ORL Pediátrica

* Dr. Gabriel Diaz Granados
* Otorrinolaringólogo IPS Cafam. Bogotá
Hospital Militar Central. Bogotá

Actualmente tanto la sinusitis, como la otitis media, ambas en sus diversas formas, constituyen un alto porcentaje en la consulta médica Pediátrica por lo tanto el conocimiento de estas patologías, sus similitudes, fisiopatología, diagnósticos diferenciales y manejo adecuado redundará en una curación más rápida y bienestar secundario para nuestros pacientes.

Otitis Media y Sinusitis – Enfermedades Similares

Al revisar la anatomía y fisiopatología de la otitis media y de la sinusitis se encuentran algunas similitudes interesantes, aunque el proceso morboso como tal no es idéntico.

Por ejemplo el espacio del oído medio es muy similar a otras cavidades de senos paranasales, excepto por que su pared lateral, la membrana timpánica, se localiza lejos del orificio natural en la trompa de Eustaquio. La vía de drenaje del oído medio fluye hacia la línea media en dirección a la nasofaringe de manera similar a como lo hace el mecanismo mucociliar al llevar las secreciones hacia el ostium en el infundíbulo en los senos paranasales. Desde el punto de vista histológico, las membranas mucosas tanto de la trompa de eustaquio como del oído medio están cubiertas con epitelio sudoestratificado cilíndrico ciliado. Además de esto, cuando la presión negativa excede cierto grado, sobreviene la ruptura de la membrana timpánica (que es la pared mas débil de la caja timpánica), mientras que en los senos paranasales sucede algo similar al abrirse la fontanella, que corresponde a una pequeña porción membranosa de la pared medial de los senos maxilares. Otras similitudes son los gérmenes encontrados, así como los esquemas terapéuticos.

La bacteria más frecuente tanto en sinusitis aguda como sinusitis recurrente es el estreptococo neumoniae,seguida por hemophilus influenzae, moraxella catarralis y streptococos grupo A.

Brook analizó aspirados del seno frontal en 40 pacientes entre los 6 y 16 años con 121 cultivos, siendo positivos 97, con bacterias anaeróbicas (bacteroides-cocos gran positivos-fusobacterias) y 24 bacterias aeróbicas (streptococo viridans, hemophilus influenzae y stafilococo aereus). Todos los anaeróbios fueron suceptibles a la penicilina.

En otro estudio con 40 pacientes entre los 2 y los 12 años se encontró S. neumoniae ,hemohilus influenzae y moraxella sin encontrar un número importante de anaeróbios, pero en resumen se considera que estos últimos son los causantes más frecuentes tanto de la aguda como de la crónica, pero se debe tener en cuenta la presencia de anaeróbios y s aureius en aquellos casos en que no halla mejoría o en que la severidad se aumente.

Estudio Diagnóstico

El examen físico no demuestra alteraciones directamente relacionadas con sinusitis. Se puede observar congestión de la mucosa y descarga mucopurulenta a través del ostium. Se debe hacer vasoconstricción previa, sin embargo, con frecuencia los cornetes hipertróficos no van a permitir una evaluación adecuada.

Parsons y Philips estudiaron los síntomas más comunes de sinusitis crónica en niños encontrando rinorrea purulenta, generalmente la anterior es debida a edema y congestión nasal

Obstrucción nasal
Escurrimiento posterior
Tos
Halitosis
Cefalea
Cambios de conducta (irritabilidad, impaciencia, letargo, somnolencia)

Hay gran similitud en el estudio de niños con patología crónica y recurrente grave de oídos y senos paranasales. El edema de la mucosa es un factor común de estos problemas.

Las dos causas más comunes de tal edema son los transtornos recurrentes de las vías respiratorias altas y las alergias nasales. Mejorar el entorno de las guarderías y alterar los hábitos de consumo de tabaco tuvo un efecto notable sobre muchos pacientes.

En cuanto a la alergia se han encontrado reacciones positivas a alergenos inhalados en 70% a 80%. de niños entre los 2 y 16 años que acudieron para ser valorados por sinusitis crónica, en los mismos enfermos hasta el 97% tuvo respuesta positiva para alergias a alimentos.

El reflujo gastroesofágico es una importante causa de patología de oídos y senos paranasales sin que curse con sintomatología atribuible directamente como pirosis, vómito frecuente o regurgitación, el reflujo silencioso es una entidad bien descrita en niños.

los transtornos crónicos como fibrosis quística y disquinesia ciliar primaria deben ser estudiados. Otra posible causa son las adenoides de gran tamaño, sin sugerir que la sinusitis sea causada por hipertrofia adenoidea. Cuando el tratamiento médico en niños con sinusitis no da resultado, siempre se piensa en adenoidectomía previo a otro procedimiento quirúrgico.

