Se revisaron 196 casos de tétanos neonatal manejados en el departamento de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena entre enero de 1961 a noviembre de 1998 (27 años) en los Hospitales Universitario de Santa Clara y Universitario de Cartagena de la ciudad de Cartagena de Indias. Se tomaron como fuente los datos de las historias clínicas de los pacientes clasificados con código 037 (Tétanos) de los archivos y estadísticas de ambos Hospitales. Se escogieron los casos con edades desde el nacimiento hasta las 4 primeras semanas.
Los criterios para el diagnóstico de tétanos fueron puramente clínicos:
1. Rechazo al alimento.
2. Llanto(madre interpreta como cólico).
3. Signo de “la boca de pescado”.
4. Onfalitis.
5. Contracturas y/o convulsiones.
6. Opistótonos.
7. Déficit respiratorio.
8. Antecedentes de lesión (en cirugía “cesárea” u otra).
9. Procedencia y sitio del parto.
10. Fiebre o hipotermia asociado a los anteriores.
*Los exámenes de laboratorio son inespecíficos y solo ayudan a detectar complicaciones.
Se analizó el número de casos por año, la forma específica de tétanos leve(cuando hay trismo y espasmo sin compromiso respiratorio), moderado (cuan- do la hipertonia es tal que requiere colocación de sonda nasogástrica y alimentación parenteral) y severo (si es necesario desde el inicio la intubación, relajación y ventilación mecánica); la frecuencia, relación con edad en días, sexo, procedencia, estado de inmunización de las madres, período de coles (lapso de tiempo transcurrido desde la presentación de síntomas iniciales hasta la primera convulsión), período de incubación, manifestaciones clínicas al ingreso, puerta de entrada de la enfermedad infecciosa, motivo de egreso, complicaciones, necesidad de intubación o traqueostomía, estado socioeconómico, tipo de parto y letalidad.
Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico, de corte longitudinal. Los datos obtenidos fueron procesados en el software Epi Info Versión 6.04 en un computador portátil Texas Instruments 610CD. Para la elaboración de los gráficos se utilizó el software Power Point de Office 97.
El objetivo de esta publicación es revisar el tema de tétanos neonatal y presentar nuestra casuística y experiencia de manera nacional con 196 casos manejados en el Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina, en la Universidad de Cartagena, con el fin que se conozca el comportamiento de esta entidad en nuestro medio y colabore con los programas de la OMS y OPS para erradicar el tétanos. En este trabajo hacemos comentarios sobre la epidemiología, clínica, fisiopatología, avances moleculares, terapéuticos, y nuevas estrategias para evitar complicaciones graves de esta enfermedad.
Resultados
El Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena es un ente que rige en la gran mayoría de los hospitales de la ciudad de Cartagena de Indias; es así como ha formado parte de instituciones como: Hospital Universitario Santa Clara (antiguo hospital de la ciudad de Cartagena y ya inexistente), Hospital Universitario de Cartagena (lugar donde se encuentra la jefatura de nuestro departamento), Hospital Infantil Napoleon Franco Pareja (sitio de formación de pregrado y postgrado) y la Clínica Enrique de la Vega (Instituto de los Seguros Sociales), razón por la cual creemos manejar entre el 90 al 100% de los casos pediátricos en nuestra region.
En la revisión de los pacientes con tétanos neonatal atendidos por nuestro departamento desde enero de 1961 hasta diciembre de 1998 se encontraron un total de 196 casos, distribuido a lo largo de 38 años (Ver figura Nº 2), con un promedio de 4,6 pacientes por año, con un máximo de 22 y un mínimo de 0. La procedencia de estos pacientes fué en un 75% del área rural y un 25% del área urbana. De los 196 casos estudiados el 58% pertenecieron al sexo masculino y el 42% restante fue femenino. La edad gestacional fue del 100% en todos los casos.
Figura Nº 2. Esta gráfica representa la distribución por años del número de casos de pacientes con tetanos, neonatal,
notese la ausencia de valores entre 1964 y 1976 explicada en la discusión y en 1995 por no presentarse.
La edad promedio al momento de la consulta fué de 8 días con una desviación estándar de 6 (X=8 ± De=6) , con un mínimo de 2 días y un máximo de 15 días. Sé encontró que el 94% de las madres no había tenido control prenatal, y sólo 2 madres habían recibido una dosis de tratamiento profiláctico con toxoide tetánico.
En el aspecto socioeconómico, se encontró que el 100% de los padres de los neonatos pertenecían al estrato social económico bajo.
Las madres eran en un 85% multiparas y en un 15% primegestantes, el tipo de parto fué en casi su totalidad vaginal, a excepción de 1 caso, que fué por cesárea. El lugar de atención del parto se distribuyó en un 3% institucional y el restante 97% fué no institucional.
La puerta de entrada del tétanos fué en el 100% de los casos a nivel umblical; al preguntarles a las madres: ¿con que instrumento cortaron el cordón? Ellas respondieron en un 60% con tijeras (de dudosa asepsia),los restantes se ilustran en la Figura Nº 3.
Figura Nº 3. Muestra los diferentes instrumentos con que se corto el cordón umbilical y sus respectivos porcentajes,
como fuente de entrada a la infección del Clostridium Tetani.
Los síntomas iniciales más frecuentes referidos por los padres se encuentran en la Tabla Nº 1. Al momento de la consulta se encontró que los signos generales más frecuentemente fueron: en el 100% contracturas, 60% los restantes se muestran en la Tabla Nº 2.
Tabla Nº 1. Muestra los síntomas iniciales referido por los padres, al momento de realizar la anamnesis.
Tabla Nº 2. Es demostrativa de los signos más frecuentes durante la hospitalización de los neonatos con tétanos.
La clasificación por el periodo de coles reveló que en el 55% de los casos se presentó en las primeras 24 horas, el 34% entre las 24 y 48 horas, el 8% de 48 a 72 horas y el 3% mayor de 72 horas. (Tabla Nº 3).
Tabla Nº 3. Muestra la clasificación por el período de coles por días y sus respectivos porcentajes.
Las complicaciones más frecuentes encontradas durante la estancia hospitalaria fueron en el 45% paro cardiorespiratorio, las restantes se ilustran en la Figura Nº 4.
Figura Nº 4. Ilustra las complicaciones más frecuentes durante la estancia hospitalaria, en los pacientes con tetanos neonatal
La distribución de las diferentes formas de tétanos fue: para la forma leve 8%, forma moderada 38% y la severa un 54%.
La estancia hospitalaria promedio fué de 23 días con una desviación estándar de 20 días (X=23 ± De=20) y un coeficiente de variación del 95% con un mínimo de un día y un máximo de 60 días, además se encontró una frecuencia modal de 23 días.
El promedio de tétanos neonatal con respecto al tétano general es del 67,8% en la distribución como un todo a través de estos 38 años.
La letalidad en este estudio fué del 60% con el mayor promedio de fallecidos en el día quinto de hospitalización.