adverso, puede facilitar su reconocimiento y estimular al clínico para que lo reporte, con la idea de que se reduzca así la brecha entre las revisiones farmacológicas y clínica del problema5.

Bibliografía

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10. American Academy of Pediatric. Alternative routes of drug administration – Advantages and disadvantages (Subject revision ) – Pediatrics 1997; 100: 1.
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12. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 8a. Edición. Editorial Medica Panamericana. 1996.
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17. Zárate-Cárdenas, Eduardo; Llosa-Isenrich, Lucía. Hábitos de prescripción de los médicos peruanos y factores que influyen en ellos. Bol Oficina Sanit Panam 1995;118: 479 – 87.
18. Juarez-Olgín, H.; Flórez-Pérez, Janett; Lares-Asseff, Ismael.. Vigilancia terapéutica de fármacos en pediatría : Aplicación clínica. Bol Med Hosp Infant Mex 1996; 53: 1