Imágenes Diagnósticas.

En cuanto a la evaluación radiológica, el seno maxilar, etmoidal anterior y el seno frontal drenan en el meato medio. La localización del ostium es alta, lo que exige que haya un mecanismo antigravitacional para la remosión de las secreciones en el seno. Cualquier alteración en el mecanismo mucociliar lleva a la retención de secreciones en los senos paranasales, sobreproducción de moco viscoso y disminución en la actividad de las cilias. Cualquier alteración en la función mucociliar modifica la calidad de las secreciones, llevando a posibles infecciones por entrada de patógenos en las cavidades paranasales. El daño ciliar persiste por diez días posterior a la mejoría del proceso infeccioso. El intercambio gaseoso con el ostium obstruido conlleva a hipoxia e hipercapnia en las cavidades, con la consecuente vasodilatación e incremento de la permeabilidad y edema intersticial e hipertrofia de la mucosa, seguido de transudación. Estas situacines pueden o no tener sobreinfección y son los que se ven en las radiografías simples sin tener sinusitis. De las radiografías simples, la anteroposterior permite evaluar los senos etmoidales, la lateral el seno esfenoidal y el frontal y la occipitomenta, los senos maxilares. Se puede considerar cuadro de sinusitis cuando se aprecia un nivel hidroaéreo en los senos nasales, o cuando el engrosamiento de la mucosa es mayor de 4 mm, la opacicación de los senos generalmente está acompañada de infección bacteriana mientras que el engrosamiento se relaciona más con alteración de origen alérgico o viral.

Las radiografías simples no permiten evaluar características anatómicas precisas, como el complejo osteomeatal, además, se han encontrado grandes inconsistencias que generalmente son desorientadoras.

la escanografía se ha convertido en el estudio imagenológico más adecuado para identificar anomalías en senos paranasales, sin embargo, en sinusitis a pacientes sintomáticos se toman Rx simples, en caso de ser positivos, se lleva el paciente a tratamiento y se toma radiografía de control. En caso de persistir patológicos, o que clínicamente no haya mejoría, se practica escanografía y endoscopia diagnóstica.

La aspiración sinusal no se utiliza mucho, pero se recomienda en pacientes severamente álgidos, también como descompresión inicial de sinusitis acompañada de celulitis periorbitaria, o pacientes inmunocomprometidos.

La endoscopia nasal es un excelente y muy actual método diagnóstico para la evaluación directa de las diferentes estructuras intranasales, así como del infundíbulo y ostium de drenaje sinusal. Se puede llevar a cabo en el consultorio bajo anestesia local, en pacientes desde los siete años de edad, en pacientes menores se requiere de sedación.

Factores Predisponentes

Los factores predisponentes a la obstrucción del ostium se dividen en aquellos de origen mucoso, y aquellos de origen óseo mecánico, siendo las infecciones de vías respiratorias altas, infecciones virales y alteraciones alérgicas las más frecuentes. El rol de las adenoides en la sinusitis no es clara, sin embargo se considera que son reservorios bacterianos por la estasis mucosa, acompanada de la inflamación local continua por este moco.

Alteraciones de Origen Mucoso

Infecciones recurrentes de vías aéreas superiores
Alergias nasales o sistemicas ( inhalantes o alimentos)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Rinitis vasomotora
Fibrosis quística
Irritantes ambientales
Inmunodeficiencia primaria o secundaria
Disquinesia ciliar primaria.

Alteraciones de Origen Óseo

Concha bullosa (cornete medio con celdilla aérea)
Celdilla aérea en la apófisis unciforme
Curvatura paradojica del cornete medio comprimiendo el infundíbulo
Hipoplasia de apófisis unciforme
Hipoplasia del seno maxilar
Celdillas infraorbitarias que obstruyen el drenaje del seno maxilar
Celdilla supraorbitaria que ocluye el drenaje del seno frontal
Celdilla del agger nassi que altera el drenaje del seno frontal
Desviación septal
Anomalías craneofaciales
Atresia coanal
Estas últimas son básicamente de manejo quirúrgico, pero además, es frecuente que coexistan anomalías de la mucosa con alteraciones óseas.

Tratamiento

Tratamiento Médico

La causa de edema sinunasal no siempre es única, puede ser multifactorial. De esta forma el tratamiento de la sinusitis crónica incluye un antibiótico de amplio espectro, acompañado de medidas antiedema nasosinunasal como el riego regular de solución salina hipertónica por lo menos 2 veces al día, buscando extraer líquidos de las mucosas edematizadas, con esto se ha visto que hay una mejor movilidad ciliar con mayor limpieza mucociliar ( hasta 12 veces más) y al parecer la eficacia mejora al aplicar esteroides nasales posterior a la irrigación de solución.
No se debe olvidar que la alergia es la principal causa predisponente a la sinusitis, por lo tanto se deben identificar los alergenos y dar tratamiento adecuado, los antihistamínicos, como terfenadina, astemizole y loratadina, usualmente causan muy poca sedación y buena remisión de la sintomatología. Los antihistamínicos tópicos como azelastina chloride son usados dos veces al día. en casos de rinitis perenne, el quetotifeno puede usarse como preventivo, el cromolín sódico ha ganado mucha aceptación para el tratamiento de la rinitis alérgica. En caso de no remisión con antihistamínicos, se utiliza terapia de beclometasona dipropionato sola o en compañía de antihistamínicos.

Los descongestionantes nasales no se recomiendan ya que su uso prolongado lleva a atrofia ciliar acompanada de rinitis medicamentosa.

Los antibióticos son el tratamiento más frecuente y su prescripción se hace de acuerdo a los gérmenes más frecuentes. De acuerdo a esto la amoxacilina es segura, efectiva en la mayoría de los casos, bien tolerada y con precio razonable. Su única desventaja es frente a la betalactamasa producida por el hemophilus influenzae y la moraxella catarralis.

Otra opción es sulfametoxasole mas trimetoprín, la cual no es costosa y se puede dar en dos dosis diarias, no esta indicada para tratamientto infecciones producidas por Streptococo del grupo A, que ocasionalmente se encuentran asociadas a sinusitis y tonsilitis. Además de esto la hipersensibilidad a la sulfa puede ser un problema potencia. En recientes estudios se ha encontrado algo de resistencia del streptococo neumoniae al SMX+TMP lo que limita su utilización.

La combinación amoxicilina clavulanato extiende su espectro original al H. influenza y moraxella catarralis productores de B. lactamasa, asi como a algunos anaerobios.

La segunda generación de cefalosporinas (ceflaclor, cefuroxime- axetil) son utilizadas con frecuencia cuando la amoxicilina falla, el cefaclor es susceptible a la acción de las betalactamasas, mientras que el cefuroxime axetil es resistente a las betalactamasas convirtiendola en una buena opción.

La tercera generación de cefalosporinas (cefixime, cefetamet-pivoxil) se pueden dar una o dos veces en el día, son altamente activas a la betalactamasa producida por las bacterias excepto por la producida por el stafilococo aureus y tienen solo una actividad marginal sobre el S neumoniae.

Se considera que la duración de la terapia en la sinusitis aguda es de 10 a 14 días.

Los nuevos macrólidos como claritromicina y azytromicina deben reservarse para niños con intolerancia farmacológica a betalactámicos.

La sinusitis crónica se presenta cuando la sintomatología persiste por más de dos a tres meses, es una enfermedad flexible, con fluctuación de la sintomatología, y si el tratamiento anterior no ha sido iniciado, se iniciará como si fuera una sinusitis aguda, sin embargo la clindamicina y el cloranfenicol son drogas que se pueden iniciar en la sinusitis crónica sobretodo cuando se ha encontrado betalactamasa producida por las bacterias halladas en la secreción . Aunque no hay un dato específico se considera que el tratamiento no debe ser menor de tres a cuatro semanas. En estos casos es muy importante la endoscopia diagnóstica y la escanografía para descartar alteraciones estructurales obstructivas como causa de la patología.

Indicaciones para Cirugía

Toda alteración estructural que obstruya o altere el mecanismo de drenaje a nivel del ostium maxilar. En casos de tratamiento adecuado pero ineficaz, estará bien indicada la cirugía. Ya que lo anterior se puede deber a la presencia de microorganismos muy resistentes en las vías sinunasales, requiriendo procedimientos de drenaje, otra indicación es la presencia de sinusitis y asma. La celulitis periorbitaria es un proceso infeccioso agudo que requiere de manejo intrahospitalario con antibioticoterapia y drenaje quirúrgico o permeabilización de los mecanismos de drenaje.

Complicaciones

Derivan de un inadecuado tratamiento o de inmunodeficiencia
Celulitis periorbitaria: Se recomienda tratamento intra hospitalario (ceftriazone- sulbactam), y manejo quirúrgico.
Otras complicaciones son meningitis, abceso cerebral y trombosis del seno cavernoso.